局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術與傳統去除術的臨床療效比較

陳輝璜 林佳俊 陳敏 何龍鵬 劉文革

鎖骨骨折是臨床中常見的骨折之一，占成人骨折的4%～10%[1]，既往觀點認為可選擇保守治療，如“8 字繃帶”或患肢懸吊等方式，但常存在骨折復位維持困難、移位加重、疼痛、遠期肩關節功能障礙及外觀畸形等問題，現臨床上對于移位明顯或無法耐受保守治療的患者多采取切開復位鋼板螺釘內固定術。因鎖骨鋼板位于皮下，位置淺表，患者常可觸及或存在異物感等不適，故多于骨折愈合后返院去除。如何減少內固定去除的手術創傷及精神影響、縮短康復時間，成為臨床醫生關注的問題。本研究回顧性分析福建醫科大學附屬協和醫院于2018 年9 月—2022 年8 月收治的68 例行鎖骨內固定裝置去除術患者的臨床資料，以比較局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術與傳統鎖骨內固定裝置去除術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫科大學附屬協和醫院2018 年9 月—2022 年8 月收治的68 例行鎖骨內固定裝置去除術患者的臨床資料，其中采用局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術的患者為觀察組（n＝39），采用傳統鎖骨內固定裝置去除術的患者為對照組（n＝29）。兩組的性別、年齡、側別、骨折分型（AO/OTA 15-2A、-2B、-2C）、內固定置入至去除時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2023KY087）。納入標準：（1）鎖骨中段骨折行切開復位鋼板螺釘內固定術。（2）影像學資料提示骨折愈合，無明顯肢體功能障礙及皮膚感覺障礙。（3）知情同意配合隨訪。排除標準：（1）合并多處骨折或其余損傷，影響評價者。（2）開放性骨折或病理性骨折。（3）內固定斷裂或松動。（4）合并精神疾病或認知功能障礙者。

表1 觀察組與對照組的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術

手法觸診確定并標記鋼板輪廓，“C”臂機透視下標記鋼板兩側螺釘分布中心點并設計切口；患者取仰臥位，患側肩部墊高，常規消毒、鋪巾、逐層浸潤局部麻醉。根據術前切口設計區域，視術中需要作2 ～3 個長0.9 ～1.5 cm切口，逐層分離組織至顯露鋼板表面。充分利用皮膚延展性，使用解剖鑷、止血鉗或小拉鉤移動手術窗口，逐個顯露螺釘，徹底清理釘帽內組織后擰出螺釘。取出所有螺釘后從胸骨側或肩峰側切口插入骨膜剝離器，輕柔翹撥鋼板使其松動，必要時則潛行剝離鋼板表面及其與骨面間的瘢痕組織，再將鋼板從一側切口抽出。若操作困難則相應延長切口。清點取出的內固定裝置，沖洗切口，逐層縫合，留置橡皮引流條并于24 ～48 h 內拔除。

1.2.2 傳統鎖骨內固定裝置去除術

全身麻醉后患側肩部墊高，常規消毒、鋪巾。沿原瘢痕作切口，逐層分離組織后顯露鋼板，逐一去除螺釘后用同法松動鋼板并取出，充分止血、沖洗切口、逐層縫合。

1.3 觀察指標

術后隨訪3 個月。比較兩組患者術前談話宣教后的即時漢密爾頓焦慮評分（Hamilton anxiety scale，HAMA 評分）[2]、漢密爾頓抑郁評分（Hamilton depression scale，HAMD評分）[3]、手術時間、切口長度、出血量、術后第1 天疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后第5 天VAS 評分、HAMA 評分、HAMD 評分、術后住院天數及隨訪期內并發癥情況（切口愈合不良、切口血腫、感染、再骨折及鎖骨上神經損傷表現等）[4]。

（1）HAMA 評分：量表主要包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能等14 項評分，每項根據程度不同分為0 ～4 分，總分56 分；得分30 ～56 分，可能為嚴重焦慮；22 ～29 分，肯定有明顯焦慮；15 ～21 分，肯定有焦慮；7 ～14分，可能有焦慮；0 ～6 分，沒有焦慮。

（2）HAMD 評分：量表主要包括抑郁情緒、有罪感、入睡困難、睡眠不深、早醒等24 項評分，每項根據程度不同得分不同，總分76 分；得分超過35 分，為嚴重抑郁癥；20 ～35 分：肯定有抑郁癥；8 ～19 分：可能有抑郁癥；得分＜8 分，為正常狀態。

