亞甲藍定位前哨淋巴結在甲狀腺乳頭狀癌手術中的臨床應用

陳圣旋，劉 寶，柯 華

（廣東省陽春市人民醫院，廣東 陽春 529600）

作為甲狀腺癌中最為多見的病理類型，甲狀腺乳頭狀癌的發病率近年來逐年提高，并有朝著年輕化進展的趨勢[1]。甲狀腺乳頭狀癌不單單只是局限于腺體原發灶部位，其也會朝著腺體周圍位置不斷擴散，造成多灶性甲狀腺癌，并且癌細胞會通過甲狀腺淋巴朝頸部淋巴結區轉移[2]。當前臨床針對該病最常用的治療方式為外科手術治療，手術包括甲狀腺腺葉和峽部甲狀腺切除，通過對患者行常規患側預防性中央區淋巴結清掃，能在一定程度上降低腫瘤復發風險，提高術后生活質量，避免行二次手術或并發癥的出現[3]。但開展預防性中央區淋巴結清掃有損傷甲狀旁腺血供的風險，也會增加損傷喉返神經的可能性[4]。在開展甲狀腺癌根治術時需要確保實現有效的淋巴結清掃，并減少甲狀旁腺損傷。亞甲藍屬于可自發熒光物質，術中利用亞甲藍示蹤劑藍染甲狀腺附近淋巴引流區域，甲狀旁腺因其淋巴管與甲狀腺不相通而不能被染色，在淋巴管顯影中會呈現“負顯影”，可方便醫師在術中辨別淋巴結組織和甲狀旁腺組織，同時在中央區淋巴結清掃過程中增加了淋巴結的辨識度，所以使得淋巴結的檢出量增加，能準確反映頸部淋巴結的狀況，有助于手術順利開展，可保護甲狀旁腺和血供組織，提高手術安全性，預防術后并發癥出現[5]。本研究選取陽春市人民醫院2021 年11 月—2023 年2 月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者共60 例為研究對象，探討亞甲藍定位前哨淋巴結在甲狀腺乳頭狀癌手術中的臨床應用價值。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽春市人民醫院2021 年11 月—2023 年2月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者共60 例，運用隨機法將其分為治療組和對照組，每組各30 例。對照組：男女患者的例數分別為12 例、18 例；年齡范圍在21 ～78 歲，其均值為（42.98±3.53）歲；病程為1 ～8年，其均值為（3.28±0.74）年；病理分期為Ⅰ期16例，Ⅱ期14 例。治療組：男女患者的例數分別為14 例、16 例；年齡范圍在19 ～74 歲，其均值為（42.16±3.29）歲；病程為1 ～7 年，其均值為（3.06±0.76）年；病理分期為Ⅰ期17 例，Ⅱ期13 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入：①影像學檢查提示為甲狀腺癌，且無頸部淋巴轉移；②經影像學檢查證實腫瘤未侵犯包膜；③手術方式為甲狀腺腺體全切（近全切）+ 中央區淋巴結清掃；④體格檢查未觸及頸部腫大淋巴結；⑤無放化療病史及頸部手術史；⑥無重大基礎疾病。（2）排除：①術前懷疑為甲狀腺乳頭狀癌，術中病理示甲狀腺良性腫瘤或其他類型甲狀腺癌者；②有頸部、甲狀腺手術史或放射治療史者；③體格檢查、細針細胞學穿刺檢查、影像學檢查或術中快速冰凍病理顯示頸部淋巴結轉移可能；④存在重大基礎疾病或體質較差無法接受手術治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組進行甲狀腺癌根治術，方法是：行全麻，患者頭轉向對側，將患側頸外側充分暴露。順頸部皮紋做切口，將皮膚、皮下組織和頸闊肌均切開，分離皮瓣。對胸鎖乳突肌周圍筋膜予以鈍性分離，朝后牽拉，將深部組織顯露。切除患側甲狀腺，保留健側外后部分甲狀腺來保障生理功能。自下極起對甲狀腺予以處理，朝上翻轉，需要避免損傷喉上神經。在氣管前應用止血鉗貫穿峽部，并有效切除。于頸動脈鞘、淋巴結分離中評估是否應當保留頸內靜脈，確定頸動脈鞘受到侵襲則不必保留。如術野暴露不夠，可切斷胸鎖乳突肌，將乳突肌、喉返神經旁淋巴結和頸后三角切除。將鎖骨上淋巴結組織、脂肪均清除，止血后，留置引流管。

1.3.2 治療組 治療組在對照組基礎上加用亞甲藍定位前哨淋巴結，方法是：全部患者均予以氣管內全麻，取平臥位，將其肩部墊高，使頸過伸，在頸前順皮紋做低領式手術切口，將頸前皮瓣和頸正中線分離，顯露甲狀腺。避免將甲狀腺腺體外側過度分離，查找原發腫瘤。在病灶附近1 ～2 mm 的腺體內，于3、6、9和12 點位置注入濃度為1%的亞甲藍示蹤劑，劑量在0.2 ～0.8 mL，但避免注入腫瘤病灶內部。每次注射完成后都需要對針口進行按壓30 s，預防亞甲藍滲出。最大程度上讓甲狀腺維持原先解剖位置，5 ～10 min后對患側中央區淋巴結進行探尋、清掃，找到藍染淋巴結（前哨淋巴結）。如其周圍存在邊界模糊、質地硬的淋巴結也需切除送檢。確定前哨淋巴結數量及具體位置后，需要將其有效切除送檢。確定為甲狀腺乳頭狀癌后，予以甲狀腺癌根治術，手術內容和對照組一致。

