四維子宮輸卵管超聲造影檢查中重復推注造影劑在不孕癥治療中的應用價值分析

劉 穎，李春敏，林翠瑩，陸 云，劉 松

（南方醫科大學第七附屬醫院超聲科，廣東 佛山 528244）

不孕癥是臨床常見病。輸卵管堵塞或因輸卵管各種疾病引起管腔扭曲、梗阻、僵硬、蠕動不協調是導致女性不孕的首要因素，若未及時診治不僅會影響女性生育，還可能產生一系列不適癥狀，不利于預后[1]。目前在不孕癥的診斷與評估上方法較多，其中腹腔鏡下美藍通液術、X 線子宮輸卵管碘油造影術有較高的應用價值，但部分患者不適用，且X 線存在放射性危害[2]。經陰道輸卵管造影可有效評估輸卵管通暢性，四維子宮輸卵管超聲造影可將輸卵管形態、走行等情況充分反映出來，四維子宮輸卵管超聲造影術中推注的造影劑會在輸卵管內運動和盆腔內彌散，能通過觀察造影劑運動、彌散情況對輸卵管通暢性進行準確判斷。近年來有研究發現子宮輸卵管的四維超聲造影檢查過程中進行輸卵管沖洗對于輸卵管輕度病變或盆腔輕度粘連有一定的治療作用，造影劑推注產生的物理壓力有助于減輕輸卵管粘連，促進輸卵管再通[3]。本次研究探討四維子宮輸卵管超聲造影檢查中重復推注造影劑在不孕癥治療中的應用價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2021 年1 月—2022 年6 月在南方醫科大學第七附屬醫院行四維超聲造影檢查的不孕癥患者中抽取60 例患者，以隨機數字表法分為對照組和觀察組（各30 例）。對照組：年齡24 ～41 歲，平均（29.67±4.38）歲；病程1 ～7 年，平均（2.31±0.68）年；原發性不孕10 例，繼發性不孕20 例；相關史：流產史16例，盆腔手術史7 例，盆腔炎史6 例，輸卵管妊娠史5 例。觀察組：年齡25 ～43 歲，平均（29.81±4.57）歲；病程1 ～8 年，平均（2.34±0.63）年；原發性不孕12 例，繼發性不孕18 例；相關史：流產史17例，盆腔手術史6 例，盆腔炎史6 例，輸卵管妊娠史4 例。兩組資料無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：（1）符合《不孕癥診斷指南》[4]中的不孕癥診斷標準，確診為不孕癥；（2）處于月經結束后3 ～7 d ；（3）具備四維子宮輸卵管超聲造影適應證；（4）陰道清潔；（5）檢查前3 d 無性生活；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并生殖系統炎癥；（2）合并生殖系統腫瘤；（3）合并可導致不孕的全身性疾病；（4）對造影劑過敏；（5）其他原因所致排卵障礙；（6）伴侶精液異常；（7）合并臟器功能不全；（8）中途退出研究。

1.2 方法

對照組給予常規四維子宮輸卵管超聲造影檢查，方法是：用超聲診斷儀（美國GE 公司，Voluson E10 型）對患者進行檢查，設置探頭頻率為4 ～9 MHz，容積角度、容積框角度、幀頻、低閾值分別為100°～120°、170°、0.6、20。造影劑選擇聲諾維，使用劑量2 mL，將其與5 mL 生理鹽水混合，配置為微泡混懸液，推注前再次以生理鹽水稀釋至20 mL 后使用。術前30 min予間苯三酚80 mg，肌內注射，以消除輸卵管痙攣。患者適度充盈膀胱，取截石位，將超聲探頭經陰道插管置入，觀察子宮、卵巢等情況。橫切面下對宮腔臟器的位置進行判斷，并適當增壓，以推動卵巢，進而對卵巢活動度進行評估。對會陰局部皮膚進行消毒，通過腹部超聲引導將一次性使用無菌子宮通水管置入宮腔，充盈氣囊（注入生理鹽水1.5 ～2.0 mL）后進行調整，保證氣囊的位置準確、大小適宜，能夠有效堵塞宮頸內口，之后再次注入生理鹽水并將其回抽，以此初步評估輸卵管通暢度（主要根據推注時的阻力、回抽時的液體量及盆腔內尚存的液體量變化進行判斷）。完成上述操作后，再次調整探頭，采用三維超聲模式，調整容積框位置，使宮角與卵巢顯影。啟動四維超聲模式，視情況對超聲參數進行調整，再次將造影劑注入，注意緩慢推注，之后優化取樣框，對容積數據進行實時記錄。檢查過程中注意對推注速度、壓力進行適當調整，以患者無明顯疼痛、能夠耐受為宜。最后進行容積成像處理，以圖像分析軟件分析所得聲像圖。

