從《金匱要略》淺析張仲景胃痛治法

唐可偉，王建康，陳霞波，周開，陳靚，顧穎杰，蘇瓊，龔文波，張業(yè)，王暉

1. 寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 寧波 315012 2. 寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315012 3. 寧波市江北區(qū)姚江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315020

胃脘痛又稱胃痛，是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病癥[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有詳細(xì)論述，如《素問·六元正紀(jì)大論》云“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”[2]，《靈樞·邪氣臟腑病形》又云“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛”[3]。張仲景著《傷寒雜病論》，對(duì)胃痛的辨治有獨(dú)特的論述，基本圍繞“心中”“心下”“腹”等展開，癥狀主要有“痛”“滿”“滿痛”“痞硬”“堅(jiān)”“急”“支結(jié)”等諸多表述，并與胃外胸痹、真心痛、懸飲、痰飲、結(jié)胸、奔豚病、少陽(yáng)類病、黃疸、蛔厥、積聚等病鑒別，涉及有證有方條文30 余條，筆者通過整理發(fā)現(xiàn)張仲景《金匱要略》部分對(duì)于胃痛病機(jī)認(rèn)識(shí)注重寒證、虛證為主，傳承了《素問·舉痛論》“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”[2]和《素問·至真要大論》“胃脘當(dāng)心而痛……冷泄腹脹……病本于脾”[2]病機(jī)觀，用藥以辛散溫中為主，又以桂枝最為常用。筆者從病機(jī)、用藥兩方面探討《金匱要略》胃痛的診治方法。

1 病機(jī)注重脾胃虛寒

1.1 陰陽(yáng)兩虛證——調(diào)和陰陽(yáng)，緩急止痛法《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”[4]認(rèn)為陰陽(yáng)兩虛者可見脘腹急迫、痙攣樣痛，得溫、得按則減，舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)虛等，或伴手足煩熱、咽干口燥等陰虛失滋之象，或伴四肢酸疼等陽(yáng)虛生化不足之候，或伴心中惶惶不安、各種出血、遺精等陰虛火迫不安之恙。據(jù)《靈樞·終始》所云“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫。如是者，可將以甘藥”[3]之意，當(dāng)取小建中湯調(diào)和陰陽(yáng)、緩急止痛為法。該方膠飴甘溫，“主補(bǔ)虛乏”，桂枝溫陽(yáng)散寒，白芍?jǐn)筷幦峤j(luò)，合以甘草主補(bǔ)胃氣，大棗主滋胃汁，生姜主散胃寒。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，小建中湯主要成分芍藥甘草湯具有解痙、抗炎、鎮(zhèn)痛作用[5]，可以治療各種痛癥，對(duì)痙攣性疼痛作用尤佳。此外，陰陽(yáng)兩虛之中如見神疲乏力、迎風(fēng)易感者，為兼三焦氣虛、衛(wèi)外不固之證，則當(dāng)選用黃芪建中湯補(bǔ)氣健脾、甘溫建中；如病久入絡(luò)、久痛不愈，或有嘔血、黑便病史且舌邊瘀斑者，為兼瘀阻胃腑、血絡(luò)不和之象，又當(dāng)選用當(dāng)歸建中湯甘溫建中、養(yǎng)血和絡(luò)。

1.2 陽(yáng)虛寒飲證——健脾溫中，化氣利水法《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！盵4]本條證治有虛實(shí)之分，虛者當(dāng)為陽(yáng)虛寒飲證，可見脘腹痞滿、脹痛，或牽及心胸，或牽及兩脅，并伴大便溏薄，得寒或作或劇，飲食喜溫，口干不欲多飲，舌暗淡胖、苔白滑膩，脈弦細(xì)澀。當(dāng)取人參湯健脾溫中、化氣利水。方中人參、甘草補(bǔ)益虛損之胃氣，干姜既溫散凝滯之寒氣，又配白術(shù)行化停蓄之水飲?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，人參湯的主要成分干姜具有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用[6]。如久病不愈，見神萎欲寐，脈微無(wú)力者，為兼腎陽(yáng)虛損、陰寒凝滯之候，則當(dāng)選用附子理中湯溫補(bǔ)脾腎，散寒化飲。

