C-TIRADS對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的診斷價值

尋艷香

（湖南省人民醫(yī)院，湖南師范大學附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410000）

中華醫(yī)學會于2020 年推出了適合中國國情的超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）， 其能有效地對甲狀腺結節(jié)進行惡性風險分層[1-3]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）被既往臨床證實為診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的金標準，在甲狀腺結節(jié)性質的判定中意義重大[4]。以TBSRTC 分類為標準，能夠將甲狀腺結節(jié)的病理診斷結果分為6 個等級，其中Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)對應意義不明的細胞非典型病變、濾泡性病變。針對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)，臨床的處理建議和意見并未統(tǒng)一，認為分子檢測、診斷性切除、重復細針穿刺活檢（FNA）均可應用，但其中的經濟負擔是困擾患者的主要問題。為此，本次研究以回顧性分析展開，納入Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)患者，分析其臨床數(shù)據(jù)、影像學圖像等各項資料，探討C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的診斷價值，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2020 年11 月至2023 年1 月我院收治的經手術病理證實為Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的68 例患者，所有結節(jié)均有術后病理結果。其中男11 例，女57 例；年齡12 ～67 歲，平均年齡（41.7±12.3）歲，結節(jié)直徑3.3 ～35.0 mm，平均直徑（9.9±7.2）mm。納入標準：（1）結節(jié)影像學資料完整，均為常規(guī)甲狀腺超聲檢查；（2）所有結節(jié)均初次行US-FNAC，且結果均為Bethesda Ⅲ類；（3）病理學資料完整，均經手術治療。排除標準：（1）圖像數(shù)據(jù)丟失或不清晰；（2）非首次行US-FNAC。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 超聲診斷儀（型號：Mindray M9）及5 ～14 MHz 的高頻線陣探頭；日本八光吸引活檢針CL型22G×70 mm。嚴格按照儀器和設備的使用說明書進行操作。

1.2.2 C-TIRADS 分類 回顧性分析甲狀腺結節(jié)的聲像圖特征，其中惡性特征為垂直位、實性、極低回聲、點狀強回聲（可疑微鈣化）、邊緣模糊/ 不規(guī)則或甲狀腺外侵犯。上述特征均計分，每項1 分，記錄特征個數(shù)及獲得的總分值。在此基礎上分析彗星尾偽像情況，存在者則減1 分，根據(jù)最終的分值得到結節(jié)的惡性風險分層。所有C-TIRADS 分類的判讀均由兩位高年資醫(yī)師單獨進行，如果兩者意見不統(tǒng)一，則請另外一名具有高級職稱的醫(yī)師參與評價分析，最后經商議得出結論。讀圖時僅知道患者的姓名、性別及年齡，不知道該結節(jié)的最終病理結果。C-TIRADS 分類見表1。

表1 C-TIRADS 分類

1.2.3 US-FNAC 操作步驟：（1）穿刺前讓患者簽署書面知情同意書。（2）檢查過程中取仰臥位，后仰頸部，操作者消毒穿刺區(qū)域及探頭。（3）實時超聲引導下將穿刺抽吸針刺入結節(jié)實性部分，不同方向反復提插10 ～15 下，每個結節(jié)穿刺2 ～4 次。（4）快速涂片固定送病理檢查。所有穿刺檢查均由具有3 年以上淺表器官穿刺經驗的高年資醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

觀察患者的病理結果，比較良惡性結節(jié)患者的一般資料。統(tǒng)計C-TIRADS 各分類的構成和惡性率。計算C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用% 描述，行χ2 檢驗；計量資料采用均數(shù)± 標準差（±s>）描述，行t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者病理結果及良惡性結節(jié)患者一般資料的比較

本次研究共發(fā)現(xiàn)68 個Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)，且均有術后組織病理結果，其中良性結節(jié)24 個（包括22 個結節(jié)性甲狀腺腫，2 個甲狀腺濾泡性腺瘤），惡性結節(jié)44 個〔均為乳頭狀癌，其中有甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）37 個〕。惡性結節(jié)患者的年齡〔年齡21 ～62 歲，平均年齡（39.1±10.9）歲〕小于良性結節(jié)患者〔年齡12 ～67 歲，平均年齡（46.6±13.4）歲〕（P＜0.05）。良性結節(jié)患者中有男性4 例，女性20 例，惡性結節(jié)患者中有男性7 例，女性37 例，組間性別相比無顯著差異（P＞0.05）。良性結節(jié)患者的結節(jié)最大徑為（14.6±9.9）mm，惡性結節(jié)患者的結節(jié)最大徑為（7.3±3.0）mm，二者相比差異顯著（P＜0.05）。

2.2 C-TIRADS 各分類的構成和惡性率

C-TIRADS 2 ～4c 類結節(jié)的惡性率分別為0.0%（0/1）、0.0%（0/3）、15.8%（3/19）、69.2%（9/13）、100.0%（32/32）。詳見表2。

