腦靜脈竇支架置入術治療特發性顱內壓增高的臨床分析

桂月江

特發性顱內壓增高(idiopathic intracranial hypertension,IIH)又稱假性腦腫瘤或良性顱內壓增高, 是一種少見的以不明原因顱內壓持續增高為特征的臨床綜合征,最早由德國醫師Quincke 在1893 年首次描述, 將其定義為“漿液性腦膜炎［1］”。一直到1955 年才由Foley首次將其明確為良性顱內壓增高［2］, 人們才正確認識了此種疾病。據北美統計數據顯示, 目前IIH 發病率為(0.9～1.07)/10 萬, 但在20～40 歲的肥胖女性(＞20%的標準體重)中, 發病率增長為(19～20)/10 萬。據2011 年英國一項研究統計顯示, IIH 發病率約為1.56/10 萬, 其中超重女性發病率為11.9/10 萬［3,4］。IIH 主要患病群體是女性, 男性患者僅約為女性患者的1/10。由于其主要患病群體為中青年(社會主要生產群體), 僅在美國每年造成的經濟負擔約為4.44 億美元, 且每年都在增長［5］。目前IIH 的具體發病機制及病理生理學病因不詳, 但目前公認的一種發病機制是腦脊液回流不暢。傳統的治療方法有減肥, 抑制腦脊液分泌, 腦脊液分流術、視神經鞘開窗術［6］。盡管其被命名為“良性”顱內壓增高, 但其中10%～25%的患者由于慢性視乳頭水腫造成視盤損害, 并最終引發致殘性的視力障礙［6,7］。研究顯示, 93%的IIH 患者存在靜脈竇狹窄［8］, 隨著神經介入技術的進步及材料學的改進, 目前越來越多的證據支持應用靜脈竇支架置入術治療合并靜脈竇狹窄的IIH［9］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以鄂爾多斯市中心醫院神經內科2022 年10 月～2023 年4 月治療的4 例IIH 患 者為研究對象, 對其臨床資料進行回顧性分析。IIH 臨床診斷標準：改良的Dandy 標準：①顱內壓增高的臨床癥狀(惡性、嘔吐、視乳頭水腫、短暫視野損害)；②沒有局灶性神經功能缺損體征(除單側或雙側的展神經麻痹外)；③顱內壓［腰椎穿刺測壓＞250 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa), 且腦脊液成分無異常］；④顱腦CT 未發現顱內壓升高的原因(如顱內占位、梗阻性腦積水、顱內結構異常、血管病變)［10］。同時需顱腦數字減影血管造影(DSA)檢查確定存在靜脈竇狹窄。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性研究 回顧性收集并分析患者一般資料、主要臨床癥狀、術前眼科檢查(包括視力、視野、眼底檢查)、術前腰椎穿刺術檢查(包括腦脊液壓力、腦脊液生化、常規檢查)及術后隨訪結果, 并檢索國內外相關文獻, 與本文病例進行對比。

1.2.2 全腦DSA 檢查、靜脈竇測壓及靜脈竇支架置入術 患者局部麻醉清醒狀態下, 經右側股動脈入路,置5F 造影管超選到頸內動脈, 行動脈造影確定靜脈竇狹窄部位。同時再經同側股靜脈入路, 將6F NeuroMax長鞘(Penumbra 公司, 美國)置于狹窄側頸內靜脈球部以下, 送入Navien 中間導管(Medtronic 公司, 美國),使用TRANCENT(300 cm 0.014")微導絲(Stryker 公司,美國)攜帶XT27 微導管(Stryker 公司, 美國)送入上矢狀竇內行靜脈竇造影, 再次確認病變部位和靜脈竇直徑, 從上矢狀竇向近端開始逐步測量狹窄遠近端壓力, 記錄狹窄遠近端壓力及壓力差值。靜脈竇支架置入術：局部麻醉轉為鎮靜鎮痛麻醉, 使用長泥鰍導絲(260 cm 0.035")將中間導管送至狹窄遠端致竇匯之間,撤出泥鰍導絲, 通過靜脈竇逆行造影；使用TRANCENT(300 cm 0.014")微導絲攜帶鎳鈦合金自膨式支架(商品名：PRECISE, Cordis 公司, 美國, 8 mm×40 mm)至腦靜脈竇狹窄處, 準確對位后釋放支架, 支架釋放后再次測壓了解靜脈竇狹窄遠近端壓力差變化［11,12］。

