呼吸內鏡專科醫師規范化培訓的教學探索與思考

穆傳勇，毛靜宇，蘇美琴

（蘇州大學附屬第一醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 蘇州 215026）

呼吸內鏡診療技術是一種以呼吸內窺鏡為基礎的診療技術，能夠為呼吸系統疾病的診療提供準確的依據，在呼吸系統疾病的診斷與治療過程中扮演了重要的角色。隨著呼吸與危重癥醫學科（pulmonary and critical care medicine,PCCM）專科醫師規范化培訓的全面推進，呼吸內鏡技術作為專科化培訓單修項目得到了廣大PCCM學員和進修醫生的重視［1］。但隨著檢查設備的開發和理念不斷創新，如超聲支氣管鏡、磁導航支氣管鏡、機械臂支氣管鏡、共聚焦和呼吸介入診治等技術廣泛應用，呼吸內鏡診療技術對初學者的要求也越來越高，醫生必須以患者為中心，全面深入了解不同技術操作的適應證和并發癥，才能精準制訂合適的診治方案，真正地推動呼吸內鏡技術的發展，提高診療效果，最終讓患者獲益。呼吸與危重癥醫學科作為PCCM專修和單休基地，在呼吸內鏡方面培養了多批次進修學員，推動了適宜技術的規范化，提高了基層醫院在疑難危氣管鏡診治患者診治方面的能力，為本地區呼吸學科建設做出了貢獻，取得了很好的社會效益。呼吸內鏡專科醫師規范化培訓應從臨床思維、專業知識、操作技能、人際溝通等幾個方面進行培養和考核。

一、注重呼吸內鏡專培醫師臨床思維能力的培養

與其他系統疾病手術方式不同，呼吸系統是開放氣道，在進行氣道內診療操作時影響患者通氣換氣功能，這一特殊狀態給常規麻醉插管和搶救帶來了困難。因此，需要氣管鏡診治的患者病情通常比較復雜，涉及多學科，如影像學讀片、氣道解剖結構、麻醉藥物使用、專科護士配合以及并發癥的處理。特別是出現如大咯血等嚴重并發癥以后，需要醫師具備全面觀察能力和快速決策的臨床思維能力。專培學員除了要掌握專科知識，還要對病情的整體狀況進行綜合判斷。例如，在處理一例良性氣道狹窄患者由于存在嚴重氣道狹窄，可能需要置入支架才能解決問題時，醫師就要考慮如何合理進行支架選擇，是金屬裸支架、覆膜支架還是硅酮支架，還要根據患者具體狀態選擇恰當的麻醉和插管方式。在診療思維上，不僅要解決當前患者呼吸困難的情況，還要考慮隨著病情恢復，支架能否取出或者如何取出的問題［2］。這些都需要考量決策者的臨床經驗和綜合思維能力。專培學員能否成長為一名合格的氣道介入專家，清晰規范的臨床診療思維訓練不可或缺，但由于學員水平參差不齊，指導教師必須對每一位學員進行個體化評估并加以培訓。對于科室開展的新技術和重大手術安排，要提前安排好學員的角色和任務，鼓勵其主動思考、積極參與、全程觀摩和用心體會，對于術后患者的轉歸也要進行密切隨訪，并進行階段性總結。

二、注重呼吸內鏡專培醫師專業素質能力的培養

專培學員普遍缺乏呼吸內鏡氣道介入相關知識和專業技能，根據調查顯示，參加呼吸內鏡的專培學員中，僅有少部分可以獨立進行呼吸內鏡基本操作。因此，讓專培學員在短期的氣道介入診治學習期間內能夠全面掌握氣道介入診治操作技能需要綜合應用多種教學方法。（1）案例教學法。氣道介入診治有許多典型的案例，如氣管支氣管探查、氣管黏膜活檢、經支氣管鏡肺活檢、氣道腫瘤消融、支架植入、異物取出等。在氣道介入診治教學中應采取典型病例分析法，讓學員參與討論，并對不理解或不清楚的問題進行提問，然后根據教師的解答進行總結，從而加深對病例的理解和認識。（2）以問題為導向進行教學［3］。采用自學及教師引導相結合的形式，小組討論并圍繞專題進行研究。指導教師以該患者需要解決的主要問題為切入點，安排專培學員分組討論，要求每位專培學員針對患者需要解決的相關問題以及可能出現的并發癥，探討合理的診治方案、流程以及應急預案［4］。（3）情境模擬教學。情境模擬教學通過標準化病人、臨床操作模型、典型病例診治情境的模擬，創設高度仿真的模擬患者和模擬臨床情境，用模擬患者代替真實患者進行臨床教學和實踐，這種方法具有顯著的優勢。（4）為了提高氣道介入診治的教學效果，定期開展失敗案例專題討論和病例回顧是非常有益的。對于有代表性的或者有爭議的案例，要求學員查閱相關文獻進行發言后，指導教師再結合解剖結構、病理生理和影像學特點進行點評，總結經驗教訓，并介紹最新研究進展，開闊學員的臨床思路。

