兩肺多發結節伴囊性變的肺良性轉移性平滑肌瘤1例報道

汪陽春 馮小燕 彭雅麗 田覓 肖永龍 蔡后榮 李燕

肺良性轉移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma,PBML)常見于育齡期女性,患者常有子宮平滑肌瘤病史或子宮肌瘤手術史,臨床上罕見,迄今國內外報道的PBML有200多例,臨床研究數據有限,呼吸專業醫生對其影像學認識不充分,容易漏診誤診。本文報道1例我院收治的經外科肺活檢病理明確的PBML患者臨床資料、影像學特點及治療選擇,以提高對PBML的認識及診斷水平。

病例資料

患者,女性,47歲,因“體檢發現肺部結節3年”于2021年4月8日入住我科。患者3年前在外院體檢查胸部CT提示兩肺結節,未重視,未予特殊干預。2019年6月4日、2021年3月27至當地另外一家醫院復查胸部CT提示“兩肺多發結節、囊性變”(圖1)。為明確肺部結節性質,患者至我院門診就診,門診擬“兩肺結節性質待查”收住入院。病程中患者無明顯咳嗽咳痰、呼吸困難、胸痛心悸等不適癥狀,飲食睡眠可,大小便如常,近期體重無明顯增減。既往無高血壓、糖尿病、結核、惡性腫瘤病史,2004年因子宮肌瘤在當地醫院行子宮次全切術,無吸煙飲酒嗜好,否認特殊藥物服用史。

圖1 該患者診療過程中胸部CT演變 A:(2019年6月4日)胸部CT示兩肺多發結節伴囊性變;B:(2021年3月27日)胸部CT示兩肺多發結節伴囊性變較前增大;C:(2022年3月22日)胸部CT示兩肺多發囊腔樣病變及實性結節,結節增大,部分伴腔內結節變

入院時查體:T 36.1℃,P 81次/分,R 18次/分,BP 115/74mmHg(1mmhg=0.133kpa),體重指數25.04kg/m2。神志清,精神可,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結未及腫大,兩肺呼吸音清,兩肺未及明顯干濕啰音,心律齊,各瓣膜聽診區未及病理性雜音,腹平軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫。

入院后完善相關檢查:血常規、尿常規、大便常規、凝血五項、血沉、肝腎功能、電解質、血脂、心肌酶、C-反應蛋白、自身抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、血清G試驗、GM試驗,腫瘤指標(消化道六項、肺癌五項)、血淋巴細胞亞群計數均無明顯異常。胃鏡示淺表性胃炎、腸鏡示未見明顯異常。PET-CT示兩肺多發結節及空洞,結節病灶葡萄糖代謝不高,雙肺門多發稍大淋巴結,葡萄糖代謝增高(SUVmax=6.6),甲狀腺右葉低密度小結節,葡萄糖代謝增高,兩肺下葉輕度滲出性改變,雙側頸部及左側腋窩多發小淋巴結,部分葡萄糖代謝輕度增高,胃竇處葡萄糖代謝增高,左腎囊腫,宮腔少許積液,頸椎反曲,雙側肩關節和雙側髖關節代謝對稱性增高,考慮炎性攝取。2021年4月15日行CT引導下經皮右下肺結節穿刺活檢術,病理示條索樣肺組織,考慮未能穿刺到有效結節。建議行胸腔鏡外科肺活檢,患者及家屬未接受,予出院隨訪。

2022年3月患者至我院門診復查胸部CT(圖1)示兩肺多發囊腔樣病變及實性結節,部分伴腔內結節,結節最大15mm×10mm(對比較前增大),兩肺條索及滲出,左肺門囊性灶。再次收住入院。完善血結核感染T細胞檢測、甲狀腺功能、腫瘤全套指標、傳染病指標均陰性,性激素八項示促卵泡生成激素、促黃體生成素、孕酮、雌二醇、泌乳素、硫酸去氫表雄酮、性激素結合蛋白均在正常范圍,總睪酮略低<0.24nmol/L(0.29～1.21nmol/L)。心電圖示竇性心律、電軸左偏-45度、V1導聯呈rsr’s’型、心室內傳導延緩、PR間期延長。心超示三尖瓣輕-中度、二尖瓣輕度反流。肺功能示小氣道氣流受限、彌散功能基本正常。婦科彩超示次全子宮切除術后宮頸腺體潴留囊腫。

