PCT聯合PCSK9對膿毒癥病情及預后的評估價值

翁春發 胡建雄 李冬平 黃肖海 林美娟

膿毒癥作為急診科重癥醫學科較為常見的病癥，因病原體感染引起免疫反應失衡，繼而出現器官功能性障礙所致。由于患者病情進展迅速、病程兇險等特征，極易發展為膿毒癥，存在多器官衰竭引起死亡的風險，且病死率高達20%。近年來，隨著醫學界器官功能支持技術的進步、新型抗菌藥物的研發使用，一定程度上大大降低了膿毒癥發生以及死亡的風險。根據不完全統計發現，2020 年全球范圍膿毒癥病發死亡率與20 世紀90 年代相比，分別為 36.8% 和 48.4%[1]。目前，臨床上，通常使用降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C- 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等結合急性與慢性生理健康評分（acute physiology，age and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）進行前期的膿毒癥診斷，但是發現容易受到藥物治療的影響，因而缺乏對膿毒癥患者嚴重程度和預后的評估。根據相關研究表明，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）是膿毒癥治療診斷的潛在靶點[2-3]。因此，本研究試圖通過將PCT 聯合PCSK9 血清水平進行檢測，進而實現針對膿毒癥患者的不同程度感染以及預后診斷效能進行價值評估，為臨床過程中膿毒癥患者的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇莆田學院附屬醫院重癥醫學科2021 年1 月—2022 年1 月收治的99 例膿毒癥患者，設為膿毒癥組，其中男性55 例，女性44 例，年齡44 ～78 歲，平均（65.5±5.0）歲。納入標準：（1）膿毒癥患者疾病診斷符合中國醫師協會《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》（2018 年）[4]相關標準。（2）隨訪28 d 預后明確、臨床資料齊全。（3）有發熱感染癥狀（標準為：體溫≥38℃）或者血培養呈陽性。（4）患者器官衰竭評分（sequential organ faliure assessment，SOFA）≥2 分。排除標準：（1）患者年齡≥80 歲或者≤18 歲。（2）確診24 h 內死亡的病例。（3）可能引起PCT 等指標異常的其他疾病。另選取莆田學院附屬醫院重癥醫學科同時期收治的40 例全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）患者，設為SIRS 組，其中男性21 例，女性19 例，年齡44 ～80 歲，平均（65.3±5.1）歲。同時選擇莆田學院附屬醫院體檢中心40 例健康者為對照組，男性20 例，女性20 例，年齡44 ～78 歲，平均（61.5±6.0）歲。三組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者以及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑

PCT 電化學發光試劑盒、PCSK9 檢測試劑盒、酶標儀（MNK3）全自動發光分析儀等。

1.2.2 標本采集與處理

采集三組空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，吸取血清3 mL 放置EP 管冷凍保存備用（溫度：-80 ℃）。

1.2.3 指標檢測

選擇羅氏Cobas E601 全自動電化學發光免疫分析儀（瑞士巴塞爾），按照電化學發光法進行PCT 測定，ELISA 方法對PCSK9 進行水平測定。具體如下：PCT 電化學發光法用于分析儀測定分析其結果；分別設定標品孔、樣本孔以及空白孔，加入血清50 μL、酶標記物100 μL，在37 ℃環境下孵育60 min，分別進行5 次洗滌（每次1 min），加入底物13 min 觀察顯色，在450 nm 波長進行吸光度值的測定，進而計算PCSK9 水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 PCT 聯合PCSK9 的陽性率

PCT ＞0.5μg/L 為陽性。PCSK9 ＞15μg/L 為陽性。PCT、PCSK9 檢測結果中，任何1 項為陽性或2 項均為陽性，則視為PCT 聯合PCSK9 為陽性。

1.3.2 病情嚴重程度評估

根據不同病情嚴重程度將膿毒癥組患者分為輕度組、中度組、重度組[5]。參照APACHE Ⅱ評分法，評價內容包括既往健康狀況、手術方式、術后并發癥，總分71 分，＜23 分為輕度，23 ～35 分為中度，≥36 分為重度[6]。

1.3.3 預后評估

根據不同預后將膿毒癥組患者分為預后良好組和預后不良組，其中預后良好組為存活患者，預后不良組為死亡患者。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。符合正態分析的資料以（±s）表示，兩組間采用t檢驗，多組間采用單因素分析；非正態分布的資料以[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗，計數資料以n（%）表示。采用單因素和多因素Logistic 分析相互之間的影響因素，受試者工作特征曲線（area under curve，ROC）針對預測指標分析預后效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組研究對象PCT 水平比較

對照組的PCT 水平為1.83（0.35，13.90）μg/L，SIRS組為15.88（14.65，22.44）μg /L，膿毒癥組為290.35（201.00，385.44）μg/L，與對照組比較，SIRS 組和膿毒癥組PCT 水平明顯高（Z＝11.341、136.623，P＜0.05）；與SIRS 組比較，膿毒癥組PCT 水平明顯高（Z＝126.920，P＜0.05）。