三、注重呼吸內鏡專培醫師操作技術能力的培養

雖然呼吸內鏡氣道介入診治有很多操作，但是并非所有的氣道介入診治操作技能都適用于普通專培學員。所以，應要求每一位學員都要掌握氣管鏡持鏡、手法、站姿、過聲門和氣管內探查等基本操作。無論基本操作還是介入治療，都需要從模擬教學操作逐步過渡到臨床實踐，其中模擬教學在條件允許的情況下可以在臨床技能中心進行，盡管和實際操作有差別，但是鑒于臨床模擬訓練具有可重復性和規范性、操作成本和醫療風險可控低等優點，在專培教學中具有獨特優勢。通過在模擬人和實驗動物體內進行技能操作，可以增加動作的靈活性和準確性，有助于學員在臨床實踐中不斷總結經驗，提高自身的操作能力。學員可以根據個人時間提前預約技能中心的操作訓練，組隊在技能中心模擬訓練，相互指出不足，培養協作精神。根據專培學員的專業特點，應結合不同學員的能力進行個性化制定教學目標和教學方法，如針對今后可能專門從事氣道介入診治專科方向的學員，著重培養獨當一面的能力，針對非氣道介入診治亞專科的學員，增加常規操作的觀摩和實踐時長。另外，對于經驗空白的專培學員，需要掌握纖維支氣管鏡的基本操作，包括灌洗、刷檢、活檢等，并進行不斷練習和感悟。而針對有一定操作經驗的熟練者，提高操作技巧是必要的，這一階段的學員可以著重提高更為復雜的診斷技巧，包括超聲支氣管鏡、導航氣管鏡、縱隔淋巴結穿刺活檢以及冷凍、熱消融、激光、電圈套等腔內治療，還可以在指導教師的協助下嘗試支架置入、硬質氣管鏡以及較高風險介入治療等操作。教學方法應個體化，在臨床實踐過程中，指導教師必須全程觀察學員的操作過程和熟練程度，在此基礎上調整下一步教學計劃。

四、注重呼吸內鏡專培醫師人文溝通能力的培養

呼吸內鏡氣道介入診治患者的病情一般比較復雜，操作風險較高。因此，氣道介入診治發生醫患糾紛的概率要明顯高于其他操作，更加要注重醫患溝通，并盡可能地用專業和客觀的表達方式清晰地告知患者及家屬病情、治療目的和必要性、操作流程以及可能出現的并發癥。為了確保醫療工作的順利進行并最大限度地降低氣道介入診治醫患糾紛的發生率及其可能帶來的醫療糾紛，所有溝通內容必須如實且及時地記錄，并請家屬理解和簽字［5］。氣道介入診治培訓的重要內容需要涵蓋醫德醫風和廉政行醫等方面，在廉潔行醫、規范操作中獲得家屬的信任和理解。團隊合作是氣道介入診治工作的一個顯著特點，氣道介入診治需要醫師、護士、專培學員、相關科室人員和護工等多學科團隊協同配合。在實際臨床操作開始之前，必須進行手術方式討論以及模擬操作，而臨床技能模擬訓練是一種行之有效的方法。例如，復雜氣道介入診治患者操作過程以及危及生命并發癥的搶救都需要醫護人員的密切配合和相互協作。醫學人文素質指的是主管醫護人員從患者角度換位思考問題，以患者為中心，對于不同病種、癥狀以及性格的患者給予不同的個體化照護和關愛。醫學人文素質體現在醫療活動的每個環節，貫穿醫療活動全過程［6］，甚至無時無刻體現在醫護人員的言行舉止和表情態度等各個方面。在對學員培訓的過程中，指導教師首先要提高自己的人文修養，從細節上注入人文思想并體現在日常工作和教學活動中。對患者進行操作時，應該注意保護其隱私，避免檢查和治療帶來的不必要的二次損害。在為患者診治時，應該恪守希波克拉底精神，盡心盡責，即使是面對態度蠻橫或者偏激的患者或家屬，也應該盡量用和善委婉的語氣。

