EGFR突變及靶向治療與ⅠB期肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析

程銘震 胡偉 劉奎元 董良伊 丁若瀛

ⅠB期肺腺癌以根治性手術(shù)切除為最佳治療方式,但據(jù)報道仍有約33%患者五年內(nèi)復(fù)發(fā)[1]。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)突變可參與調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞增殖和遷移[2],然而其對預(yù)后的影響仍存在爭議[3-5]。但以往的研究大多沒有排除腫瘤分期、腫瘤病理亞型、靶向治療對預(yù)后的影響[6, 7]。多項研究報道,組織學(xué)亞型分層對于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測具有重要意義[8, 9]。與此同時由于缺乏高級別證據(jù),對于ⅠB期肺腺癌均不推薦輔助化療;已有研究ADAURA表明,基于第7版分期的ⅠB期EGFR突變的患者可推薦術(shù)后予奧希替尼作為輔助靶向治療[10]。因此,本研究回顧性分析了EGFR突變包含病理亞型分層的預(yù)后價值,以及靶向治療等相關(guān)因素對ⅠB期肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響;以期對高危因素人群進(jìn)行篩選,達(dá)到精準(zhǔn)治療。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析了2016年1月-2021年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療,術(shù)后行EGFR檢測,根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學(xué)會/第8版腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期標(biāo)準(zhǔn)分期為ⅠB期的肺腺癌患者。所有患者術(shù)前均行常規(guī)顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、胸部計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)和骨放射性核素斷層掃描(emission computed tomography,ECT)等檢查,以排除轉(zhuǎn)移。通過排除共入選206例患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行放化療、靶向治療、免疫治療等新輔助治療。②術(shù)后復(fù)發(fā)前行放化療、免疫治療。③手術(shù)未行肺葉切除或未行淋巴結(jié)清掃。④術(shù)后病理為多中心灶。⑤合并EGFR少見突變或EGFR突變類型未知。⑥合并其他惡性腫瘤。⑦資料不完善者。⑧失隨訪者或因其他原因死亡者。所有納入研究的患者的人口學(xué)和臨床病理數(shù)據(jù)均來自電子病歷。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(2023-KY-0466-001)。

二、病理分型

所有術(shù)后病理切片均經(jīng)兩位有經(jīng)驗的病理學(xué)家組織學(xué)證實為浸潤性肺腺癌,并將其分為3個級別,脂質(zhì)型占主導(dǎo)地位的腺癌為低級別,腺泡型占主導(dǎo)地位的腺癌/乳頭型占主導(dǎo)地位的腺癌/浸潤性粘液型腺癌為中級別,微乳頭型占主導(dǎo)地位的腺癌/實性型占主導(dǎo)地位的腺癌為高級別。

三、EGFR基因檢測

納入研究的206例患者基因檢測方法為擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)-鏈?zhǔn)骄酆厦阜磻?yīng)法(amplification refractory mutation system polymerase chain reaction,ARMS-PCR)或二代測序技術(shù)(next-generation sequencing,NGS)基因檢測,將其中EGFR外顯子19缺失(Exon19 deletion mutation,E19 del-mutation)或EGFR外顯子21 L858R突變(Exon21 L858R mutation,E21 L858R-mutation)為EGFR突變型(EGFR Mutation type,EGFR-Mt)組,剔除少見EGFR突變,無相關(guān)突變的為EGFR野生型(EGFR Wild type,EGFR-Wt)組。

四、隨訪

通過電話或電子病歷收集生存狀況和檢查結(jié)果。術(shù)后第一年每3個月隨訪一次,此后每6個月隨訪一次。通過胸部CT、腦MRI、骨顯像、超聲和/或腹部CT診斷腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival ,RFS)定義為從手術(shù)到腫瘤復(fù)發(fā)或最后一次隨訪的時間長度。21例患者復(fù)發(fā)前行EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs)輔助治療(鹽酸埃克替尼,口服,125 mg/次,每天3次,治療周期6—13個月),其中有10例患者為高級別病理亞型。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0和RStudio軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用χ2檢驗。RFS采用Kaplan-Meier方法評估,用Log-rank檢驗確定顯著性;采用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行單因素和多因素生存分析;P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