（3）VAS 評分：臨床常用的疼痛評分量表，總分10 分，分值與疼痛程度呈正比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組的觀察指標比較

觀察組較對照組手術時間少、切口長度短、出血量少，焦慮、抑郁及VAS 評分低、術后住院時間短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 觀察組與對照組手術資料比較（±s）

表2 觀察組與對照組手術資料比較（±s）

組別例數手術時間（min）切口長度（cm）出血量（mL）術后住院天數（d）觀察組3931.38±6.332.64±0.518.79±2.642.10±0.50對照組2953.14±14.619.93±1.4426.03±11.802.69±1.31 t 值-8.32429.2988.8522.288 P 值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05

表3 觀察組與對照組評分資料比較（分，±s）

表3 觀察組與對照組評分資料比較（分，±s）

組別例數術前術后1 d VAS 評分術后5 d HAMA 評分HAMD 評分VAS 評分HAMA 評分HAMD 評分觀察組398.56±2.9311.13±3.653.51±0.821.67±0.703.00±0.804.79±1.19對照組299.86±3.5412.62±3.166.28±0.963.62±1.186.17±2.058.10±2.18 t 值-1.6531.76512.7527.9507.8907.397 P 值-＞0.05＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 觀察組與對照組隨訪期并發癥發生情況比較

隨訪期內觀察組出現并發癥3 例（7.69%），均為切口血腫，經拆線、引流、換藥后愈合；對照組出現并發癥12例（41.38%），其中2 例出現切口愈合不良，經換藥后愈合，10 例出現切口周圍皮膚麻木的神經損傷表現，差異有統計學意義（χ2＝10.99，P＜0.05）。兩組均未出現切口感染、再骨折等嚴重并發癥。

2.3 局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術典型病例

患者41 歲，男性，15 個月余前因外傷致右鎖骨中段骨折（AO/OTA 15-2B），行骨折切開復位鋼板螺釘內固定術，術順，術后按計劃進行康復訓練，功能恢復良好，無皮膚周圍感覺異常；現要求去除內固定裝置入院，排除手術禁忌后行局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術，術順，手術時長25 min，術后1 d 出院，定期隨訪，切口愈合良好，未出現皮膚感覺異常、肩關節功能障礙等情況，手術對患者精神狀態、正常生活影響小，患者滿意度高；術中具體情況見圖1。

圖1 局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術典型圖片

3 討論

鎖骨是位于皮下的S 形長骨，是上肢和軀干唯一的骨連接，分別通過肩鎖關節和胸鎖關節與上肢和胸部相連，保護下方重要的神經、血管和胸膜結構。鎖骨中段位于兩個彎曲的交界處，缺少肌肉保護，較為薄弱，是鎖骨骨折中最為常見的部位[5]。對于非移位的鎖骨中段骨折，多采用患肢懸吊、“8”字繃帶固定等保守方式治療。近來，對于移位明顯的鎖骨骨折，越來越多的骨科醫生選擇采用手術治療[6]。AMER 等[7-8]的研究結果表明，鎖骨中段移位性骨折采用切開復位內固定治療，相比于保守治療，在骨折不愈合、畸形愈合和愈合后外觀方面具有優勢。

鎖骨中段骨折存在許多不同的手術方式，以切開復位鋼板螺釘內固定技術最為常見[9]。骨折愈合后并不常規推薦去除內固定，但因鎖骨鋼板位于皮下，位置淺表，軟組織覆蓋較少，患者多可觸及，存在異物感或軟組織牽拉疼痛感等不適，部分年輕患者因皮膚表面鎖骨鋼板輪廓凸起影響外觀，或因擔心活動導致內固定斷裂等情況，可能在一定程度上影響心理狀態，故多數患者會選擇在骨折愈合后（多為術后1 年及以上）返院去除內固定裝置，這與DAVIS 等[10]的研究結論一致。他們發現，初始骨折類型和高能量損傷是行鎖骨內固定裝置去除術的主要危險因素，可能是由于損傷帶來的軟組織條件受損及覆蓋不足所致。他們提出去除內固定裝置的適應證為：（1）內固定相關癥狀：如疼痛、皮下凸起等。（2）肢體活動所致疼痛。（3）內固定裝置障礙：如松動、斷裂等。（4）患者主觀要求。

