常用肌肉減少癥篩查工具在老年腦梗死營養評定的應用效果評價

朱松杰 錢 巍 曹 倩 黃厚芹 陳 赟 陳璟瑤 鄭 燕 許銀軍 崔宏梅 鄭丹琴

腦梗死是危害老年人健康的常見疾病，致殘率、致死率較高。臨床醫師更重視治療，對老年腦梗死患者的營養狀況關注不夠，營養不良會導致機體免疫功能受損，引發內環境紊亂和感染，加重病情，影響療效[1]。臨床需加強對老年腦梗死患者營養狀態的監測，及時給予營養支持。微型營養評估（MNA）問卷是臨床使用最廣泛的腸內營養評估方法，具有良好的預測有效性和可靠性。肌肉減少癥是骨骼肌量流失，強度和功能下降引起的綜合征[2]，是營養不良常見并發癥，也是營養不良的重要表現[3]。簡易五項評分（SARC-F）問卷、微型肌肉減少癥風險評估（MSRA）問卷、Ishii 評分、改良版肌肉減少癥五條目（SARC-CalF）問卷是臨床常見肌肉減少癥篩查工具，筆者選用以上4 種篩查工具對老年腦梗死營養狀況進行評估，分析其應用效果，以期找到適用于老年腦梗死患者營養評定的最佳方法，為臨床提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 入選對象

選取我院2019 年1 月至2022 年6 月收治的老年腦梗死患者。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中相關診斷標準[4]；首次發病，且在發病后24 h 內入院。排除標準：合并嚴重臟器功能障礙、精神疾病或惡性腫瘤、意識功能障礙；合并顱內出血、內分泌及代謝性疾病，涉及椎基底循環的卒中；肢體殘缺、畸形或偏癱及水腫；體內植入心臟起搏器或金屬醫療器械；有不良飲食習慣；合并甲狀腺功能亢進、消化道疾病和慢性疾病等其他原因引起機體營養不良。本方案符合《赫爾辛基宣言》要求，患者均簽署知情同意書。

1.2 評價方法

1.2.1 評估指標

患者入院后，即測定并記錄外周血淋巴細胞總數、人血白蛋白、C-反應蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白等指標；使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者神經功能受損和卒中進展程度。NIHSS 評分內容：意識水平（意識水平、意識水平提問、意識水平指令）、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構音障礙、忽視。評分范圍0 ～42分，0 分為無卒中癥狀，1 ～4 分為輕度卒中，5 ～15分為中度卒中，16 ～20 分為中重度卒中，21 ～42 分為重度卒中。

1.2.2 評價施行方法

評價者均經過培訓，于患者入院24 h 內采用統一指導語說明評價目的和意義，并發放紙質版的MNA 問卷和4 種篩查工具的條目匯總表。匯總表由患者獨立完成填寫，并當場收回。若患者無法獨立完成問卷填寫，則由評價者以問答方式輔助填寫。

1.2.3 質量控制

問卷填寫過程均無基于誘導性提示，確保數據真實性。若出現漏答率＞1/3、規律性作答、前后矛盾等情況，視為無效問卷。問卷中的小腿圍指標由評價者使用軟卷尺測量，患者兩腿分開，在側面將卷尺水平繞小腿最粗處1 圈，即為小腿圍；握力由評價者按照握力計操作說明書測量3 次，取平均值作為最終結果。

1.2.4 篩查工具效果評定方法

以MNA 問卷評價結果為金標準，將4 種肌肉減少癥篩查工具評定結果與MNA 問卷結果進行比較，計算各篩查工具的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值與約登指數，約登指數越大說明該工具評價的效果愈好，真實性愈大。公式如下：靈敏度 = 真陽性÷（真陽性+假陰性）；特異度 = 真陰性÷（假陽性+真陰性）；陽性預測值 = 真陽性÷（真陰性+假陰性）；陰影預測值 = 真陰性÷（假陰性+真陰性）；約登指數 = （靈敏度+特異度）-1。

1.3 MNA 問卷

該問卷主要由飲食情況、近期有無心理創傷或急性疾病、精神心理問題、體重丟失情況、BMI 和活動能力六個主要項目構成，總分14 分，12 ～14 分為營養狀況正常，8 ～11 分為存在營養不良的風險，0 ～7分為營養不良。根據MNA 問卷得分，結合評價需要，將患者分為營養不良組（0 ～11 分）與營養正常組（12 ～14 分）。

1.4 肌肉減少癥篩查工具

1.4.1 SARC-F 問卷

選用中文版SARC-F 問卷，共包含5 個項目（座椅站立試驗、肌肉力量、爬樓梯、步行能力、跌倒），每個項目分值0 ～2 分，總分0 ～4 分認為存在營養不良，5 ～10 分為營養狀況良好。

1.4.2 MSRA 問卷

選用中文版迷你肌肉減少癥風險評估-5 條目（MSRA-5）問卷對患者進行營養評定。問卷包括評估、每日進食次數、去年住院次數、去年體重減輕情況、體力活動水平，總分60 分，≤45 分即判斷為營養不良。

