胸腔鏡劍突下切口入路治療老年縱隔腫瘤的臨床療效觀察

司保達 楊萬凱 王玉振 郝連升 苗彥國 趙天寶

縱隔腫瘤是常見的原發性腫瘤之一, 其種類較多,如胸腺瘤、縱隔囊腺瘤及淋巴肉瘤等, 以良性腫瘤居多, 少部分為惡性腫瘤, 其位置較特殊。縱隔指的是人體胸骨和脊椎之間的胸腔, 最上端是頸部, 最下端是膈肌［1,2］。縱隔包含人體較多的重要器官及組織, 如心臟、大血管、氣管、食管及胸腺等［3］。縱隔腫瘤臨床癥狀缺乏特征性, 起初臨床癥狀有胸痛、咳嗽、手臂麻木、呼吸不暢及乏力等, 因與老年內科疾病癥狀相似易被忽略, 若不及時治療會引發呼吸困難、心律不齊及意識模糊等嚴重癥狀, 影響生活質量及生命安全［4,5］。臨床通常行外科手術治療縱隔腫瘤, 所以縱隔腫瘤的治療很大方面依賴手術方式的發展。傳統的手術入路(胸骨正中切口)具有創傷大、暴露差、患者痛苦大、手術禁忌證多等缺點［6］。隨著醫學的發展, 電視胸腔鏡手術(VATS)廣泛用于縱隔腫瘤的治療, 是對傳統手術入路的進展, 可降低手術并發癥, 增加應用范圍, 并發展為當今主流術式。但單側胸腔入路也有缺點, 如肋間神經刺激、肺功能要求高、術后疼痛明顯、對側縱隔暴露不佳等。經劍突下及肋弓下手術入路可同時暴露縱隔兩側, 最大程度上避免對患者肺臟的影響, 減小了患者術后疼痛, 相比以往術式具有暴露好、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快、疼痛輕等特點［7］。本文將本院2017 年9 月～2021 年9 月期間收治的52 例老年縱隔腫瘤患者作為研究對象,分組探討胸腔鏡劍突下切口入路的臨床療效, 具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聊城市中醫醫院2017 年9 月～2021 年9 月期間收治的符合納入標準的52 例老年縱隔腫瘤患者, 采用計算機隨機數字表法分為觀察組與對照組, 各26 例。觀察組患者中, 男11 例, 女15 例；年齡最大84 歲, 最小62 歲, 平均年齡(73.96±4.14)歲。對照組患者中, 男12 例, 女14 例；年齡最大85 歲,最小63 歲, 平均年齡(74.21±3.85)歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合縱隔腫瘤的診斷標準；②年齡≤85 歲；③符合手術指征；④1 年內無重大手術治療史；⑤患者意識清晰, 同意進行本次研究；⑥已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ①未能簽署知情同意書；②精神異常, 無法溝通；③存在嚴重心、腦、肺等器官功能障礙,不能耐受手術治療；④惡性縱隔腫瘤并發遠處轉移。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行胸腔鏡單側肋間切口入路治療, 具體措施：患者取左側臥位, 給予雙腔氣管插管麻醉, 常規消毒后于腋后線第7 肋間作1 cm 長度切口, 逐層切開后改為單肺通氣, 將胸腔鏡置入胸腔, 于腋前線第4 肋間作3 cm 長度切口, 再于腋后線第6 肋間作1 cm 長度切口, 采用電鉤分離將右側縱隔胸膜顯露出來, 確定腫瘤位置后將其連同周圍脂肪組織完全切除；然后給予止血及創面處理, 通過沖洗脹肺檢查肺表面有無漏氣現象,置引流管固定在右側第7 肋間, 縫合切口完成手術。

1.3.2 觀察組 行胸腔鏡劍突下切口入路治療, 具體措施：患者取仰臥位, 給予單腔氣管插管麻醉, 常規消毒后于劍突下作2 cm 長度切口, 逐層切開后降低通氣量, 從胸骨后側進入縱隔, 在雙側鎖骨中線與肋弓交匯點作2 個0.5 cm 長度切口置入戳卡, 采取低流量人工氣胸后打開雙側縱隔胸膜, 在心包前將縱隔區域分離,確定腫瘤位置后將其連同周圍脂肪組織完全切除, 給予止血及創面處理, 通過沖洗脹肺檢查肺表面有無漏氣現象, 置引流管固定在右側肋弓下切口處, 縫合切口完成手術。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 對比兩組術中出血量、手術時間、術后24 h VAS 評分 通過VAS 評分判定兩組患者術后24 h 疼痛程度, 分數越高表示疼痛程度越嚴重。

