多囊卵巢綜合征的治療

■楊燁 向江東（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院）

李女士結婚3 年，肚子里一直沒“動靜”，因為月經經常幾個月不來，加上工作壓力大，前幾年也沒有重視。今年李女士換了一份較輕松的工作，看著周圍同齡人都做媽媽了，非常羨慕，因此來到醫院看病，想好好調理一下月經。李女士屬于偏胖體型，愛吃甜食，月經周期不規則，每次來3～10 天不等，周期間隔2～3 個月，根據李女士的臨床表現，醫生初步診斷李女士可能患有多囊卵巢綜合征。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性常見的生殖內分泌代謝性疾病，嚴重影響女性的生殖、內分泌、代謝和心理健康，臨床表現多以月經異常為主，包括初潮后1～3 年月經周期小于21 天或大于45 天，月經初潮后3 年至圍絕經期月經周期小于21 天或大于35 天，或1 年內小于8 個月經周期；初潮1 年后任何大于90 天的月經周期；年齡大于15 歲的原發性閉經，或者是乳房發育后3 年仍無月經來潮者。

國內外指南均提倡PCOS 患者的基礎治療為生活方式干預，包括合理運動、飲食控制和行為干預等多元化策略，應在藥物治療之前和（或）伴隨藥物治療時進行。藥物治療的目標是幫助患者調整月經周期，預防子宮內膜增生，減輕高雄激素癥狀，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮或短效復方口服避孕藥（COC），具體用量需遵醫囑。

那么，得了“多囊卵巢綜合征”還能懷孕嗎？促進生育是育齡期PCOS 患者的一個需求，對于有生育計劃但未診斷不孕癥或生育計劃不急迫的患者，應遵循一般PCOS 人群的治療建議，待癥狀改善后可期待自然妊娠或促排卵治療。不孕患者應判斷是否存在其他不孕因素，如男方因素、輸卵管因素等。對于單純無排卵性不孕的PCOS 患者的治療應遵循：

1.孕前咨詢

PCOS 不孕患者促進生育治療之前應先對夫婦雙方進行檢查，確認和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素。具體措施包括減輕體質量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖PCOS 不孕患者促進生育的基礎治療。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。

2.誘導排卵

治療前需排除如男方因素等其他不孕因素以及不宜妊娠的疾病。常用藥物中，來曲唑（LE）是一線治療藥物，氯米芬（CC）和二甲雙胍有單獨和聯合作用。

（1）來曲唑 單純無排卵性不孕的PCOS 患者，首選來曲唑誘導排卵。常用方案為月經第2～5天開始連續用藥5 天，2.5 毫克/天持續5 天。監測無排卵則每周期劑量增加2.5 毫克，最高可增加至5.0～7.5 毫克/天。

（2）氯米芬 單純無排卵性不孕的PCOS 患者，可單獨使用克羅米芬誘導排卵，改善妊娠結局。排卵率達到60%～85%，妊娠率約25%，活產率約18%。常用方案為月經第2～5 天開始連續用藥5 天，50 毫克/天，最高150 毫克/天。劑量不足時可能出現卵泡期長或黃體期短，建議視情況增加劑量。劑量過高時可能出現卵巢刺激過大，建議劑量減至25 毫克/天。當B 超監測到至少3 個直徑≥14 毫米的優勢卵泡時建議取消該周期。單獨使用CC 應小于等于6個周期。患者出現以下情況時禁用此藥：原因不明的不規則陰道出血、肝功能損害、影像學提示子宮或附件性質不明的占位、血栓性靜脈炎及精神抑郁等。

（3）促性腺激素（Gn） 可配合CC 或LE 使用，也可作為二線治療。應在有條件進行卵泡監測及有能力處理相關并發癥的醫療中心進行，推薦采用小劑量遞增方案，以降低卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發生率和多胎妊娠率。

（4）二甲雙胍 2018 年國際指南認為該藥是PCOS 患者一線治療藥物之一，也可以與CC 配合使用。藥物劑量從500 毫克每日兩次到850 毫克每日3 次不等，一般不超過1500 毫克/天，可持續使用至確定妊娠。合并肥胖（BMI≥30 千克/平方米）的單純無排卵性不孕的PCOS 患者，可聯合應用CC+二甲雙胍。

（5）中醫藥促排卵 腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失常是PCOS 患者排卵障礙的主要中醫病機，可在中醫醫師建議下使用相關中藥進行調理。

3.體外受精- 胚胎移植

PCOS 不孕患者，若合并輸卵管因素、男方因素、高齡因素等不孕因素，或者經過其他治療方案無效后，可選擇體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

（1）控制性卵巢刺激（COS）方案 PCOS 患者易發生OHSS，首選拮抗劑方案。

促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）方案：卵泡期開始使用Gn，靈活方案在優勢卵泡直徑＞12～14毫米或血清雌二醇＞1830 微微摩爾/升時，固定方案在Gn 使用的第5 天或第6 天開始使用GnRH-A，之后Gn 和GnRH-A 一起用藥至“觸發（trigger）”日。為預防OHSS，GnRH-A 方案可使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行觸發。

（2）全胚冷凍策略 可避免新鮮周期移植妊娠后的晚發型OHSS。

（3）未成熟卵體外培養（IVM） IVM 治療的妊娠率和活產率可與普通IVF/卵胞質內單精子注射（ICSI）持平，并且無發生OHSS 的風險。但目前針對PCOS 患者在輔助生殖治療中應用IVM 技術仍有爭議。主要適應證包括：對促排卵藥物不敏感，例如對低劑量Gn。不反應，對CC 存在抵抗使卵泡發育遲緩或生長時間過長。

李女士經過半年的口服地屈孕酮調整月經周期、飲食調整以及適量運動后，在來曲唑的誘導下，排卵終于成功，1 年后生育了一個健康的男寶寶。再次來到醫生診室復診，醫生告訴她對于PCOS 患者的治療不能僅局限于解決當前的生育或月經問題，還需要重視遠期并發癥的預防，應建立起一套長期的健康管理策略，建立遠期并發癥的預防與隨訪管理。對一些與并發癥密切相關的生理指標進行隨訪，例如糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病等，做到疾病治療與并發癥預防相結合。