觀察組在給予常規四維子宮輸卵管超聲造影檢查的基礎上二次推注造影劑（二次推注主要針對通而不暢或阻塞的輸卵管）。方法是：若初檢發現輸卵管存在通而不暢或阻塞的情況，在5 min 后取造影劑進行重復推注，推注后再次檢查輸卵管通暢情況；推注時若感覺有阻力，則適當增加注射壓力，以患者耐受為宜；若檢查顯示通而不暢或阻塞狀態的輸卵管仍未發生明顯變化，則結束推注。初檢顯示雙側輸卵管通暢，則直接結束。行三維成像處理，采集三維容積數據補充后期數據分析。最后對造影劑彌散情況（輸卵管傘部及卵巢周圍彌散情況）進行觀察。

1.3 觀察指標

（1）輸卵管不通：雙側輸卵管近端阻塞時，會在推注造影劑過程中表現出極大的阻力，推注2 ～3 mL即無法繼續注入，幾乎完全反流，宮腔形態飽滿，輸卵管近段顯影或不顯影；雙側輸卵管遠段阻塞時，在推注造影劑過程中表現為開始阻力小或無阻力，阻力隨著推注劑量增加而增加，最終導致無法注入，部分反流，宮腔形態呈飽滿狀態，阻塞部位前節段輸卵管顯影，壺腹部扭曲膨大，傘端無造影劑溢出彌散至卵巢周圍正向，盆腔無造影劑彌散；單側輸卵管阻塞時，在推注造影劑過程中表現出阻力小或無阻力現象，阻塞側輸卵管與雙側輸卵管阻塞的造影表現相同，造影劑靜脈逆流明顯（肌間或宮旁靜脈）。輸卵管通而不暢：推注造影劑有明顯阻力，但能逐漸注入，僅少量造影劑出現反流現象，輸卵管走行僵直、迂曲、盤旋或成角，管壁欠光滑，伴局部纖細或呈結節狀，輸卵管緩慢顯影，傘端可見造影劑少量溢出，并于卵巢周圍環繞，盆腔間少量造影劑彌散。輸卵管通暢：推注造影劑時無阻力、無反流，輸卵管走行全程自然、柔順，管壁光滑，輸卵管快速顯影，傘端大量造影劑溢出（呈片狀）并環繞卵巢，盆腔可見彌散。（2）觀察統計兩組惡心、嘔吐、陰道出血等不良反應發生情況。（3）對兩組患者進行6 個月的隨訪，調查兩組受孕情況及受孕時間，統計6 個月內的受孕率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 分析本研究數據，計數資料以例（%）描述，行χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸卵管通暢程度比較

觀察組輸卵管通暢程度優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組輸卵管通暢程度對比[例(%)]

2.2 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生率對比[例(%)]

2.3 兩組受孕率比較

觀察組受孕情況優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間受孕率對比[例(%)]