2.2 各組研究對象PCSK9 水平比較

對照組的PCSK9 水平為18.83（17.91，30.00）μg/L，SIRS 組為18.66（16.58，28.71）μg/L，膿毒癥組為19.35（5.68，26.47）μg/L，與對照組比較，SIRS 組和膿毒癥組PCSK9水平明顯高（Z＝8.236、9.833，P＜0.05）；與SIRS 組比較，膿毒癥組PCSK9 水平明顯增高（Z＝3.153，P＜0.05）。

2.3 膿毒癥患者不同嚴重程度患者PCT 聯合PCSK9 的陽性率比較

輕度膿毒癥患者血清中PCT 聯合PCSK9 的陽性率為23.73%（14/59），中度膿毒癥患者血清中PCT 聯合PCSK9的陽性率為46.67%（7/15），重度膿毒癥患者血清中PCT聯合PCSK9 的陽性率為72.00%（18/25），血清中PCT 聯合PCSK9 的陽性率分別在不同程度組中呈現逐步升高的態勢（χ2＝13.622，P＜0.05）。

2.4 膿毒癥患者預后的單因素與多因素分析

2.4.1 單因素分析

預后不良組20 例，預后良好組79 例。與預后良好組對比，預后不良組PCT、PCSK9 水平明顯高（P＜ 0.05），見表1。

表1 膿毒癥患者預后的單因素分析[M（P25，P75）]

2.4.2 多因素分析

多因素分析采用Logistic 回歸分析，結果表明PCT、PCSK9 是膿毒癥患者預后獨立影響的因素（P＜0.05），見表2。

表2 膿毒癥患者預后的多因素Logistic 回歸分析

2.5 PCT 聯合PCSK9 預測膿毒癥患者預后效能

膿毒癥患者預后風險評估與血清PCT 聯合PCSK9水平呈顯著性正相關（r＝17.245，P＜0.05）。使用ROC 曲線評估血清PCT 聯合PCSK9 預測膿毒癥患者不同程度的風險預測具有臨床價值。結果顯示，PCT 聯合PCSK9 預測預后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.905，顯著高于PCT 的0.823 和PCSK9 的0.849（P＜0.05），其中PCT 聯合PCSK9 預測的特異度、敏感度分別為91.23%、87.56%，見表3、圖1。

圖1 PCT 聯合PCSK9 預測膿毒癥患者預后不良結局的ROC 曲線

表3 PCT 聯合PCSK9 預測膿毒癥患者預后效能

3 討論

膿毒癥作為一種感染、休克等臨床常見的并發癥，長期以來一直是臨床患者在ICU 中較為重要的死亡因素之一，也就意味著嚴重膿毒癥和感染性休克也是臨床醫學上研究的主題[7-8]。目前，血培養是膿毒癥診斷的主要標準，根據不完全統計，有超過170 余種生物標志能夠對膿毒癥進行診斷，都普遍存在耗時過長、缺乏特異度和敏感度，血清PCT 作為當前臨床常用的細菌感染標志物，同樣也缺乏特異性，而其中膿毒癥致病因素涉及多器官[9-11]。雖然一定程度上對膿毒癥的診斷臨床研究不斷加強，但病發率與死亡率并未呈現下降的趨勢，醫務工作者對膿毒癥預后的預測重要性理應加深意識[12-13]。動態監測PCT 水平來判斷患者病情變化趨勢，治療后的PCT 水平呈現下降的趨勢，一般表示患者病情及預后良好[14]。

本研究中，與對照組比較，SIRS 組和膿毒癥組PCT水平、PCSK9 水平明顯高（P＜0.05）；與SIRS 組比較，膿毒癥組PCT 水平、PCSK9 水平明顯高（P＜0.05），提示膿毒癥患者的PCT 水平、PCSK9 水平均呈高表達。膿毒癥患者血清中PCT 聯合PCSK9 的陽性率分別在不同程度組中呈現逐步升高的態勢；與預后良好組對比，預后不良組PCT、PCSK9 水平明顯高，因此可以表明膿毒癥患者血清PCT、PCSK9 水平監測對病情嚴重程度與預后的評估有一定的積極意義。通過對單因素及多因素的回歸分析，發現PCT、PCSK9 是膿毒癥預后評估的獨立影響因素；ROC 曲線分析顯示PCT、PCSK9 的聯合使用能夠更好預測膿毒癥患者預后，與柴韓飛等[15]、祝青等[16]的研究報道基本相同。

此文的研究結果為膿毒癥患者病情及預后評估的后期標準制定提供了借鑒內容。由于本文研究的病例數較少，故研究結果存在偏倚，未來實驗過程中仍需要加大樣本以用來指導臨床。

綜上所述，PCT 聯合PCSK9 與膿毒癥風險評估之間具有協同性，二者聯合用于膿毒癥預后的評估具備提高預測的價值。