腹腔鏡闌尾切除術中不同闌尾根部處理方式對患者術后康復的影響

劉慶國 程言磊 鄧榮文

急性闌尾炎是普外科常見的疾病, 自1983 年由德國Semm 醫師首先報道腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy, LA)以來［1］, 隨著醫學科技的發展和微創手術器械的不斷研發及臨床應用, 因其損傷輕、術中探查徹底、術后切口感染率低等優點, LA 正成為闌尾炎手術治療的首選方式［2］。腹腔鏡闌尾切除中闌尾根部的處理方法是該手術的重要環節, 也是手術成功的關鍵［3］。盡管目前闌尾殘端處理的方式很多, 主要有單純絲線套扎、單純縫線結扎、鎖扣夾夾閉、荷包縫合包埋等, 但根據結扎后是否進行荷包縫合包埋可以分成兩類, 本研究主要探討闌尾根部結扎處理后是否荷包縫合包埋對患者術后康復的影響。本文對兩類闌尾根部不同處理方法的急性化膿性闌尾炎患者病例及隨訪資料進行統計分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集在本院普外科治療的因急性化膿性闌尾炎行LA 的63 例患者的臨床資料(2020 年7 月～2021 年7 月), 根據術中闌尾根部處理方式不同分為A 組(30 例)和B 組(33 例)。A 組患者男女比例21∶9；年齡18～58 歲, 平均年齡(39.00±10.59)歲。B 組患者男女比例18∶15；年齡19～55 歲,平均年齡(38.81±10.78)歲。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：①年齡18～60 歲；②入院時本次疾病發病時間＜3 d；③病史、臨床癥狀、體格檢查和實驗室檢查符合急性闌尾炎的診斷標準。排除標準：①闌尾根部壞疽患者；②因特殊原因行“8”字縫合的患者；③失訪、不配合隨訪的患者；④實驗研究相關信息不完整的患者；⑤中轉開腹的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者入院后行常規術前檢查, 排除手術禁忌證, 在全身麻醉下行氣管插管, 呼吸機輔助通氣。全部患者采取平臥位, 常規消毒, 于臍緣作12 mm左右切口直至皮下, 逐層分離, 將孔徑為10 mm 腹腔鏡Trocar 插入作為觀察孔, 連接氣腹機, 輸入CO2氣體將腹腔鏡內壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入腹腔鏡探查腹腔情況, 在腹腔鏡監視下, 于左右側腹根據術者習慣分別選取穿刺點導入器械, 采取頭低足高, 左側傾斜位, 探查腹腔并尋找闌尾,確認無誤后用抓鉗提起闌尾盲端系膜, 結扎闌尾系膜根部后切斷。

1.2.2 闌尾根部的處理方法 A 組闌尾根部單純結扎或夾閉, 使用鎖扣夾夾閉或用絲線結扎, 不進行荷包縫合包埋。B 組患者闌尾根部結扎后進行荷包縫合包埋,即術者用微創手術用持針鉗(山東新華醫療器械)夾持3-0 縫線(成分：聚乙二醇酸；江西龍騰生物高科技有限公司, 國械注準20173651022)自帶的小圓針距闌尾根部結扎線約1 cm 處于盲腸壁上縫荷包線3～4 針, 將闌尾殘端埋入, 收緊縫線, 完成荷包縫合包埋［4］。

術后常規護理至出院, 并隨訪至少1 年。本次隨訪由課題組外專業醫護人員進行。

1.3 觀察指標及判定標準 ①手術及術后康復情況：包括手術時間、肛門排氣時間、腸功能恢復時間、排便時間和住院費用。②生活質量評分：比較兩組患者術后1 個月、3 個月、半年、1 年生活質量評分, 參考健康狀況調查簡表中的內容對患者生活質量進行評價,所有維度總分值簡化為10 分, 得分越高患者生活質量越高。③統計患者住院期間腹腔殘余感染、腸損傷、闌尾殘端瘺、闌尾殘株炎等并發癥發生情況。④采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估患者遠期疼痛情況,0 分為無疼痛, 1～3 分為輕度, 4～6 分為中度, 7～10 分為重度。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 軟件分析本文研究數據。計量資料以(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后康復情況比較 兩組手術時間、肛門排氣時間、腸功能恢復時間、排便時間以及住院費用比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術及術后康復情況比較( ±s)

表1 兩組手術及術后康復情況比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 手術時間(min) 肛門排氣時間(d) 腸功能恢復時間(d) 排便時間(d) 住院費用(元)A 組 30 57.17±19.06 1.83±0.69 2.37±0.62 2.93±0.91 10971.43±1727.95 B 組 33 60.76±23.09 1.76±0.44 2.21±0.60 2.60±0.93 11648.02±1623.59 t 0.669 0.485 1.040 1.421 1.602 P 0.506 0.630 0.302 0.160 0.114