五、注重呼吸內鏡專培醫師科研循證能力的培養

專培學員中包括碩士研究生、博士研究生和準備提升相關臨床科研能力的其他學員。只有通過不斷研究和探索臨床過程，才能不斷提升醫療質量和水平，不斷提升解決復雜氣道介入診治的能力。因此，在專培期間如何提高學員的科研能力特別重要。在培訓過程中，首先要強調運用循證醫學解決臨床問題的理念。循證醫學是一門科學，它關注如何基于證據進行醫學實踐和醫療衛生決策，因而在制定醫療決策時必須依據循證決策［7］，不僅要將醫生的經驗知識與當前相關的最佳證據相結合，而且要尊重病人的價值觀念。通過參加循證醫學相關課程，研究生閱讀了大量中外文獻，重視在醫療過程中臨床指南的指導作用，不僅不會盲從上級醫師的意見，在循證醫學上能夠做出醫療決策，并且還能夠了解醫療前沿的知識及存在的科學問題，成為今后的研究方向。此外，指導教師要結合當前氣道介入研究熱點，把具有指導價值的高質量臨床研究性文章和指南共識推薦給專培學員，培養他們自覺查閱最新文獻的習慣并逐步樹立其科研思維。對英文基礎較好的學員，可以選擇本科室英文表達能力較好的骨干教師開展雙語教學，并通過討論互動，幫助提高其他學員的英語水平。

六、注重呼吸內鏡專培醫師分級遞進模式的培養

專科醫師培訓不僅設有傳授知識、培訓優秀醫師的目標，還要強調學員之間的個體差異和教學接受能力，根據學員之間的差異性調整教學方法。分層遞進式培養是指對不同級別專培學員設定個體化的教學形式和教學內容，以適應學員學習和接受能力的模式。以差別化視角為指導，通過多元評價等方法，科學開發不同層次、不同類型學員的潛能和特點，以提高學員的臨床技能和知識水平，促進學員的全面發展。培訓模式可以分為初級、中級、高級三個層次。初級模式階段主要針對從未經過訓練的專培學員，培訓內容包括基礎知識和臨床技能等。中級模式針對有一定臨床和操作經歷的學員，旨在培訓學員掌握常見操作技能。高級模式則是針對臨床經驗較為豐富且已經掌握基本操作的專培學員，培訓內容更加專業化，以使學員能夠熟練掌握較有難度的操作技巧，統籌協調團隊協作，對病情較為復雜的病人組織診治。在培訓過程中，專培學員需要參與多種形式的培訓，還需要接受定期評估和評價，以保證培訓的有效性。還可以讓高級學員通過分享自身的學習成長經歷進行指導交流和溝通，讓初級學員知曉自己接下來的任務和目標，循序漸進，最終實現學員的全面提升。針對不同能力和要求的學員，培訓內容和考核難度會稍作調整，以使其在相應的專業方向上有所提升。這種等級發展不是靜態的，而是動態的。通過輪崗臨床培訓，角色等級遞進也在不斷變化。對初級學員來說，臨床培訓是課本知識的延伸，更強調基礎學習；高級學員更注重臨床操作技術的應用和真實患者的方案制訂等。實施分層遞進式教學的意義在于激發學員的學習主動性及學習潛能。在分層遞進式的教學方法中，學員也可以主動選擇在哪個級別學習，根據自己的要求選擇不同的培養方式。因此，在培養學員的整個過程中，分層遞進式教學具有積極的作用，能夠調動學員的積極性和主動性。

七、注重呼吸內鏡專培醫師出科考核和效果反饋

合理和適當難度的出科考核是內鏡專培醫師氣道介入診治培養體系中的重要組成部分，它既能夠反映專培學員對于氣道介入診治知識的掌握程度，又能夠體現指導教師的教學效果［8］。如果能夠成立一個由經驗豐富的主任醫師和操作能力強的副主任醫師組成的專門的考核小組，必然能夠對學員形成一定的壓力，從而進一步提升學員的學習成效。出科考試的內容必須涵蓋基于典型真實案例的臨床思維和操作能力等。通過出科考核，指導教師可以了解學員的強項和弱項。如果是共性問題，可以之后積極加強該項目的臨床教學，調整教學方案。

總之，氣道介入診治是一門涉及多學科的綜合性、復雜性和整合性很高的學科。由于專培學員在氣道介入診治科專培的時間有限，如何在有限的時間內使學員掌握氣道介入診治的專業知識和操作能力，并能夠熟悉和掌握常見危重并發癥的處理，成為氣道介入診治臨床教學的挑戰。因此，在教授專培學員氣道介入診治時，指導教師應采用綜合的教學方法，提高學員的臨床思維能力和操作技能，并且注重醫患溝通能力和團隊協作能力的培養。在教學過程中，不斷總結經驗和教訓，逐步改進教學方法和提高教學效果。