1.4.2 對比兩組患者并發癥發生情況 包括肺不張、胸腔積液、肺部感染、皮膚感覺異常等, 計算并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間及術后24 h VAS 評分對比 觀察組患者的術中出血量(132.58±32.16)ml少于對照組的(157.81±35.25)ml、手術時間(46.58±16.32)min 短于對照組的(61.42±20.59)min、術后24 h VAS 評 分(1.93±0.56)分 低 于 對 照 組 的(2.49±0.72)分, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間及術后24 h VAS 評分對比( ±s)

表1 兩組術中出血量、手術時間及術后24 h VAS 評分對比( ±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(min) 術后24 h VAS 評分(分)觀察組 26 132.58±32.16a 46.58±16.32a 1.93±0.56a對照組 26 157.81±35.25 61.42±20.59 2.49±0.72 t 2.6961 2.8801 3.1305 P 0.0095 0.0058 0.0029

2.2 兩組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率3.85%低于對照組的26.92%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比［n(%)］

3 討論

縱隔腫瘤位置特殊, 周圍遍布重要器官及組織, 由于患者年齡普遍偏大, 大部分存在骨質疏松及臟器功能不全的情況, 導致手術難度較大。縱隔腫瘤手術切口入路選擇一直存在爭議, 有報道認為, 切口入路方式不同會影響手術效果［8］。傳統縱隔腫瘤手術是在直視操作下將腫瘤切除, 采用胸骨劈開暴露前縱隔, 但創傷大、失血多, 如伴有肌無力胸腺瘤患者圍手術期常服用大量激素, 容易出現胸骨愈合不良, 且心包脂肪因暴露不佳導致不易清掃。老年患者多并發呼吸系統疾病導致預后較差［9］。隨著胸腔鏡技術的逐漸成熟, 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術已經取代傳統開放手術, 微創手術具有創傷小、出血量少、疼痛較輕等優勢［10］。胸腔VATS 手術具有切口與創傷小、骨骼損傷少等優點, 患者痛苦小、住院時間短、滿意度高［11,12］。經過實踐操作,發現胸腔VATS 手術當腫瘤位于對側胸腔時無法充分暴露, 特別是清掃對側心包脂肪時會變得困難。雙側胸腔鏡下切除縱隔腫瘤術式的出現避免了之前的缺點［13］。此術式雖然能完整暴露切除范圍, 但雙側切口不可避免存在創傷較大, 對術者及麻醉水平要求較高,對患者肺功能要求較高的缺點。單側肋間切口入路方式利于偏向一側的腫瘤, 若腫瘤位置處于正中則限制較大, 而且麻醉需采用雙腔插管及單肺通氣才能保持肺功能正常運行, 維持血氧供給［14,15］。劍突下及雙側肋弓切口入路可兼顧縱隔全部范圍內的腫瘤, 有效降低了手術風險和難度, 而且麻醉后給予單腔插管即可,便于麻醉管理, 術中采取低流量人工氣胸無需采取單肺通氣及牽拉肺組織, 充分保護肺部功能, 預防并發癥發生。因此, 劍突下入路作為新的入路選擇受到胸外科醫師的重點關注［16-18］。劍突下及雙側肋弓入路的手術風險在于術中出血, 故要求手術者操作熟練且手術全程嚴格規范操作, 具有熟練的開胸應急處理能力, 做好突發預案準備以免不良事件發生［19-21］。

本研究結果顯示, 觀察組患者的術中出血量(132.58±32.16)ml 少 于 對 照 組 的(157.81±35.25)ml、手術時間(46.58±16.32)min 短于對照組的(61.42±20.59)min、術后24 h VAS 評分(1.93±0.56)分低于對照組的(2.49±0.72)分, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。觀察組并發癥發生率3.85%低于對照組的26.92%, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。由此表明行胸腔鏡劍突下切口入路治療縱隔腫瘤手術安全可靠, 且創傷小, 出血量少, 可適用于大多數老年縱隔腫瘤患者。

綜上所述, 胸腔鏡劍突下切口入路治療縱隔腫瘤具有手術時間短、術后患者疼痛輕、術后并發癥少、手術視野顯露清晰等優勢, 可作為目前大多數縱隔腫瘤治療的首選手術方式, 但仍需要大樣本臨床實踐來驗證。