1.3 寒飲氣阻證——通陽(yáng)散寒，化氣行飲法《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之?！盵4]認(rèn)為寒飲氣阻者可見心中痞，心懸痛，胸脘雷鳴，時(shí)時(shí)攻撐上逆，頻頻噯氣，飲水則脹，舌淡紅、苔白膩，脈弦緊。治選桂枝生姜枳實(shí)湯通陽(yáng)散寒、化飲消痞。本方桂枝辛溫，走而不守，通陽(yáng)之中寓有行飲之功，配以生姜、枳實(shí)辛開苦降之法，又有行飲、消痞之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桂枝生姜枳實(shí)湯的成分生姜有抗炎鎮(zhèn)痛作用[7]，枳實(shí)有鎮(zhèn)痛和中樞抑制作用[8]。此外，枳術(shù)湯證、吳茱萸湯證亦有類似功用。

《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！盵4]認(rèn)為水停氣阻者可見心下堅(jiān)大如盤而痛，當(dāng)人平躺時(shí)腹部可觸及盤狀痞塊，并隨體位改變而流動(dòng)。治以枳術(shù)湯健脾化濕，理氣消痞。方中白術(shù)健脾燥濕升清，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯降下，升降結(jié)合，水散氣消，可作為寒飲氣阻的變通治法。

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”，又云“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”[4]?！秱摗返?43 條云：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！盵9]第190 條又云：“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒?！盵9]本條雖未涉及“痛”“滿”之類證候，但驗(yàn)之臨床，對(duì)于肝寒犯胃，濁陰上逆胃痛者有效。其癥狀特點(diǎn)是胃脘冷痛，惡心嘔吐涎沫，手足厥逆發(fā)冷，巔頂頭痛，舌質(zhì)淡、舌苔白滑，脈弦遲。治用吳茱萸湯暖肝溫胃，散寒降濁。方取吳茱萸辛溫之性伍以生姜散肝胃之寒濁，苦泄之性平胃氣之沖逆，另以參、棗甘溫之性扶脾胃之虛損?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，方中主藥吳茱萸湯具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗胃潰瘍、止嘔作用[10]。故暖肝溫胃、散寒降濁之法亦為寒飲氣阻的變通治法。

1.4 沉寒壅滯證——溫中散寒，導(dǎo)滯止痛法《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！盵4]脅下泛指兩脅及腹部，故“脅下偏痛”包括部分胃痛。本條所述患者多為病日持久，素有痼寒之故，遂見腹痛拒按，大便不暢，惡心噯腐食臭，形寒肢冷，時(shí)有低熱，舌淡紅、舌苔白厚膩，脈緊弦等癥。治用大黃附子湯溫中散寒，導(dǎo)滯止痛。方以附子振奮中下二焦之陽(yáng)氣，細(xì)辛啟閉少陰之沉寒，并用大黃蕩滌胃中之積滯。

1.5 陽(yáng)衰陰凝證——健脾益氣，散寒止痛法《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！盵4]認(rèn)為陽(yáng)衰陰凝者可見心胸牽及腹中劇痛、拒按，得寒尤甚，部位固定，時(shí)時(shí)欲嘔，得食加劇，望之腹中時(shí)時(shí)上沖皮起，似有頭足，伴見心煩急躁，每以情緒不佳時(shí)諸癥加重，大便不爽、量少，舌質(zhì)淡、舌苔薄白，脈弦細(xì)。治以大建中湯溫中補(bǔ)虛、散寒止痛。方中膠飴甘溫，以求“急食甘以緩之”之效，伍以人參補(bǔ)益脾氣，蜀椒、干姜溫散胃中陰寒。

1.6 脾不統(tǒng)血證——溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血法《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！盵4]認(rèn)為脾不統(tǒng)血者可見脘腹綿綿作痛，喜溫喜按，大便出血如柏油樣，并見頭暈心悸，面色蒼白不澤，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)弱。治擬黃土湯溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。方中黃土味辛、微溫，溫中止血、止瀉、止嘔，伍以炮附子振奮陽(yáng)氣以散陰霾，白術(shù)升提水氣以健脾運(yùn)，干地黃充盈血脈并除血痹，阿膠填補(bǔ)精血并止出血，另以黃芩瀉胃熱，甘草補(bǔ)胃氣。