206例ⅠB期肺腺癌術(shù)后病例中,男性88例(42.8%)女性118例(57.2%);年齡36歲～79歲,中位年齡62歲;腫瘤≤3cm,因胸膜侵犯被診斷為ⅠB期48例(23.3%)。術(shù)后行一代靶向輔助治療21例(10.1%),治療周期均大于6個月,其中有10例(47.6%)患者為高級別亞型。截止至隨訪日期2023年2月1日,隨訪到50例(24.2%)患者復(fù)發(fā)。21例接受術(shù)后靶向治療的患者中有2例(9.5%)復(fù)發(fā),其余患者復(fù)發(fā)前均未接受任何輔助治療。由于接受術(shù)后靶向治療患者大部分為高級別亞型,我們只將其納入了亞組生存分析。

二、EGFR基因突變狀態(tài)與臨床特征之間的關(guān)系

排除EGFR少見突變后,206例中有87例(42.2%)為EGFR-Wt,119例(57.8%)為EGFR-Mt,其中19位突變62例(52.1%),21位突變57例(47.9%)。本研究發(fā)現(xiàn)女性(P<0.001)、不吸煙(P<0.001)、無胸膜侵犯(P=0.043)可能是攜帶EGFR突變的臨床病理特征(見表1)。

表1 包含所有患者的EGFR基因突變狀態(tài)與臨床特征的關(guān)系

三、ⅠB期肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素以及EGFR突變與病理亞型相結(jié)合在其中起到的作用

在排除接受術(shù)后輔助靶向治療的患者后,對185位患者進(jìn)行多因素分析顯示年齡>65歲(P=0.036),胸膜侵犯(P=0.001),淋巴管浸潤(P<0.001),高級別亞型(P=0.004)是ⅠB期肺腺癌患者的復(fù)發(fā)因素(表2),并且EGFR突變沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.093);同時在這個隊列和中低級別亞組中,EGFR突變型和野生型患者的RFS沒有顯著差異(圖1A-C);然而在高級別亞組中EGFR突變的RFS低于EGFR野生型,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043;圖1D)。

圖1 不包含術(shù)后靶向治療的患者中EGFR突變對不同病理亞組無復(fù)發(fā)生存期的影響

表2 185位未接受術(shù)后輔助治療患者無復(fù)發(fā)生存期的單因素和多因素分析

四、對高級別組患者的亞組分析

在對41例包含術(shù)后輔助靶向治療的高級別亞組進(jìn)行多因素分析后我們發(fā)現(xiàn),淋巴管浸潤是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P=0.009);EGFR突變是高級別亞組的復(fù)發(fā)危險因素(P=0.034);同時輔助靶向治療是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(P=0.015)(表3)。高級別亞組中,EGRF突變患者接受術(shù)后EGFR-TKIs治療的RFS優(yōu)于未接受的,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030;圖2)。

表3 41例包含術(shù)后靶向治療的高級別亞組患者無復(fù)發(fā)生存期的單因素和多因素分析

圖2 21例高級別亞組中EGFR突變患者術(shù)后輔助靶向治療對無復(fù)發(fā)生存期的影響

五、對21例術(shù)后靶向治療患者的亞組分析

對所有術(shù)后經(jīng)過靶向治療的患者按照突變類型進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn),EGFR外顯子19缺失與EGFR外顯子21 L858R突變在接受靶向治療后的RFS沒有差異(P=0.81),這個結(jié)果可能是樣本量小導(dǎo)致(見圖3)。