1.4.3 Ishii 評分

該問卷為基于小腿圍、握力和年齡構建的預測肌肉減少癥發生風險的方程式。女性得分 = （年齡-64）×0.80-（握力-34）×5.09-（小腿圍-42）×3.28；男性得分 = （年齡-64）×0.62-（握力-50）×3.09-（小腿圍-42）×4.6。女性總分≥120 分或男性總分≥150 分，即可判斷存在營養不良的風險。

1.4.4 SARC-CalF 問卷

該問卷于2016 年巴西學者Barbosa-Silva 等[5]將SARC-F 問卷與小腿圍相結合而成的一種篩查方法。女性小腿圍≤33 cm 為10 分，男性小腿圍≤34 cm 為10 分，否則記為0 分，其余各得分不變，總分為0 ～20 分，≥11 分為營養不良。

2 結果

2.1 患者基本情況

共納入老年腦梗死患者122 例，男63 例，女49 例；年齡61～89歲，平均（76.3±8.8）歲；BMI 18.6～29.1 kg/m2，平均（24.3±4.4）kg/m2。122 例患者入 院時，外周血淋巴細胞總數平均（2.3±0.3）×109/L，人血白蛋白平均（39.4±6.9）g/L，C-反應蛋白平均（3.1±0.9）mg/L，血 清 總 蛋 白 平 均（64.6±7.6）g/L， 血 紅 蛋 白 平 均（128.6±19.7）g/L。經NIHSS 評分，輕度卒中9 例（7.4%），中度卒中82 例（67.2%），中重度卒中25 例（20.5%），重度卒中6 例（4.9%）。

2.2 4 種常用肌肉減少癥篩查工具的診斷效果

通過MNA 問卷評價，122 例老年腦梗死患者中，有營養不良或風險患者共50 例（41.0%），營養正常72例（59.0%）；4 種篩查工具與MNA 問卷結果對比，SARCCalF 問卷篩查出營養不良或風險患者的重合率（靈敏度）最高，SARC-F 問卷最低。SARC-CalF 問卷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值與約登指數均高于SARC-F 問卷、MSRA 問卷、Ishii 評分，詳見表1-2。

表1 常用肌肉減少癥篩查工具對老年腦梗死營養評定情況與MNA 問卷結果對比 （例）

表2 常用肌肉減少癥篩查工具對老年腦梗死營養評定的評價效能

3 討論

調查顯示[6]，腦梗死患者營養不良發生率為16%～62%。本文結果顯示，41.0%的老年腦梗死患者合并營養不良或存在營養不良風險，與崔玉環等[7]的研究結果接近。營養不良的老年腦梗死患者軀體功能較正常營養狀態的患者恢復差，住院時間長，死亡率高[8]。及時給予老年腦梗死患者營養支持，可改善其營養狀態，延緩疾病進展。

肌肉減少癥是近年來老年醫學領域關注的熱點之一。老年腦梗死患者的骨骼肌蛋白合成和分解處于失衡狀態，肌肉力量、質量會隨年齡增長逐漸下降[9]。有研究報道[10]，老年肌肉減少癥與營養不良或營養不良風險有關。SARC-F 問卷、MSRA 問卷是常用肌肉減少癥篩查工具，其中SARC-F 問卷適用于肌肉減少癥的初步篩查，臨床應用簡便、價格低廉、可操作性強。本文結果顯示，SARC-F 問卷對老年腦梗死患者營養評價的靈敏度較低，特異度較高，存在漏診風險。筆者認為，可能與SARC-F 問卷側重肌肉功能評價，忽視質量評價有關，蘇琳等[11]的研究中也指出，SARC-F 問卷的敏感度較低。MSRA 問卷通過握力、行走速度等指標評價患者肌肉質量和功能，本文結果顯示，其對老年腦梗死患者營養評價的靈敏度和約登指數較SARC-F 問卷有所提升，但特異度較低。筆者分析，可能與該量表中營養攝入等條目主要針對歐美人群設計，并不適用于亞洲人群有關。

Ishii 評分、SARC-CalF 問卷也是常用肌肉減少癥篩查工具。Ishii 評分針對不同性別患者，通過小腿圍、握力、步速等評價肌質量、強度和功能，車雅潔等[12]的研究證明，其在老年人肌肉減少癥的篩查中具有一定的價值。本文結果顯示，Ishii 評分篩查的評價效能雖較上述兩種問卷有提升，但在實際評價中耗時較長，評價方式還需進一步完善。SARC-CalF 問卷是SARC-F 問卷的改良版，增加了小腿圍這一客觀指標，提高了對肌肉質量關注度。本文結果顯示，SARC-CalF 問卷對老年腦梗死患者營養評價的靈敏度、特異度、約登指數均高于上述3 種篩查工具。臨床可通過SARC-CalF 問卷對老年腦梗死患者營養狀況進行評價，及時給予患者營養支持，有助于患者康復。

綜上所述，SARC-F 問卷、MSRA 問卷、Ishii 評分、SARC-CalF 問卷均對老年腦梗死患者營養狀況有一定的評估價值，但SARC-CalF 問卷相較于其他3 種價值更高。但由于本文樣本量較少，存在一定局限性，并受到混雜因素的影響。今后還需進一步擴大樣本量，評價各篩查工具的價值。