3 討論

不孕癥在臨床上十分常見，其病因較多，輸卵管異常是一個重要的致病因素。輸卵管主要參與卵細胞的輸送，其通暢性是決定卵細胞是否正常進入子宮受孕的關鍵，因輸卵管異常導致的不孕癥在各種不孕類型中最為常見。輸卵管阻塞或粘連可導致受精卵無法順利到達子宮著床，無法正常妊娠，甚至還會增加異位妊娠風險[5]。不孕癥的發生對患者身心健康、生活質量均會造成嚴重影響，及時診治意義重大。近年來，四維超聲造影檢查在輸卵管性不孕的診斷中應用越來越廣泛，該檢查方法已成為評估輸卵管形態、通暢度的重要手段，其檢查所得圖像能顯示阻塞部位的位置與形態，與X 線碘油造影相比，其對輸卵管阻塞情況的評估作用更優，不僅安全、無創，還能為臨床制定治療方案提供參考依據[6]。超聲波于組織中傳播時，不同散射體會出現不同程度的散射，超聲造影技術便是利用這種原理進行成像，將造影劑推注到局部血管中時，相較于微泡直徑，超聲波波長更長，其到達微泡時會散射，且在低聲壓條件下，造影劑微泡震動的散射程度會顯著增強。四維超聲造影作為一種新型超聲造影技術，在二、三維超聲造影基礎上發展而來，其具有更好的顯像效果，可非常直觀地顯示輸卵管走行變化及阻塞位置，便于臨床針對性制定治療方案。

隨著研究不斷深入，有學者發現四維子宮輸卵管超聲造影檢查中球囊的擴張可帶動宮腔壁的移動，宮頸也會擴大，而在超聲波的作用下，微氣泡造影劑可產生共振運動，在其破裂時，還會產生一定的機械運動力，有助于松解粘連的輸卵管組織；在造影劑推動時，也會產生一定的壓力；因此，造影劑檢查不僅能對輸卵管阻塞位置與阻塞情況進行準確評估，還具有一定的疏通作用[7]。考慮到推注造影劑對輸卵管的疏通作用，本次研究分析四維超聲造影檢查中重復推注造影劑是否能提高輸卵管暢通度。本研究結果顯示，觀察組輸卵管通暢程度優于對照組（P＜0.05），觀察組與對照組在不良反應發生率上相比無明顯差異（P＞0.05），觀察組受孕情況優于對照組（P＜0.05），說明四維子宮輸卵管超聲造影檢查能提高患者輸卵管通暢度和受孕率，且不良反應較少。本研究在對患者子宮輸卵管行四維超聲造影檢查中發現，絕大多數雙側通暢患者均可見卵巢周圍有環狀包繞、盆腔彌散均勻，而輸卵管阻塞患者絕大多數可見卵巢周圍無包繞、無盆腔彌散，通而不暢患者卵巢周圍則主要表現為半環狀包繞、盆腔不均勻彌散，表明輸卵管暢通的主要特征為卵巢周圍環狀包繞、盆腔均勻彌散，而卵巢周圍無包繞、盆腔無彌散是輸卵管阻塞的主要特征，這與相關研究結論一致[8]。炎癥、膜狀粘連、黏液栓等因素是導致輸卵管阻塞的主要原因，重復推注造影劑能夠更持久地分離輸卵管，有利于崩解、排出管內黏液栓，分離、擴張輸卵管黏膜，最終提高輸卵管通暢程度。重復推注造影劑雖然會使造影劑的使用劑量增加，但不會對患者造成明顯的不良影響。在影響患者受孕的各類因素中，輸卵管通暢度比較重要，重復推注造影劑能更持久地分離輸卵管粘連、阻塞部位，進而改善輸卵管通暢度，提高受孕率。本次研究中患者受孕主要集中在造影術后前期，主要是因為子宮輸卵管四維超聲造影術雖能通過球囊擴張、造影劑推注等方式短時間內提高輸卵管通暢度，但并不能徹底解決阻塞，因此前期受孕率明顯高于后期，有迫切需求的患者可在子宮輸卵管四維超聲造影術后盡早開始備孕。

綜上所述，四維子宮輸卵管超聲造影檢查中重復推注造影劑可提高不孕癥患者輸卵管的通暢程度，提高受孕率，且安全性較高，值得推廣。