2.2 兩組術后生活質量評分比較 兩組術后1 個月、3 個月、半年、1 年生活質量評分比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術后生活質量評分比較( ±s, 分)

表2 兩組術后生活質量評分比較( ±s, 分)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 術后1 個月 術后3 個月 術后半年 術后1 年A 組 30 9.87±0.43 9.90±0.40 9.93±0.37 9.97±0.18 B 組 33 9.85±0.51 9.91±0.38 9.91±0.38 9.97±0.17 t 0.167 0.102 0.211 0 P 0.868 0.919 0.833 1

2.3 兩組并發癥發生情況比較 A 組和B 組并發癥發生率為3.33%、3.03%比較無顯著差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

2.4 兩組遠期疼痛程度比較 兩組遠期疼痛程度比較無顯著差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組遠期疼痛程度比較［n(%)］

3 討論

闌尾因其管腔狹小、腔內富含微生物容易發生感染, 一旦闌尾管腔阻塞, 入侵的細菌將會大量繁殖, 并分泌出內外毒素, 會對黏膜上皮造成損傷, 并進入闌尾肌層, 導致急性闌尾炎繼續發展, 可形成急性化膿性闌尾炎及局限性腹膜炎［5］。對于化膿性闌尾炎, 因其可導致腹腔內的積膿或感染, 如處理不當, 可能恢復較慢, 出現術后近期或遠期并發癥。LA 可以發現腹腔內其他部位的病變, 避免不必要的誤診或漏診, 具有鑒別診斷的作用, 且因其創傷小、恢復快、切口感染率低的特點, 常作為治療急性闌尾炎的首選方案［6］。在腹腔鏡手術中, 闌尾根部的處理方法是手術中最為重要的環節。若闌尾根部處理不當, 可能發生出血、闌尾殘端瘺、腸粘連等嚴重并發癥, 重者可導致彌漫性腹膜炎、敗血癥甚至死亡, 嚴重影響患者的預后及康復［7］。

目前LA 中處理闌尾根部的方式很多, 包括：單純絲線結扎法、結扎后荷包包埋法、鈦夾夾閉法、套扎器套扎法、Hom-o-lok 夾閉法、可吸收夾夾閉法、結扎束血管閉合裝置(LigaSure)等［8］。采用鎖扣夾夾閉闌尾根部處理方法的優點是對于較細的闌尾并且水腫炎癥不明顯時可以使用, 其能夠明顯節省手術時間、操作方便, 術中夾閉鎖扣時手感很強, 即使不熟練腹腔鏡技術的醫生通過練習也能很好掌握, 缺點是會產生水腫, 若闌尾根部較粗會很容易夾碎其根部, 導致闌尾根部不能完全夾閉, 容易產生并發癥［9］。采用單純絲線結扎法處理闌尾根部具備腹腔內無異物殘留等優點,但需要特定微創手術器械和一定手術操作技巧, 首先需要將縫線放置在闌尾根部比較合適位置再打結, 需防止闌尾根部保留過多, 以免出現闌尾殘株炎等并發癥, 結扎力度應控制在能夠阻斷闌尾管腔為宜, 既不可結扎過緊, 以避免切割, 切割后闌尾殘端很快脫落壞死、容易導致闌尾殘端瘺的發生, 又不可結扎過松, 防止闌尾根部斷面出現滲血、結扎線的移位和滑脫［10］。

荷包包埋術應用于闌尾切除術中對闌尾殘端的處理使闌尾殘端漿膜化, 保障回盲部表面光滑, 降低術后腸粘連或腸梗阻等并發癥的風險［11］。但 LA 中對闌尾殘端進行荷包包埋對術者腹腔鏡下縫合技術和打結技巧有較高的要求, 對腹腔鏡手術器械有一定的要求, 且受到闌尾本身解剖位置、闌尾根部水腫程度、盲腸壁水腫程度的影響, 并非所有患者均需進行荷包包埋闌尾殘端, 以避免延長手術時間和麻醉時間、無謂增加麻藥劑量、甚至可能損傷盲腸壁、出現腸瘺, 影響患者的術后康復和預后［12］。

綜上所述, LA 中闌尾根部單純結扎或夾閉、結扎后荷包縫合包埋兩種闌尾根部處理方式對患者術后康復均有較好的療效, 手術過程中應綜合考慮患者闌尾根部炎癥情況、解剖位置、腔鏡手術器械條件、術者技能等因素決定急性化膿性闌尾炎患者LA 中闌尾根部的處理方式。