應用對側抑制指數判定原發性醛固酮增多癥患者右側優勢分泌11例并文獻復習

楊有強，，吳標良，楊桂強，李 桃

（1.右江民族醫學院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院內分泌科，廣西 百色 533000；3.玉林市紅十字會醫院，廣西 玉林 537000）

腎上腺靜脈取血術（Adrenal venous sampling，AVS）是原發性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism，PA） 患者分型診斷的金標準， 其中側化指數（Lateralization index，LI）是判別腎上腺醛固酮分泌優勢側的關鍵指標，但LI 的計算需雙側取血成功的情況下，由于右側腎上腺靜脈結構的特殊性，導致右側腎上腺靜脈取血常常失敗，PA 并右側腎上腺占位患者將無法判斷優勢側。我院2019 年8 月至2023 年7 月應用對側抑制指數（Contralateral suppression index，CSI）判定PA 并右側腎上腺占位患者右側優勢分泌11 例，準確指導了手術，現將經驗初步報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2019 年8 月至2023 年7 月我院確診為PA并右側腎上腺占位的患者11 例，其中男6 例，女5 例，平均年齡（49±11）歲。PA 均按照相關指南流程進行定性診斷，患者的具體臨床資料及專科檢查結果詳見表1 和表2，腎上腺影像學CT 平掃+ 增強掃描均發現右側腎上腺占位，大小1 ～3 cm。

表1 患者的一般臨床資料

表2 患者立臥位醛固酮試驗及抑制試驗結果

1.2 方法

1.2.1 AVS 在數字減影引導下進行AVS，術前停用相關影響檢查的藥物，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑停用2 周以上，利尿劑停用4 周以上，血壓高患者予α 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑降血壓治療。術前行CT 平掃+增強掃描，發現腎上腺占位（圖1-①，②），對腎上腺靜脈進行三維重建，掌握其位置及形態、匯入角度（圖1- ③，④）。平臥8 h，禁食過夜，早上8 點至10 點進行手術。術前備皮更衣，0.1% 利多卡因局麻，穿刺右肘正中靜脈置入5F 靜脈鞘，注入肝素2000 U，在泥鰍導絲引導下將5F TIG 多功能導管先送至下腔靜脈遠端，回退至胸11 至胸12，導管頭沿著下腔靜脈內側后壁緩慢下滑，在右側腎上腺靜脈開口處造影，確定部位（圖1- ⑤），再依次從下腔靜脈遠端、右腎靜脈、右腎上腺靜脈開口處分別采血6 ～8 mL 送檢醛固酮、腎素、血管緊張素和皮質醇。再于泥鰍導絲的引導下，將5F MPA1 導管依次送至左腎靜脈主干、左側腎上腺靜脈與左膈下靜脈共干（圖1-⑥），造影確認位置后分別采血6 ～8 mL 送檢腎素、醛固酮、皮質醇，最后在下腔靜脈上段取血。1.2.2 判定方法 以電化學發光法測定雙側腎上腺靜脈及下腔靜脈下段血皮質醇、醛固酮。（1）計算選擇指數（SI）：SI= 左或右腎上腺靜脈血皮質醇/ 外周靜脈血皮質醇，SI ＞2 提示插管成功。（2）計算LI：LI=（優勢側腎上腺靜脈血醛固酮/ 皮質醇）/（非優勢側腎上腺靜脈血醛固酮/ 皮質醇）；LI ＞2 可判定優勢側分泌。（3）計算CSI= 左側腎上腺靜脈血醛固酮/皮質醇與外周血醛固酮/皮質醇比值比，CSI ＜1，判定右側優勢分泌。

圖1 腎上腺CT、腎上腺靜脈及腎上腺靜脈取血影像

2 結果

11 例患者均行AVS，其中8 例患者左右側取血均成功，3 例患者右側取血失敗，左側取血成功，右側取血成功率72.7%（8/11），左側取血成功率100.0%（11/11）。其中7 例患者偏LI 大于2 且CSI 小于1，右側判定為優勢側，CSI 與偏LI 一致率為87.5%（7/8）。其余4 例患者雖右側偏LI 小于2（病例7）或右側取血失敗（病例4、病例5、病例9），但CSI 均小于1，右側判定為優勢側。見表3 所示。11 例患者均行腎上腺切除術，術后病理證實右側腎上腺腺瘤。10 例患者術后血壓正常或降壓藥使用數量減少，血鉀恢復正常，醛固酮及腎素活性正常。病例5 仍存在低血鉀，醛固酮仍升高，ARR 大于30。見表4 所示。