2 結果

2.1 一般資料 本文選取4 例IIH 患者, 病例1：女,18 歲, 體質量指數(BMI) 32 kg/m2；病例2：女, 34 歲,BMI 30 kg/m2；病例3：女, 34 歲, BMI 29 kg/m2；病例4：男, 39 歲, BMI 29 kg/m2。4 例患者術前磁共振靜脈成像(MRV)均發現腦靜脈竇狹窄, 病例1、4 雙側橫竇乙狀竇交界區重度狹窄；病例2 左側橫竇乙狀竇交界區重度狹窄；病例3 右側橫竇乙狀竇交界區重度狹窄,4 例患者均順利置入支架, 所有患者術前及術后腦脊液生化及常規化驗均正常。

2.2 主要臨床癥狀 病例1 臨床癥狀最為嚴重, 出現此病相關的所有臨床癥狀, 包括頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、視物重影及搏動性耳鳴。病例2 的核心癥狀為視物模糊, 病例1、3、4 的核心癥狀為搏動性耳鳴。病例3、4 均合并焦慮、抑郁狀態。

2.3 術前眼科檢查 4例患者術前均存在視乳頭水腫,伴不同程度的視力下降及視野損害, 病例1 可見手動,視野受損明顯；其余3 例僅存在輕度視力下降, 伴周邊視野輕度受損。

2.4 術前腰椎穿刺術檢查 腰椎穿刺手術前后腦脊液壓力及靜脈竇狹窄遠近端壓力差變化如下：患者支架置入術前, 腰椎穿刺檢查腦脊液壓力分別為：病例1：＞330 mm H2O, 病例2：320 mm H2O, 病例3：280 mm H2O, 病 例4：280 mm H2O；行 支 架 置 入 術后1 周, 腰椎穿刺檢查腦脊液壓力分別為：病例1：320 mm H2O, 病例2：300 mm H2O, 病例3：250 mm H2O,病例4：260 mm H2O。患者支架置入術前, 靜脈竇狹窄遠近端壓力差分別為：病例1：21 mm Hg, 病例2：13 mm Hg, 病例3：9 mm Hg, 病例4：9 mm Hg；支架置入術后, 狹窄遠近端壓力差分別為：病例1：1 mm Hg,病例2：0 mm Hg, 病例3：1 mm Hg, 病例4：1 mm Hg。術中測得靜脈竇狹窄前后壓力梯度均＞8 mm Hg, 靜脈竇支架置入術后壓力階梯均明顯降低。

2.5 術后隨訪 圍手術期間無患者發生急性血栓形成或顱內出血等嚴重并發癥。所有患者均完成了術后3 個月的隨訪, 所有患者視力障礙及頭痛癥狀均得到不同程度的緩解。病例1 視物重影癥狀在手術治療后約14 h 恢復正常, 視力于術后約2 個月完全恢復正常；病例2 視物模糊癥狀于術后約1 個月恢復正常；病例1、3、4 搏動性耳鳴癥狀術后立即消失。病例3、4 焦慮、抑郁狀態均逐漸好轉。術中及術后隨訪未發現手術相關并發癥。本文分析1 例支架置入治療合并靜脈竇狹窄的IIH 典型病例患者, 女, 18 歲, 頭痛及頸部疼痛2 周, 加重伴復視1 d。見圖1。