表2 C-TIRADS 各分類的構成和惡性率

2.3 C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的診斷效能

將病理結果作為金標準，以受試者工作特征曲線（ROC）為基礎，可知以C-TIRADS 鑒別BethesdaⅢ類甲狀腺結節(jié)良惡性的曲線下面積（AUC）為0.949（95%CI：0.900 ～0.997）。進一步分析約登指數(shù)確定界值，為＞4a 類。C-TIRADS 診斷Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的敏感度為93.2%（41/44），準確性為89.7%（61/68），特異度為83.3%（20/24），陰性、陽性預測值分別為87.0%（20/23）、91.1%（41/45），約登指數(shù)為0.765。C-TIRADS 結果與病理結果詳見表3。

表3 C-TIRADS 結果與病理結果（例）

3 討論

目前國內對于甲狀腺風險分層系統(tǒng)的應用較為混亂，不同中心使用了不同的風險分層系統(tǒng)，使臨床醫(yī)師及患者對甲狀腺超聲報告的解讀存在較大的困擾。近年來，中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會淺表器官和血管學組專家委員會結合中國國情制定的分類依據(jù)備受青睞。該分類中將我國既往的甲狀腺超聲檢查結果及相關數(shù)據(jù)作為參考，并分析各風險分層系統(tǒng)，形成了適合實際情況的C-TIRADS。近年來一些研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，C-TIRADS 相較于目前國內應用較廣的甲狀腺結節(jié)超聲風險分層系統(tǒng)，具有更好的整體診斷效能和價值。US-FNAC 可判定、分析甲狀腺結節(jié)的性質，是有效減少診斷性手術的重要方法。TBSRTC 分類中Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)作為最具爭議的中間型病變之一，近年來對其研究越來越多。有研究報道Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的惡性率為16% ～37.8%[8]。目前，如何更準確地評估BethesdaⅢ類甲狀腺結節(jié)的惡性風險仍較為困難。首先，受到不同中心、不同醫(yī)師之間穿刺水平以及超聲技術等一些不確定性因素的影響；其次，不同病理醫(yī)師對于TBSRTC 分類的理解以及應用不同，有時對于同一標本的診斷也存在較大分歧，并且在臨床上并非所有的Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)患者均選擇了手術治療，在未手術患者中仍存在惡性腫瘤的可能。臨床對于Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)也有不同的處理建議，涉及分子檢測、切除手術等多種方式。重復FNA 需等待3 個月以后進行，且一些研究[9]表明即使重復行FNA仍會有10% ～40% 的結節(jié)細胞學不確定，并且部分手術切除后的Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)為良性。

目前，關于C-TIRADS 分類對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的診斷價值研究較少。因此，本次試驗以回顧性分析的方式開展，納入此類甲狀腺結節(jié)的影像學資料，分析超聲圖像表現(xiàn)，同時，研究假設C-TIRADS分類會對這類結節(jié)的惡性風險產生影響。本研究中共有68 個Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)，其中良性結節(jié)24個，惡性結節(jié)44 個；惡性甲狀腺結節(jié)明顯小于良性結節(jié)（P＜0.05），其中惡性結節(jié)中有84.1%（37/44）的結節(jié)最大直徑≤10 mm，且術后病理結果均為PTMC。故本研究認為在臨床上若遇到最大直徑≤10 mm 的Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)，可對患者進行長期隨訪，避免進一步的有創(chuàng)檢查。本研究中Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)中C-TIRADS 2 ～4c 類結節(jié)的惡性率分別為0.0%、0.0%、15.8%、69.2%、100.0%，各類結節(jié)的惡性率逐漸增加，說明C-TIRADS 能對BethesdaⅢ類甲狀腺結節(jié)進行識別，可綜合判定風險，指導臨床決策。本次試驗中C-TIRADS 2 類、3 類結節(jié)的惡性率均為0.0%，分析出現(xiàn)此結果與納入結節(jié)的性質有關，本文重點研究的是Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)，且必須有手術病理結果的結節(jié)，因而導致研究樣本量較小。本研究中，以C-TIRADS 鑒別BethesdaⅢ類甲狀腺結節(jié)良惡性的AUC 為0.949（95%CI ：0.900 ～0.997）。提示C-TIRADS 可作為甲狀腺結節(jié)良惡性判定的重要依據(jù)。進一步分析約登指數(shù)確定界值，為＞4a 類，提示該分類下4b 及以上者為疑似惡性；C-TIRADS 診斷Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)的敏感度為93.2%（41/44），準確性為89.7%（61/68），特異度為83.3%（20/24），陰性、陽性預測值分別為87.0%（20/23）、91.1%（41/45），約登指數(shù)為0.765。劃定該界值后，具有較高的診斷效能，容易檢出惡性結節(jié)，且能減少對部分良性結節(jié)的進一步有創(chuàng)干預。

綜上所述，Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)中的絕大部分惡性結節(jié)為PTMC，C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節(jié)具有較高的診斷效能。