瑞芬太尼復(fù)合七氟烷喉罩全麻在小兒眼科手術(shù)中的應(yīng)用效果研究

王雙華 田皇華 王慶慶 趙超

小兒眼科手術(shù)對(duì)手術(shù)操作的要求更高, 通常要快速完成, 且要在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患兒意識(shí), 故而, 選擇合適的麻醉方案十分重要。在常見(jiàn)的麻醉藥物中, 七氟烷的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好, 起效快, 可用于全麻誘導(dǎo)或維持, 使用在小兒麻醉中, 對(duì)氣道刺激性小, 也易于控制麻醉深度［1］。整體而言, 七氟烷的理化性質(zhì)更適合于兒童眼科手術(shù), 作為可行性麻醉方案也能夠降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。瑞芬太尼屬于新型阿片類μ 受體激動(dòng)劑, 也具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果, 屬于麻醉誘導(dǎo)和維持藥物［2］。以上兩種麻醉藥物可以安全用于小兒眼科手術(shù)麻醉。因此, 本文以本院2019 年7 月～2020 年12 月收治的需要行眼科手術(shù)的患兒為研究對(duì)象, 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患兒家屬簽署知情同意書(shū)。以本院2019 年7 月～2020 年12 月收治的60 例需要行眼科手術(shù)的患兒為研究對(duì)象,手術(shù)類型包括斜視矯正術(shù)、瞼板腺囊腫刮除術(shù)、麥粒腫刮除術(shù)、倒睫矯正術(shù)等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組, 每組30 例。實(shí)驗(yàn)組女14 例,男16 例；年 齡3～11 歲, 平 均 年 齡(6.45±1.56) 歲。對(duì)照組女17 例, 男13 例；年齡4～12 歲, 平均年齡(6.39±1.87)歲。兩組患兒的一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前均禁食6 h、禁水2 h, 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等相關(guān)指標(biāo)。入室后對(duì)患兒的心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓和血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè), 同時(shí)進(jìn)行外周靜脈穿刺, 如果患兒配合度差可給予8%七氟烷+8%純氧混合吸入誘導(dǎo),在睫毛反射消失后開(kāi)放靜脈通道。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施瑞芬太尼復(fù)合七氟烷喉罩全麻, 給予5%～8%七氟烷+5%～8%純氧混合吸入、瑞芬太尼0.5 μg/kg、米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg 作麻醉誘導(dǎo), 喉罩置入成功后行機(jī)械通氣。給予2%～3%七氟烷持續(xù)吸入、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)泵注, 根據(jù)手術(shù)時(shí)間及藥物代謝時(shí)間, 間斷靜脈注射米庫(kù)氯銨0.1 mg/kg 作為麻醉維持。結(jié)合腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)(維持在40～60), 適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物及七氟烷吸入的劑量, 滿足手術(shù)操作所需要的麻醉深度。

對(duì)照組實(shí)施芬太尼復(fù)合丙泊酚氣管插管全麻, 給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg 作麻醉誘導(dǎo), 經(jīng)口氣管插管成功后行機(jī)械通氣, 給予丙泊酚5～6 mg/(kg·h)泵注, 根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及藥物代謝時(shí)間, 間斷靜脈注射芬太尼0.003 mg/kg、米庫(kù)氯銨0.1 mg/kg 作為麻醉維持。

兩組患兒均在手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥, 同時(shí)讓手術(shù)醫(yī)生局部注射2%利多卡因0.2～0.5 ml, 預(yù)防術(shù)后疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患兒T0～T6的平均動(dòng)脈壓、心率、相對(duì)危險(xiǎn)度值。②比較兩組患兒T2～T5 的每分鐘通氣量和呼氣末二氧化碳分壓。③比較兩組患兒的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率, 結(jié)合Steward蘇醒評(píng)分對(duì)患兒的蘇醒期躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)定, 總分為0～4 分。患兒表現(xiàn)安靜, 配合度高, 為1 分；患兒稍有不安, 但是安撫效果較好, 為2 分；患兒不安, 且安撫效果不佳, 為3 分；患兒躁動(dòng)情況嚴(yán)重, 難以固定肢體,為4 分。Steward 蘇醒評(píng)分≥3 分則判定為躁動(dòng)。④比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間以及PACU 停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒T0～T6 的平均動(dòng)脈壓、心率、相對(duì)危險(xiǎn)度值比較 T0、T1、T2 時(shí), 兩組患兒的平均動(dòng)脈壓、心率、相對(duì)危險(xiǎn)度值比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T3、T4、T5、T6 時(shí), 實(shí)驗(yàn)組患兒的平均動(dòng)脈壓、心率、相對(duì)危險(xiǎn)度值均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒T0～T6 的平均動(dòng)脈壓、心率、相對(duì)危險(xiǎn)度值比較( ±s)