圖3 靶向治療對不同類型突變的無復(fù)發(fā)生存期影響

討 論

目前對于Ⅰ期肺腺癌術(shù)后的輔助治療仍存在爭議,尤其是復(fù)發(fā)率較高的ⅠB期;有研究顯示在存在高級別病理亞型等相關(guān)因素的病例中復(fù)發(fā)率達(dá)到了49%[11];但相關(guān)研究顯示術(shù)后輔助化療無法使該期患者從中獲益[12];近年來術(shù)后靶向治療的地位越來越重要,已有臨床試驗顯示在EGFR突變Ⅱ-ⅢA期NSCLC患者中埃克替尼與化療相比顯著提高了無病生存率[13],EGFR突變作為肺腺癌的主要癌癥驅(qū)動遺傳變異和靶向治療的靶點[14, 15],其突變狀態(tài)對患者預(yù)后和治療均有意義。本研究探討了不同病理分型與EGFR基因突變結(jié)合,以及靶向治療對ⅠB期肺腺癌患者預(yù)后的影響。

多項研究報道EGFR突變狀態(tài)與肺腺癌的多種臨床病理因素密切相關(guān),包括性別、吸煙史、腫瘤大小、腫瘤侵襲狀態(tài)和組織學(xué)亞型。以前的幾項研究表明,EGFR突變的存在在女性、從不吸煙者和淋巴管浸潤者中明顯頻繁,這與我們目前的研究一致[16]。EGFR突變的預(yù)后價值仍存在爭議。然而這些研究大多沒有考慮組織亞型和EGFR-TKIs治療等因素的影響,同時大多將ⅠB期納入Ⅰ期進(jìn)行整體分析,而沒有對ⅠB期進(jìn)行單獨研究。最近一項研究顯示在Ⅱ-ⅢA期病例中EGFR突變是復(fù)發(fā)的危險因素,并且當(dāng)高級別組織學(xué)亞型占主導(dǎo)地位時,EGFR突變同樣是復(fù)發(fā)的危險因素[17]。本研究在ⅠB期高級別組得出了相似的結(jié)果,但在整個隊列中我們發(fā)現(xiàn)EGFR并不是復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

本研究以RFS為主要研究終點,并將靶向治療患者納入高級別亞組分析,以此排除其他因素的影響。已有研究結(jié)果表明,將肺腺癌按照各個組織學(xué)亞型分層后進(jìn)行研究的重要性[7],并且以此來指導(dǎo)ⅠB期肺腺癌患者術(shù)后的輔助治療[11]。在我們的研究中,包含術(shù)后EGFR-TKIs治療的高級別亞組的多因素分析顯示,術(shù)后靶向治療是保護(hù)因素;接受術(shù)后EGFR-TKIs治療的患者RFS優(yōu)于未接受的患者;將來該分組患者可能均適合使用進(jìn)行輔助治療。Batra等的研究顯示EGFR外顯子19缺失與EGFR外顯子21 L858R突變對靶向藥物的反應(yīng)存在差異[18],然而可能由于樣本量少,我們并沒有得到類似的結(jié)論,需要擴(kuò)大樣本量驗證;已有報道稱多項前瞻性研究正在進(jìn)行,將會帶來更充分的證據(jù)支持[19]。

另外本研究還發(fā)現(xiàn)年齡較大,胸膜侵犯,淋巴管浸潤和病理分級與ⅠB期肺腺癌的復(fù)發(fā)相關(guān),這與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)研究一致[11, 20, 21]。將來這些分層因素可能用來指導(dǎo)ⅠB期肺腺癌患者的術(shù)后治療以達(dá)到更多獲益。

同時,本研究還存在很多不足:首先,本研究為單中心的回顧性研究,樣本量小,可能存在選擇性偏差;其次,作為回顧性研究,由于缺乏循證學(xué)證據(jù),術(shù)后行靶向治療的患者主要集中在高級別亞組,樣本量不足,我們沒有將其納入整體分析。未來還需要更多前瞻性隨機(jī)臨床試驗來對結(jié)果進(jìn)行驗證;另外EGFR突變通過不同的方法檢測,這可能導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確性出現(xiàn)偏差。

綜上所述,EGFR突變是高級別亞組ⅠB期肺腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素,并且高級別亞組患者進(jìn)行術(shù)后靶向治療后獲得了更好的RFS。未來需要更多前瞻性研究對患者進(jìn)行分層篩選,使患者得到更好的獲益。