以上6 型，或以虛損為本，或以寒凝為因，或虛中夾寒，病解之后均當(dāng)予健脾溫中之法善后，故皆屬脾胃虛寒范疇，為陽(yáng)虛寒化體質(zhì)患者的常用治療方法。

2 用藥擅長(zhǎng)桂枝止痛

針對(duì)胃痛多為脾胃虛寒的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，仲景除用人參、黃芪益氣健脾之外，最多使用的就是桂枝，以桂枝止痛。桂枝辛、甘，溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆之功，屬風(fēng)藥中的代表藥[11]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桂枝中醇溶性物質(zhì)為鎮(zhèn)痛的有效成分[12]，仲景常將桂枝與他藥配伍治療胃痛。

2.1 桂枝配芍藥和中柔絡(luò)止痛桂枝配芍藥主治陰陽(yáng)兩虛型胃痛，見于小建中湯。桂枝辛溫通陽(yáng)，芍藥酸寒柔絡(luò)，桂枝得芍藥之助則溫而不助熱，通而不傷陰，芍藥得桂枝之助則寒而不壅滯，柔而不渙散，二藥皆入中焦，其效相反相成，可達(dá)和中柔絡(luò)止痛之功。

2.2 桂枝配黃芪補(bǔ)中緩急止痛桂枝配黃芪主治陰陽(yáng)兩虛型偏于氣虛的胃痛，見于黃芪建中湯。桂枝可上可下，走而不守，黃芪色黃入脾，甘溫益氣，黃芪得桂枝之助，可緩脾中之拘急，且不壅滯礙胃，故達(dá)補(bǔ)中緩急止痛之功。

2.3 桂枝配當(dāng)歸溫中化瘀止痛桂枝配當(dāng)歸主治陰陽(yáng)兩虛型偏于血瘀的胃痛，見于當(dāng)歸建中湯。桂枝以通為用，當(dāng)歸辛甘溫潤(rùn)，通中兼補(bǔ)，當(dāng)歸得桂枝之助，可散血中之寒滯，且不耗血?jiǎng)友?，故達(dá)溫中化瘀止痛之功。

2.4 桂枝配生姜溫陽(yáng)化飲止痛桂枝配生姜主治寒飲氣阻型胃痛，見于桂枝生姜枳實(shí)湯。辛以通陽(yáng)，溫以散寒，桂枝、生姜二藥均有辛開溫通之效，桂枝主于疏調(diào)氣機(jī)，生姜主于布散津液，二藥相伍，可達(dá)溫陽(yáng)化飲止痛之功。

此外，桂枝配防己可利水行飲止痛，以治療飲結(jié)中焦型胃痛；配麻黃可通氣散飲止痛，以治療寒飲氣滯型胃痛；配枳實(shí)行氣散寒止痛，以治療腸胃氣結(jié)型胃痛。

3 病案舉例

陳某，女，59 歲。2022年8月1 日初診。主訴：胃脘隱痛、痞滿1月余?；颊? 個(gè)月前飲食不節(jié)后出現(xiàn)胃脘隱痛、痞滿，每于食后加劇，休息之后緩解，遂去寧波市第二醫(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果提示：胃底間質(zhì)瘤，慢性淺表性胃炎；病理切片：（胃竇）黏膜慢性中度萎縮性胃炎，伴重度腸化，伴輕度活動(dòng)性，幽門螺桿菌（Hp）（+）?；颊呦刃锌咕?lián)常規(guī)治療，再予中藥夏、芩、連、姜、參、草、梔、樸、枳等辛開苦降，胃脘隱痛、痞滿持續(xù)時(shí)間反見增加，改來(lái)寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見：胃脘隱痛、痞滿，呈間歇性發(fā)作，喜溫喜按，大便溏薄，每天2 次，得寒加劇，胸悶氣短，嘆息則舒。舌質(zhì)暗淡、苔薄白膩、舌體略大，脈弱而數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛，屬陽(yáng)虛寒飲之證。治擬溫陽(yáng)健脾，化飲通絡(luò)。處方：生曬參、生甘草、九香蟲各3 g，生白術(shù)、炒白術(shù)、姜半夏各12 g，干姜、桂枝各6 g，茯苓、炒谷芽各30 g。7 劑，水煎服，每天2 次。