為進一步明確肺部病變性質,2022年3月5日行外科胸腔鏡下肺楔形切除術,術中見左肺表面多個結節伴大皰(圖2A),分別楔形切除左上肺及左下肺各一結節,術后組織學病理(圖2B-F)示肺組織囊性擴張、囊壁附梭形細胞伴輕度不典型性。免疫組化SMA(+)、CD34(-)、STAT6、ER(++)、PR(+++)、HMB45(-),Ki67(<5%+),TTF-1(-),CK(-),Caldesmon(+),Desmin(+)。該患者最終診斷明確為:1.肺良性轉移性平滑肌瘤;2.子宮肌瘤切除術后。

圖2 A:外科胸腔鏡下表現及術后病理表現。胸腔鏡下左肺表面可見多個結節伴大皰;B:染色可見梭形細胞呈編織狀、束狀排列,輕度不典型性(HE×400);C:腫瘤細胞表達α-SMA(SP×400);D:腫瘤細胞表達Desmin(SP×400);E:腫瘤細胞表達ER(SP×400);F:腫瘤細胞表達PR(SP×400)

患者及家屬經充分商議后不接受卵巢切除手術,予他莫昔芬10mg bid口服治療。2022年8月至我院復查胸部CT示肺部病變穩定。

討 論

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的腫瘤,通常為良性,很少發生轉移。Steiner[1]于1939年報道1名36歲女性尸解時發現子宮多發平滑肌瘤及肺內多發分化良好的平滑肌結節,首次提出“良性轉移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma, BML)”。良性轉移性平滑肌瘤是一種發生于子宮以外部位的良性平滑肌瘤,臨床罕見,多見于肺部,稱為肺良性轉移性平滑肌瘤(PBML)。其他部位如淋巴結、心臟、肝臟、食管、腹膜、骨骼肌、皮膚、中樞神經系統等部位受累亦有文獻報道。罹患PBML的患者,常無特殊呼吸系統不適癥狀,少數有胸痛、胸悶、呼吸困難等不適,多數在胸部CT體檢中發現,臨床容易誤診。

影像學方面,PBML胸部CT常表現為單發或多發邊緣光滑的圓形或類圓形結節,部分伴有空洞、囊性變,少數可見滿肺粟粒樣小結節。Horstamann等最早在研究23例PBML患者影像學特點時發現雙肺多發實性結節占16例,單側多發腫塊占4例,單發腫塊3例[2]。本病例CT顯示肺部結節為主、伴囊或薄壁空洞,囊或薄壁空洞的形成機制考慮增生的平滑肌瘤細胞呈結節狀可凸入小氣道,導致終末小氣道和肺泡囊性變和破裂,形成大小不等的囊腔病變。增強CT顯示病灶強化程度不一,大部分個案報道中提出增強后呈輕度強化或無強化,本例患者增強后結節呈輕度強化。左玉強等[3]總結文獻報道10例PBML行增強檢查,其中8例病灶呈中度至明顯強化。PET-CT常缺乏18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取,表現無示蹤劑濃聚或輕度濃聚[4]。本病例PET-CT顯示結節病灶無示蹤劑濃聚。

肺部活檢病理低倍鏡下肺組織內見多發大小不等的界限清楚的結節,腫瘤細胞呈梭形或卵圓形,形態溫和,編織狀排列,異型性不明顯,未見壞死和病理性核分裂。免疫組化基本有雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽性或強陽性表達,Ki-67(<5%+),CD34(-)、S-100(-)[5-6]。有部分報道通過基因測序顯示子宮肌瘤及PBML病灶中均存在BLMH、LRP2、MED12、SMAD2和UGT1A8基因突變,且突變位點相同[7,8],Nguyen等[9]在PBML患者中則發現有ARID2(N1340K)、BCL11B(擴增)、NTRK(R6W)、TCLA(擴增)和XPO1(重排)基因突變,這也為未來疾病診治提供了新的方向。

PBML患者肺部病灶幾乎均表達ER、PR,提示PBML與子宮肌瘤相似,屬于激素依賴型腫瘤。大多數學者支持內分泌干預治療能有效控制疾病進展,如手術干預及藥物干擾,單發腫瘤往往手術效果更好,多發腫瘤常采用藥物保守治療,有報道顯示雌激素受體調節劑、芳香酶抑制劑使用可使病灶緩解[10],Yonezawa 曾提出[11]于下腔靜脈植入濾網能有效預防肺部轉移。本例患者經考慮后未接受卵巢切除手術,選擇他莫昔芬抗雌激素治療,口服半年左右復查胸部CT未見進展。

綜上所述,PBML為一種無明顯臨床癥狀、進展緩慢、病程較長、預后相對較好的良性腫瘤。但因為好發于育齡期女性,對患者的壽命仍有影響。因此,對有子宮肌瘤病史的女性,如果肺內出現多發結節或占位性病變時要考慮到該病的可能性,及時干預以盡可能延長患者生存期。