生物膠致支氣管食管瘺1例報道

王躍 鄭敏 周云芝

成人支氣管食管瘺(broncho-esophageal fistulas,BEF)臨床少見,是一種發病率較低的疾病。獲得性非惡性支氣管食管瘺較罕見,通常由創傷、異物、肉芽腫性感染及手術引起,臨床癥狀不典型,包括咳嗽、氣促、肺部感染等[1],往往得不到適當的診斷和治療,加重患者經濟負擔及痛苦,并可能導致嚴重的并發癥和增加死亡率。目前報道的醫源性支氣管食管瘺多為惡性腫瘤放化療或手術治療相關,對于醫用膠引起的BEF國內外報道少見。本文報道1例繼發于醫用膠的支氣管食管瘺病人,分析該病的臨床特點及發病過程,加深臨床對醫用膠應用的認識。

病例資料

患者,男性,64歲,主因“間斷咳嗽、咳痰、發熱6月,加重2月”于2022年11月8日就診于應急總醫院?；颊?月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,多為清痰,每日100mL余,伴有間斷發熱,午后低熱,最高體溫達38.3℃。就診于一家二級醫院,胸部CT考慮肺部感染,給予抗感染治療(具體方案不詳),用藥后癥狀稍有減輕,但易反復,反復抗感染治療效果不佳。2022年10月28日患者就診于一家三甲醫院,査胃鏡:距門齒32 cm小彎側見食管瘺口,局部粘膜發紅,瘺口內見黃色骨性異物,少量白色膿性物。2022年11月3日氣管鏡檢查:右中間支氣管腔重度狹窄,右中間支氣管可見骨性異物,遠端見吻合口瘺,周圍粘膜可見金屬吻合釘;右中間支氣管內側壁可見另一瘺口,其內可見較大異物填塞,周圍粘膜充血、腫脹,吸引可見較多分泌物溢出,結合胃鏡檢査結果考慮右中間支氣管-食管瘺。應用活檢鉗分次取出大部分異物,質硬,大者約6 mm×3 mm。外院診斷支氣管食管瘺,支氣管異物,給予留置空腸營養管。患者遂于2022年11月8日就診于我院。追問患者病史,有進食水或者流食嗆咳史,5年前診斷為右肺下葉腺癌,行右肺下葉切除+淋巴結清掃術。查體:氣促分級1級,右肺可聞及少量濕啰音。完善消化道造影檢查(見圖1),正位及側位均見食管胸中下段造影劑漏入右側支氣管。行支氣管鏡檢查見右中間段支氣管黏膜充血水腫,管腔狹窄,氣管鏡勉強進入后見右中葉支氣管管腔內有較多白色粘液分泌物,粘膜充血水腫,右肺下葉術后殘端處可見膠體樣異物(見圖2),外科縫合釘顯露,活檢鉗鉗取質硬,難以取出。又經支氣管鏡引導下將硬鏡插入食管,于食管下段可見一瘺口,瘺口處見一較大膠體樣異物突入管腔(見圖3),質硬,予以圈套器及硬質鉗夾取異物,僅取出部分異物(見圖4、5),大部分難以取出。經與曾經給予右下肺切除手術的醫生聯系,最后決定外科手術治療。出院診斷:支氣管食管瘺,食管內異物(醫用膠),支氣管內異物(醫用膠),右下肺腺癌切除術后。

圖1 消化道造影

圖2 右下葉殘端醫用膠圖3 食管內醫用膠圖4～5 取出的異物

討 論

氣管(支氣管)食管瘺是指氣管或支氣管與食管之間的病理性交通[2],是一種臨床少見疾病。獲得性良性氣管(支氣管)食管瘺主要由肉芽腫性縱隔感染和創傷引起,氣管插管是最常見的原因,其他罕見的原因包括免疫缺陷綜合征、異物和手術后的并發癥[3]。異物導致的獲得性良性氣管(支氣管)食管瘺在上世紀50年代即有報道[4],氣道異物或食道異物均可引起。由于發病率較低,多為個案報道。總體來說異物以紐扣、電池、義齒等多見[5-8]。本文報道的病例為醫用膠導致,起初的氣管鏡檢查被誤以為是骨組織,其影像學呈高密度表現,且鏡下表現也相符。入我院后行支氣管鏡檢查,見右肺下葉術后殘端處膠體樣物,取出困難,所以我們改由經食管進鏡,見到食管瘺口處有同樣膠體樣物突入管腔,經硬鏡取出部分異物后證實為醫用膠。目前國內外醫用膠導致氣管食管瘺的報道較少,因此人們對醫用膠導致的并發癥認識尚不充分。

醫用膠屬于生物醫學特殊功能性膠粘劑,國際上把用來制造與人體生理環境(人體組織及血液等)相接觸的醫療用品統稱為生物醫學工程材料[9]。根據使用對象和性能要求可分成齒科用膠粘劑和外科用(或體內用)醫用膠[10]?？捎糜诜忾]性止血、皮膚組織再生、傷口閉合和術后修復等[11]。不僅如此,醫用膠本身也可用于氣管食管瘺的治療[2]。本例患者5年前曾行右下肺切除及淋巴結清掃術,術中曾用醫用膠止血,5年后患者才出現氣管食管瘺的癥狀,我們考慮原因可能為醫用膠比較堅硬,作為異物,隨著呼吸運動、周圍大血管搏動和食管蠕動,可能導致醫用膠移位,不斷刺激局部組織,最后導致鋒利的膠體逐漸劃破氣道和食道粘膜形成瘺口。雖然醫用膠導致氣管食管瘺報道少見,但曾有報道[12-13],醫用膠移位導致喉異物,使患者出現呼吸困難;醫用膠導致輸尿管梗阻等。不僅如此,還曾有醫用膠導致十二指腸穿孔的報道[14]。

這些病例及我們報道的病例,使我們對醫用膠的認識更加完善。一方面,自1959年美國 EASTMAN KODAK 公司首次推出醫用膠用于粘合皮膚和止血以來,醫用膠因其應用方便、痛苦小、不用拆線、美觀等特點被臨床廣泛應用,但另一方面,我們應該看到,醫用膠作為異物存在體內,雖然對組織刺激較小,但仍有形成肉芽腫的可能。并且在重要的神經及血管周圍或者是肺、食管等薄壁器官周圍,應用醫用膠固化后可能對局部組織產生壓迫,并且可能形成銳利的切面,隨著組織的輕微移動對周圍組織或器官造成損傷。

總之,醫用膠雖然已經被廣泛應用于臨床,且具有其特有的優勢,但是我們應用時應考慮到其長期對鄰近組織的影響,盡量避開一些薄壁器官如氣管或食管,避開重要組織及血管。如氣管或食管手術時應用醫用膠,患者出現不明原因呼吸困難或者咳嗽等情況,應考慮到醫用膠損傷。