2022年8月8 日二診：服藥后，胃脘隱痛消失，痞滿依然，大便先常后軟，每天2～3 次，另見晨起口苦，舌脈同前。治守原法，上方再進(jìn)7 劑。

2022年8月29 日三診：患者連進(jìn)中藥4 周，胃脘痞滿明顯緩解，但見噯氣頻多，大便量少，每天1 次，晨起口苦、胸悶氣短未平，舌脈同前。守二診方去茯苓，加石菖蒲12 g，郁金6 g，7 劑。

后經(jīng)三診處方隨癥加減治療1 個(gè)月，患者上述諸癥逐漸消失。

按：患者經(jīng)胃鏡檢查，屬于胃內(nèi)疾病，診斷明確，但其先后使用西藥殺菌消炎，中藥夏、芩、連、姜之類辛開苦降，藥效不著。筆者認(rèn)為此為辨證不確之故。根據(jù)胃脘喜溫喜按，得寒便瀉，舌暗淡，舌體略大，脈弱而數(shù)可斷定為陽(yáng)虛寒飲之證?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱”[2]，認(rèn)為水飲正常輸布需要胃納、脾升如常方可實(shí)施。今見脾陽(yáng)不振，無(wú)以生化水液，以致飲停中焦，每于食后氣機(jī)不展，不通則痛，故見胃脘隱痛、痞滿；同時(shí)，脾運(yùn)不及，無(wú)以化生精微，又致中焦失卻濡養(yǎng)，遂見胃脘喜溫喜按。此外，如因水氣下注，大腸傳導(dǎo)失職，則見大便溏薄，得寒加??；如因水氣上逆，上焦焦膜不利，又見胸悶氣短，嘆氣則舒。四診合參，證屬陽(yáng)虛寒飲為患，故取《傷寒論》理中丸改丸為湯，并合《金匱要略》半夏干姜散為主治之。方中君以干姜守而不走，助脾陽(yáng)，散寒水；臣以姜半夏辛溫燥濕，茯苓甘淡利水，辛性趨上，淡性向下，升降結(jié)合，助以生白術(shù)輸布津液，桂枝通陽(yáng)化氣，可達(dá)水散痞消之效；佐以生曬參補(bǔ)益五臟之氣，生甘草、炒白術(shù)、炒谷芽健運(yùn)脾胃之氣，四藥合用，可達(dá)扶助正氣之用；另以九香蟲咸溫入絡(luò)，理氣止痛，溫中助陽(yáng)。全方共奏溫陽(yáng)健脾、化飲通絡(luò)之功。二診胃脘隱痛消失，但見晨起口苦，此即“太陰之上，濕氣治之，中見陽(yáng)明”[2]之意，屬太陰濕化太過，兼見陽(yáng)明之象，由于主病機(jī)未變，遂其主方不作改動(dòng)。三診大腸水氣有退，故見大便減少，但其上焦水氣依然，遂見胸悶氣短未平，據(jù)其病機(jī)變化而去茯苓，并加石菖蒲、郁金以達(dá)化痰宣竅之效。以后始終謹(jǐn)守病機(jī)，守方加減，服藥2 個(gè)月而見諸癥次第消失。

4 小結(jié)

《金匱要略》診治胃痛首重鑒別診斷，認(rèn)為脾胃虛寒是其基本病機(jī)，兼有痰飲、氣滯、邪風(fēng)、實(shí)結(jié)、瘀血等，治療以辛溫散寒、甘溫健脾為大法，常見有6 型6 法。對(duì)目前診治胃痛仍有較大的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，應(yīng)予守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展。