表3 雙側腎上腺靜脈取血結果

表4 術前術后隨訪結果

3 討論

PA 是最常見的繼發性高血壓，醛固酮瘤與雙側特發性醛固酮增多癥是PA 最常見的類型，醛固酮瘤與單側腎上腺增生通過手術治療可治愈高血壓及低鉀血癥，對PA 患者進行功能分型診斷，判別醛固酮分泌優勢側非常重要。CT 檢查是PA 定位的必需檢查，但CT 診斷敏感性低，對于徑＜5 mm 的微小占位CT 可能存在漏診，且無法真正判斷占位是否存在功能[1-2]。而AVS 可直接在雙側腎上腺靜脈處分別取血，根據校正后的雙側醛固酮濃度差，計算LI 來判定醛固酮分泌優勢側，從而更精確地指導手術。國內外指南均推薦腎上腺靜脈取血作為分型診斷的標準[3-4]。但AVS 右側取血成功率往往比較低，左側腎上腺靜脈取血的成功率大于95%，但右側腎上腺靜脈取血的成功率僅為40% ～90%[5]，這與右側腎上腺靜脈特殊的解剖結構有關。右側腎上腺靜脈直徑很小且短，大部分直接匯入下腔靜脈[6]，約10% 的右側腎上腺靜脈存在解剖變異[7]。當右側取血失敗時，如何避免再次手術，減少對患者的手術創傷及輻射傷害，提高手術的成功率是我們著重考慮的問題。

CSI 可作為一側取血不成功時的補救措施。CSI指病變一側腎上腺靜脈血醛固酮/ 皮質醇與外周靜脈血血醛固酮/ 皮質醇的比值比，如果小于1，則可反推對側為優勢側。Treistman 等[8]報道1 例PA并右側腎上腺占位患者，無法計算LI，但通過計算CSI ＜1，推斷右側存在高醛固酮分泌，術后PA 治愈，證實CSI 的有用性。李明春等[9]研究提出CSI 對PA分型診斷的意義，一側CSI ＜1可反映對側腎上腺醛固酮高分泌，尤其當單側插管取血失敗時，可作為PA 患者分型診斷中的一項重要指標。Fujii 等[10]在沒有右側腎上腺取血數值的情況下，直接運用左側腎上腺靜脈血醛固酮/ 皮質醇與外周靜脈血醛固酮/ 皮質醇比值比（the ipsilateral ratio，IR）推斷PA 的亞型，其中CSI ＜1.0 判別右側優勢側的敏感性86.7%，特異性75%。Bouchard 等[11]研究也證實CSI 對右側病變的預測準確性更高。本文中的11 例患者全部CSI均小于1，除病例5 外，其余患者術后血壓及血鉀均恢復正常，醛固酮及腎素水平下降至正常，達到治愈效果。

CSI 的切點值可能也是影響判斷優勢側的因素，降低CSI 可提高特異性，但會降低敏感性。Bokuda等[12]研究證實，AV/IVC 指數是單側取血失敗的PA患者亞型分類和偏側化的潛在工具，用于判別對側腎上腺單側醛固酮分泌的AV/IVC 切點≤0.5 的敏感性93%，特異性91%，當切點達到＜0.1 時，特異性達到100%。體質指數同樣影響偏側化的判斷，Suntornlohanakul 等[13]提 出 體 質 指 數23.5kg/m2和CSI 小于0.5 是判斷右側腎上腺為優勢側的最佳切點，對體質指數25.2kg/m2以上的患者，CSI 最佳切點甚至小于0.1。本文中病例5 的CSI 為0.84，體質指數為28 kg/m2，術后1 個月及5 個月服用螺內酯的情況下復查血鉀未恢復正常，醛固酮水平仍較高，ARR 大于30，提示未治愈。說明CSI ＜0.5 對于提高偏側化的判別特異性更高，對患者預后的預測效果更好，特別是對于體質指數偏高者。

綜上所述，在PA 患者的診治中，AVS 對于功能分型診斷、判別醛固酮分泌優勢側是必需的，LI 是判別優勢側的重要指標，若右側取血不成功，利用CSI可反推另一側為優勢側，但CSI 的切點目前尚存在爭議，具體閾值需更多病例及研究進一步證實。