3 討論

IIH 患者常合并顱內靜脈竇狹窄, 但顱內靜脈竇狹窄到底是IIH 的原因還是結果尚不甚明了［13］。據此作者查閱了相關文獻, 目前廣泛認為顱內靜脈竇狹窄可能既是顱內高壓的原因也是結果, 此是基于類似于Starling resistor 的數學模型, 該模型認為顱內靜脈竇狹窄可以導致上矢狀竇內壓力增高, 蛛網膜下腔與顱內靜脈竇之間壓力差減少, 導致腦脊液吸收減少致顱內壓增高, 而增高的顱內壓又會導致顱內靜脈竇受壓塌陷, 引發更為嚴重的靜脈竇狹窄, 此為惡性循環, 而打破此惡性循環最有效的方式就是在狹窄的靜脈竇處置入支架［14］。目前腦靜脈竇支架置入術的適應證是藥物保守治療效果不佳的IIH 患者, 臨床癥狀進行性加重, 且靜脈竇內測壓顯示跨狹窄壓力梯度＞8 mm Hg［15］。本文4 例患者, 其中病例1 患者病情最為嚴重的, 臨床癥狀包括頭痛, 惡心、嘔吐, 視力下降, 視物重影及搏動性耳鳴, 輔助檢查發現腰穿顱內壓及靜脈竇內壓力均為3 例中最高的, 且在口服藥物及降低顱內壓藥物持續使用的情況下病情進行性加重, 靜脈竇內測壓壓力階梯為27 mm Hg, 也是3 例患者中最高的, 最終在藥物保守治療無效的情況下選擇靜脈竇支架置入術, 經手術治療后術中再次測定壓力階梯降低為0, 術后患者臨床癥狀明顯好轉, 搏動性耳鳴癥狀立即消失, 復視癥狀在手術治療后約14 h 恢復正常, 術后進行腦脊液壓力測定值為300 mm H2O, 較術前明顯降低, 視力模糊及視力障礙于術后3 個月復查時已完全恢復正常。術后6 個月復查DSA 見左側靜脈竇支架置入處形態良好。病例2、3、4 患者臨床癥狀亦得到了明顯好轉。據文獻查閱發現, IIH 臨床經典三聯征有慢性持續性頭痛、視乳頭水腫、視野缺損,且沒有神經功能缺損體征, 梗阻性腦積水及影像學發現的顱內占位。當然唯一的例外是嚴重病例會出現由于展神經麻痹導致的復視癥狀［2］。除以上典型癥狀外還有搏動性耳鳴、進行性視野缺損。在上述癥狀中頭痛的發生率約為93%, 常描述為持續的、嚴重的、血管搏動樣頭痛；視野缺損(68%), 搏動性耳鳴(58%), 閃光幻覺(54%), 眼球后疼痛(44%), 復視(38%), 視力喪失(30%)［6］。目前根據Ahmed 等［16］報道, 支架術后頭痛癥狀的緩解率達到93%, 搏動性耳鳴癥狀緩解率為100%。據Higgins 等［17］報道, 視乳頭水腫術后治療的緩解率達97.5%, 術后隨訪發現92%患者視力得到改善。相比視力緩解而言, 近期Ding 等［18］報道了1 例個案, 描述了支架術后8 h 內患者雙側外展神經麻痹癥狀迅速緩解。與文獻報道類似, 本文的4 例患者臨床癥狀均在術后得到明顯好轉, 病例1 患者雙側外展神經麻痹約于術后14 h 恢復正常, 均證實靜脈竇支架置入術對IIH 的有效性。任何血管內支架置入最擔心的手術并發癥是支架內血栓形成及再狹窄, 據相關文獻報道, 目前未發現靜脈竇支架內急性血栓形成的病例,據Raper 等［19］報道, 約3.5%的患者出現術后再狹窄,但其中僅有1 例患者需要再行介入治療。本文中4 例患者無論是手術過程中還是術后隨訪均未出現手術相關的并發癥, 這也客觀說明了靜脈竇支架治療手術的安全性。

本研究具有一定的局限性, 首先僅是單中心回顧性分析；其次是樣本量小, 今后仍需大型多中心前瞻性臨床研究進一步明確此類患者行靜脈竇支架術的療效和安全性。本文以“idiopathic intracranial hypertension”、“pilot study”、“trail”為 關 鍵 詞 檢 索PubMed 數據庫, 共檢索到3 項探索性前瞻性研究, 其中1 項是由莫大鵬等于北京天壇醫院單中心試驗提供的數據, 其證實目前靜脈竇支架置入術對治療無論是外源性還是內源性靜脈竇狹窄導致的IIH 均是有效的［20］。由于目前尚無腦靜脈竇支架療效及安全性的隨機對照研究, 因此在各大指南中關于靜脈竇支架置入術的推薦級別并不高, 這些因素均制約了此項技術的進展。目前由莫大鵬等牽頭的一項多中心隨機對照臨床試驗, 支架成形術與標準內科治療IIH 伴靜脈竇狹窄患者的療效比較正在進行中, 希望在不久的將來可以帶來關于靜脈竇支架置入術更有力的證據。

綜上所述, IIH 并非良性, 可以出現進行性視力損害及視野缺損, 且部分患者出現的臨床癥狀是不可逆的。如果IIH 合并顱內靜脈竇狹窄, 且經測量狹窄前后壓力差＞8 mm Hg, 與傳統治療手段相比, 顱內靜脈竇支架置入術通過打開狹窄的靜脈竇, 消除靜脈竇狹窄的壓力階梯, 打破顱內壓增高及靜脈竇狹窄的惡性循環, 對治療IIH 安全且有效。