表1 兩組患兒T0～T6 的平均動(dòng)脈壓、心率、相對(duì)危險(xiǎn)度值比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6對(duì)照組 30 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 67.3±6.1 62.4±3.2 64.2±6.6 71.3±6.2 79.9±5.7 74.3±4.5 74.4±5.6心率(次/min) 127.0±6.0 125.0±12.0 126.0±12.0 138.0±10.0 141.7±11.4 141.5±14.9 139.3±9.0相對(duì)危險(xiǎn)度值 26.3±2.3 26.5±3.5 28.3±3.3 33.2±4.5 34.3±4.1 32.9±3.5 29.9±3.8實(shí)驗(yàn)組 30 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 65.4±3.8 63.4±3.5 65.2±5.6 69.4±6.6a 69.9±5.5a 70.5±0.6a 70.7±5.7a心率(次/min) 128.0±8.0 126.0±6.0 127.0±11.0 131.0±11.0a 131.2±8.9a 133.3±7.9a 129.4±13.1a相對(duì)危險(xiǎn)度值 27.3±2.3 26.2±2.6 28.7±2.6 25.3±2.2a 25.8±2.2a 26.2±2.7a 25.8±3.6a

2.2 兩組患兒T2～T5 的每分鐘通氣量與呼氣末二氧化碳分壓比較 實(shí)驗(yàn)組患兒T3、T4 時(shí)的每分鐘通氣量低于對(duì)照組, 呼氣末二氧化碳分壓高于對(duì)照組；T5時(shí)的每分鐘通氣量低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組T2 時(shí)的每分鐘通氣量及T2、T5 時(shí)的呼氣末二氧化碳分壓比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒T2～T5 的每分鐘通氣量與呼氣末二氧化碳分壓比較( ±s)

表2 兩組患兒T2～T5 的每分鐘通氣量與呼氣末二氧化碳分壓比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T2 T3 T4 T5每分鐘通氣量(L/min) 對(duì)照組 30 3.39±0.42 4.13±0.52 3.98±0.52 3.89±0.47實(shí)驗(yàn)組 30 3.21±0.35 3.74±0.54a 3.57±0.63a 3.58±0.33a t 1.803 2.849 2.749 2.957 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05呼氣末二氧化碳分壓(mm Hg) 對(duì)照組 30 36.8±3.3 40.5±2.6 44.3±4.1 36.8±2.7實(shí)驗(yàn)組 30 37.5±2.9 42.9±3.3a 46.5±3.7a 37.9±3.1 t 0.873 3.129 2.182 1.466 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間以及PACU 停留時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患兒的蘇醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間以及PACU 停留時(shí)間分別為(5.12±1.90)、(7.55±1.12)、(26.54±4.32)min, 均短于對(duì)照組的(7.64±2.32)、(9.65±2.12)、(31.44±4.59)min, 差 異 具 有 統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患兒的手術(shù)時(shí)間為(30.23±5.32)min, 與對(duì)照組的(30.54±5.65)min 比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間以及PACU 停留時(shí)間比較( ±s, min)

表3 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間以及PACU 停留時(shí)間比較( ±s, min)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 喉罩拔除時(shí)間 PACU 停留時(shí)間 手術(shù)時(shí)間對(duì)照組 30 7.64±2.32 9.65±2.12 31.44±4.59 30.54±5.65實(shí)驗(yàn)組 30 5.12±1.90a 7.55±1.12a 26.54±4.32a 30.23±5.32 t 4.603 4.797 4.258 0.219 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患兒的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為0, 低于對(duì)照組的13.33%(4/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286, P＜0.05)。

3 討論

針對(duì)小兒手術(shù)以及眼科疾病的特點(diǎn), 在手術(shù)操作中對(duì)精細(xì)度的要求較高, 這樣才能夠降低對(duì)眼睛造成的損傷, 確保手術(shù)的順利完成, 而這一期間必須要求患兒保持高度的鎮(zhèn)靜、無(wú)痛, 以便于保障眼壓穩(wěn)定, 減少術(shù)后不良反應(yīng), 因此, 選擇科學(xué)的麻醉方案十分重要。好的麻醉方案不僅有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果, 還能夠保持眼內(nèi)壓穩(wěn)定, 防止眼心反射等對(duì)治療效果造成影響, 在麻醉方案的選擇上應(yīng)當(dāng)結(jié)合兒童的病情、年齡,確保達(dá)到絕對(duì)安靜、無(wú)痛、無(wú)肢體活動(dòng)。但是全麻會(huì)對(duì)患兒造成呼吸道梗阻等, 或者由于麻醉藥物殘留而不利于達(dá)到良好預(yù)后［3］。在提升醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的過(guò)程中, 麻醉藥物的種類也增加很多, 在手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的選擇、應(yīng)用對(duì)于麻醉效果及保證患兒圍麻醉期間安全所發(fā)揮的作用越來(lái)越大。

瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷、芬太尼、米庫(kù)氯銨等都屬于常用的麻醉藥物, 具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松效果, 也被廣泛地用于臨床手術(shù)過(guò)程中的麻醉。其中瑞芬太尼屬于新一代的阿片類藥物, 是μ 受體激動(dòng)劑, 具有較好的滲透效果, 能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛強(qiáng)、起效快、代謝快、蘇醒快的優(yōu)勢(shì)［4］。另外一個(gè)特點(diǎn)在于短期使用瑞芬太尼不會(huì)造成毒性的堆積, 還能夠降低患兒呼吸道梗阻的情況。從另一個(gè)角度考慮瑞芬太尼還可以抑制腎上腺素分泌, 改善氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng), 以此保障動(dòng)脈壓值平穩(wěn)［5］。七氟烷屬于吸入性麻醉藥物,不但在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方面效果較好, 且能夠縮短患兒的蘇醒時(shí)間, 但是其也存在劣勢(shì), 如誘導(dǎo)方式會(huì)影響到代謝, 增加并發(fā)癥發(fā)生率［6］。七氟烷作為麻醉誘導(dǎo)及維持藥物, 特點(diǎn)在于血?dú)夥峙湎禂?shù)低、濃度容易調(diào)整, 故可廣泛用于臨床中。將瑞芬太尼復(fù)合七氟烷喉罩全麻用于小兒手術(shù)中, 首先能夠減少藥物的使用劑量, 其次能夠發(fā)揮兩種藥物的協(xié)同效果, 還有助于降低患兒術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率。

目前, 眼科手術(shù)麻醉中所使用的藥物較多, 七氟烷屬于新型吸入式麻醉藥物, 使用簡(jiǎn)便能夠獲得平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)和維持, 也不會(huì)對(duì)生命體征產(chǎn)生較大的波動(dòng)影響［7］。七氟烷還能夠降低兒童腦部氧代謝率, 對(duì)于腦部、心肌功能都能夠進(jìn)行保護(hù)。瑞芬太尼屬于μ 受體激動(dòng)劑, 能夠在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到麻醉效果, 也能夠達(dá)到適合的血藥濃度, 在小兒眼科手術(shù)中能夠穩(wěn)定生命體征, 直接反映了麻醉的安全性。在對(duì)比其他學(xué)者研究中,發(fā)現(xiàn)采用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷喉罩全麻后兩組患兒的血?dú)鉅顟B(tài)差異較小, 瑞芬太尼具有較高的使用安全性,同時(shí)在藥理作用上兩者具有協(xié)同效果, 也能夠達(dá)成預(yù)期的麻醉效果, 具有較高的經(jīng)濟(jì)效益［8］。蘇醒期躁動(dòng)是短暫的認(rèn)知功能障礙, 是否會(huì)影響到兒童術(shù)后的遠(yuǎn)期功能仍然有待研究。而采用吸入藥物能夠加快麻醉藥物的起效和消除時(shí)間, 更好地把控蘇醒時(shí)間, 也能夠掌握氣管導(dǎo)管或喉罩的拔除時(shí)機(jī), 更好的用于小兒眼科手術(shù)。結(jié)合本次研究可見(jiàn), 實(shí)驗(yàn)組患兒的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與七氟烷具有更低的血?dú)夥峙湎禂?shù)有關(guān), 能夠加快吸入氣體的排出, 另一方面也需要結(jié)合BIS 監(jiān)測(cè), 把控好麻醉深度, 減少吸入氣體, 才能減少對(duì)術(shù)后蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)等造成影響。

眼科手術(shù)是一項(xiàng)以精細(xì)技術(shù)為基礎(chǔ)的手術(shù)操作,且人體的眼球結(jié)構(gòu)特殊、脆弱, 如果有失誤則會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷, 對(duì)于兒童更是要精準(zhǔn)操作［9-11］。眼科手術(shù)也會(huì)引起明顯的疼痛, 即便為短小的眼科手術(shù), 患兒在術(shù)中及術(shù)后也會(huì)有明顯疼痛, 故而需要良好的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行保障。考慮到眼科手術(shù)操作部位的特殊性, 在頭部操作中氣道管理難度大, 由此可實(shí)施喉罩全麻, 既可以保證氣道通暢, 同時(shí)也可以降低對(duì)氣管的刺激, 在操作上更為簡(jiǎn)便［12-14］。為了更好地選擇合適的小兒眼科手術(shù)的麻醉方案, 也參考了其他學(xué)者的建議,如在氣管插管中會(huì)增加咽喉部及氣管的刺激反應(yīng), 此時(shí)會(huì)增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性, 兒茶酚胺釋放會(huì)引起心率增加, 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯, 從而可能給患兒的生命安全帶來(lái)不利影響［15-17］。另外, 在氣管插管中還有可能出現(xiàn)氣道的機(jī)械損傷, 而影響到氣管纖毛運(yùn)動(dòng), 此時(shí)也容易增加呼吸道分泌物而導(dǎo)致肺部感染, 故而選擇喉罩全麻可以避免這些影響。在喉罩的選擇上應(yīng)當(dāng)選擇大小合適、密閉性良好、操作容易的喉罩, 同時(shí)要配備適用于患兒的麻醉方案, 加強(qiáng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的防控, 這樣才可以保證手術(shù)正常進(jìn)行及患兒的安全。

綜上所述, 瑞芬太尼復(fù)合七氟烷喉罩全麻用于小兒眼科手術(shù)中, 有助于保證呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定, 也對(duì)術(shù)后蘇醒有較好的支持和保障, 值得推廣。