傳統鎖骨內固定裝置去除術多選原瘢痕長度全層切開，具有暴露充分、視野清晰、操作簡單等優點，但也存在手術創傷較大、出血量多、感染可能性高、術后康復時間長等缺點。微創鎖骨內固定裝置去除技術僅在鋼板兩側取微小切口，局部麻醉即可充分覆蓋疼痛，利用皮膚延展性，通過止血鉗、小拉鉤等器械配合逐一暴露螺釘，剝離組織少，減少了術后疼痛、出血量、手術時間及切口愈合不良或感染的可能性，縮短了康復時間。同時，局麻、小切口也能減輕患者對于手術的恐懼及憂慮，改善精神狀態。張群等[11]的研究指出了改善心理精神狀態在鎖骨骨折治療中的重要性。綜上，微創技術相較于傳統技術具有理論優勢，更符合《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》等專家共識的臨床參考[12-13]。

本研究結果證實了微創技術的理論優勢。相比于傳統技術組，微創技術組手術時間少、切口長度短、出血量少、焦慮、抑郁及VAS 評分低、術后住院時間短，且并發癥發生率低。微創鎖骨內固定去除技術與鎖骨中段骨折的微創經皮鋼板固定技術（MIPPO 技術）相類似，唐德勝等[14]比較了MIPPO技術與傳統技術治療鎖骨中段骨折的臨床療效，其中微創技術的切口長度為（4.3±1.8）cm，而在微創去除內固定的研究中，切口長度為（2.64±0.51）cm，較骨折治療的切口長度進一步縮短。兩組患者并發癥主要是切口愈合不良及鎖骨上神經損傷表現，其中傳統技術組并發癥發生率達41.38%，多為鎖骨上神經損傷癥狀，而微創技術組未出現神經損傷情況，該結果與李希望等[15]的研究相類似，其研究中采用傳統技術去除鎖骨內固定患者的并發癥率達46.67%。這可能是因為傳統手術組取原切口進入，既往手術史導致術野各層組織瘢痕生長，解剖結構紊亂，較難分辨鎖骨上神經，易致其損傷，同時，大切口更易破壞淺表感覺神經導致皮膚麻木，與鎖骨上神經損傷表現類似，但范圍較小；而微創技術組僅作鋼板兩側小切口或增加輔助小切口，避開了鎖骨上神經主要走行區及減少了淺表神經的破壞，故而降低了神經損傷的可能性。HUANG 等[16]的研究比較了在初次鎖骨骨折內固定手術中，保留鎖骨上神經的患者較破壞鎖骨上神經的患者，在術后皮膚麻木感方面改善顯著，故保留鎖骨上神經對于患者術后恢復及主觀感覺具有重要意義。而微創手術組中并發癥均為切口血腫，可能是因為小切口暴露受限，止血不充分所致。

筆者認為，微創技術施行過程中，還需要注意和改善的點有：（1）根據術中情況，可采用多種方法預防切口血腫，包括：術中聯合關節鏡技術，直視下采用射頻刀等器械止血；使用明膠海綿等止血材料；術后術區沙袋壓迫、早期切口冰敷等。（2）除根據“C”臂機透視設計切口外，還可采用術前超聲設計切口及標記鎖骨上神經走行，進一步降低神經損傷的可能性[17-18]。（3）因小切口視野受限，術中無法準確評估骨折愈合情況，故術前需仔細閱片，確保骨折愈合，以及準確計算內固定裝置數量，避免遺漏，特別是鋼板外螺釘及克氏針等，可于切口縫合前透視確認內固定已完全去除。（4）根據內固定分布及需要增加輔助切口或延長切口，切不可強行追求微創，翹撥松動鋼板時需輕柔，避免術中醫源性骨折。（5）因視野受限，為避免增加螺釘滑絲的可能性，需完全清除螺釘釘帽內組織，螺絲刀垂直插入釘孔，完全吻合后再擰除螺釘。（6）鎖骨鋼板胸骨側較肩峰側位置淺表，故優先選取胸骨側切口翹撥、抽出鋼板，有助于暴露及縮小切口長度。（7）本研究中微創技術采用局部麻醉，較傳統技術可降低麻醉成本及縮減交接臺時間，后續可進一步優化流程至日間手術或門診手術，降低診療費用，提高治療周轉效率[19]。

綜上所述，采用局麻下小切口微創鎖骨內固定裝置去除術，相較于傳統鎖骨內固定裝置去除術，可以減少手術時間及術中出血量，縮短切口長度及住院時間，降低術后疼痛程度和并發癥發生率，也有助于減少手術對精神狀態的影響和提高治療周轉效率，同時無需冗長的學習曲線及復雜的操作技術。