1.4 觀察指標

（1）圍術期情況，記錄對比兩組術中出血量、手術時間、術后引流量及淋巴結檢出數量。（2）并發癥發生率，記錄對比兩組聲音嘶啞、喉上神經損傷及面部發麻發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以±s>表示，使用t檢驗進行比較。計數資料以百分比或率表示，采用χ2 檢驗進行比較。等級資料采用秩和檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況對比

治療組術中出血量、術后引流量較對照組少，淋巴結檢出數量較對照組多，手術時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期情況對比（± s>）

表1 兩組圍術期情況對比（± s>）

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min） 淋巴結檢出數量（個） 術后引流量（mL）治療組 30 17.12±3.27 96.43±4.32 11.32±1.29 25.21±3.32對照組 30 23.74±3.28 101.32±6.09 10.15±1.41 28.28±3.17 t 值 8.926 4.090 3.353 4.177 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 兩組并發癥發生率對比

治療組并發癥發生率（3.33%）與對照組（10.00%）對比無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率對比[例(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌屬于臨床多見的惡性腫瘤疾病，該病在全身惡性腫瘤中占比較大，常發生在女性群體中[6]。近年來，伴隨著居民社會壓力的增大、飲食結構的改變，該病發病率出現逐年升高的狀況。該病在臨床上可劃分為分化型和未分化型（多為分化型）[7]。早期患者并無明顯的臨床癥狀，但伴隨著疾病進展，很多患者可發現頸部結節或腫塊，進而到醫院就診，患者的腫塊會伴隨著吞咽動作而上下移動，疾病進展至晚期可出現程度不一的吞咽障礙、聲音嘶啞或者呼吸困難等狀況，甚者可累及耳朵、肩部，致殘率和致死率均較高。臨床針對該病需開展及時有效的治療，促進患者預后的改善[8-9]。甲狀腺根治術是臨床治療該病的常用術式，能有效改善患者的病情，治療效果理想。

本研究結果顯示，治療組術中出血量、術后引流量較對照組少，淋巴結檢出數量較對照組多，手術時間較對照組短（P＜0.05），提示采用亞甲藍定位前哨淋巴結有利于改善患者的圍術期情況。分析原因在于，前哨淋巴結是原發腫瘤引流區域淋巴結中的特殊淋巴結，是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的第一批淋巴結，使用亞甲藍定位前哨淋巴結能定位轉移淋巴結，指導術中操作[10]。染料法是實施前哨淋巴結活檢最常用的方法之一，在腫瘤周圍注入活性染料1 ～2 min 后，活性染料能經淋巴管抵達前哨淋巴結內，顯影淋巴結。最為常用的染料為亞甲藍，其相關檢出率比其他藍染料高，且不易引起過敏反應[11]。本研究中亞甲藍注射位置鄰近腫瘤組織，但未注入腫瘤內，能預防腫瘤擴散，避免腫瘤堵塞淋巴管，干擾顯色[12]。注射完亞甲藍后會對針口進行按壓30 s，能預防亞甲藍滲出，避免污染周圍組織，減少對觀察的影響[13]。在分離甲狀腺腺體之后，最大程度上維持原先解剖結構，不可過度牽拉，預防亞甲藍經淋巴管擴散到前哨淋巴結中。在行淋巴結活檢中，對于邊界模糊或質地硬的淋巴結（盡管未染色），也會一同切除送檢，以提高檢出率。在甲狀腺乳頭狀癌手術中，使用亞甲藍定位前哨淋巴結，可方便手術者在術中辨別淋巴結組織和甲狀旁腺組織，同時在中央區淋巴結清掃過程中增加了淋巴結的辨識度，所以使得淋巴結的檢出量增加，能準確反映頸部淋巴結的狀況，增加了前哨淋巴結檢出率，對于手術方式的選擇和手術中清掃頸部淋巴結具有指導意義，同時有助于術者在術中辨別并保護甲狀旁腺及其血供，縮短手術時間[14]。

此外，本研究結果還顯示，治療組并發癥發生率（3.33%）與對照組（10.00%）對比無顯著差異（P＞0.05），提示采用亞甲藍定位前哨淋巴結可降低并發癥發生率。分析原因在于，開展甲狀腺癌根治術最容易引起的并發癥為喉返神經損傷，患者可出現聲音嘶啞，因此臨床上對如何在術中有效保護喉返神經的關注較多。甲狀旁腺解剖結構復雜，在甲狀腺側葉后方由真假被膜包圍，有上下兩對，外觀為棕黃色，形狀是扁圓形，手術開展過程中如缺乏明確辨認容易造成損傷，術后患者可出現并發癥。臨床在開展淋巴結清掃過程中，在鑒別淋巴結和甲狀旁腺上難度較大，可引起甲狀旁腺受損，手術過程中需要避免使其損傷，而經過淋巴結染色能預防甲狀腺腺體損傷[15]。此外，在開展亞甲藍定位前哨淋巴結時還需注意避免分離過多的甲狀腺腺葉，動作需輕柔，確保淋巴管完整度，避免切斷過多的淋巴管，導致淋巴結染色失敗。

綜上所述，亞甲藍定位前哨淋巴結應用在甲狀腺乳頭狀癌手術中可改善圍術期情況，減少術中出血量、術后引流量，提高淋巴結檢出數量，縮短手術時間，降低并發癥發生率，值得臨床推廣。