中醫醫聯體管理模式對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的影響

鄭涵尹 劉建材 潘 卉 葉靈蘭 李傳芬

（自貢市中醫醫院治未病中心，四川 自貢，643000）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）具有患病人數眾多、并發癥多，致殘、病死率高的特點，已經嚴重威脅到我國各地區乃至全世界人民生命健康。然而目前尚無任何特效藥物可以完全逆轉或阻斷該病的進展，故慢阻肺的長期系統綜合管理尤為重要。近年來，眾多學者從慢阻肺的管理目標、管理策略、管理內容等多方面闡述各自的觀點和見解，并提出了不少行之有效的綜合管理方法[1]。然而，由于缺乏系統全面、可持續的管理模式，目前慢阻肺的管理情況并不理想[2]。在對國內外慢阻肺管理模式及發展趨勢進行深入分析的基礎上，本研究將中醫綜合管理方法與醫聯體管理模式相結合，形成中醫醫聯體管理模式，并將其應用于慢阻肺患者的管理。現將該模式對慢阻肺患者認知水平以及癥狀控制、肺功能等的影響總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月在沿灘區自貢市中醫醫院醫聯體內就診的120 例慢阻肺穩定期患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各60 例，最終共完成117 例。兩組患者基本情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經自貢市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合慢阻肺的診斷標準，分期為穩定期[3]；②年齡在35～80 歲之間；③同意并能配合完成各項觀察指標采集者。

排除標準：①伴有肺癌、支氣管擴張、塵肺或其他限制性肺疾病；②伴有嚴重的心、腦、肝、腎、血液或惡性腫瘤等；③近期有心肌梗死或者有不穩定心絞痛者；④精神異常、認知障礙或其他原因無法配合的患者。

1.3 方法

1.3.1 管理模式

對照組采用全科管理模式，管理團隊由鄉鎮衛生院的全科醫生、健康管理員（鄉村醫生、護士或公共衛生人員等）組成。職責分工。（1）全科醫生負責采集病史，建立慢肺阻管理檔案，制訂個體化管理方案，定期隨訪，接受患者健康咨詢；（2）健康管理員（鄉村醫生、護士或公共衛生人員）負責管理健康檔案，開展健康教育，協助醫生隨訪，預約門診隨訪。觀察組采用中醫醫聯體管理模式，管理團隊由三級中醫醫院的專業技術人員（專科醫生、護士、康復師等）與鄉鎮衛生院的全科醫生、健康管理員組成。專業技術人員職責。（1）參與制訂個體化的管理方案；（2）對全科醫生及健康管理人員進行技術指導和業務培訓，1 月/次，培訓內容包括慢肺阻基層診療指南、慢肺阻的中醫綜合管理、肺功能檢查及應用、霧化吸入療法與家庭氧療等。（3）在鄉鎮衛生院開設專科門診，專科醫師坐診，1 月/次。全科醫生與健康管理員的職責分工同對照組。

1.3.2 管理內容

兩組管理內容相同，均由中醫健康教育、傳統康復運動、中醫特色技術3 個部分組成。其中，中醫健康教育的內容包括慢肺阻的定義、危害、危險因素，慢肺阻的日常管理（癥狀管理、藥物管理、情志管理、家庭氧療、就診時機），慢肺阻的四季調養、藥膳食療等；傳統康復運動包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經、呼吸導引術等；中醫特色技術包括穴位貼敷、艾灸、針刺、藥膳等。

1.3.3 管理實施

（1）建立慢肺阻患者管理檔案，內容包括姓名、性別、年齡、病程、身高、體質量、文化程度、職業、生活習慣、興趣愛好、心理狀態等。（2）管理團隊對其病情進行綜合評估，提供菜單式的管理內容，由患者自行選擇健康教育內容、傳統運動方式、中醫特色技術，形成個體化健康管理方案，并為患者提供《慢肺阻中醫健康管理手冊》。（3）全科醫生在前3 個月每月進行面對面交流。了解患者個體化管理方案的執行情況，針對患者的需求運用圖片、視頻或現場演示的方式進行健康教育和指導；為患者提供關于管理情況的反饋，詢問患者是否需要調整管理方案，若需要調整，則根據患者意愿進行修訂。（4）健康管理員每3 個月進行1 次電話隨訪或（和）網上交流。根據《慢肺阻中醫健康管理手冊》內容，結合患者的需求進行健康教育并鼓勵和督促患者堅持長期管理。（5）專科門診隨訪。及時解答患者的疑惑，給予專業指導，針對管理實施過程中的難題，與患者共同制訂應對方案。

1.3.4 管理周期

兩組患者管理周期均為1 年。若管理期間出現急性加重，按照相關指南進行急性加重期的處理，待病情基本恢復到穩定期狀態，即可繼續進行管理。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者慢阻肺相關知識認知評分比較

兩組患者認知總分較干預前均提高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者慢阻肺相關知識認知評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者慢阻肺相關知識認知評分比較 （±s，分）

注：與同組干預前比較，aP<0.05。

內容 時間點 對照組（n=59） 觀察組（n=58） t P疾病危害（5 分）干預前 2.19±1.07 2.26±1.13 -0.354 0.742干預后 2.61±0.93a 3.09±0.84a -2.900 0.004危險因素（7 分）干預前 2.56±1.52 2.45±1.31 0.422 0.674干預后 3.14±1.32a 3.67±1.14a -2.349 0.021診斷知識（12 分）干預前 3.78±1.63 3.82±1.86 -0.148 0.882干預后 4.44±1.59a 4.55±1.52a -0.386 0.700急性加重知識（8 分）干預前 2.76±1.06 2.72±1.18 0.186 0.853干預后 3.51±1.07a 4.02±1.22a -2.395 0.018藥物治療知識（10 分）干預前 2.81±1.18 2.60±1.06 1.013 0.313干預后 3.15±1.27a 3.71±0.88a -2.740 0.007非藥物治療知識（8 分）干預前 2.20±1.03 2.07±1.01 0.714 0.477干預后 2.85±1.16a 3.45±0.92a -3.105 0.002認知總分（50 分）干預前 16.31±4.96 15.93±3.24 0.482 0.630干預后 19.69±4.46a 22.48±2.78a -4.064 <0.001

2.2 兩組患者癥狀控制情況比較

對照組和觀察組急性加重次數、改良版英國醫學研究學會呼吸困難量表評分、慢阻肺患者自我評估測試問卷評分較干預前均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀控制情況與肺功能比較 （±s）

表2 兩組患者癥狀控制情況與肺功能比較 （±s）

注：與干預前比較，aP<0.05。

內容 時間點 對照組（n=59）觀察組（n=58） t P急性加重次數（次/年）干預前 3.71±2.05 3.98±1.58 0.799 0.426干預后 1.93±1.27a 1.48±0.92a -2.186 0.031 mMRC（分）干預前 2.46±0.54 2.64±0.55 1.792 0.076干預后 2.10±0.52a 1.90±0.55a -2.078 0.040 CAT（分）干預前 21.8±3.84 21.86±3.45 0.097 0.923干預后 16.59±4.53a 14.74±4.40a -2.242 0.027 FEV1/FVC（%）干預前 57.17±10.68 57.60±9.11 0.234 0.815干預后 56.79±10.82 58.72±9.33a 1.037 0.302 FEV1/預計值（%）干預前 61.94±14.54 61.59±10.76 -0.145 0.885干預后 60.61±14.20a 63.47±10.95a 1.215 0.227

2.3 兩組患者肺功能比較

對照組 第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預計值的比例較干預前均降低，觀察組較干預前均提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 中醫醫聯體管理模式對患者慢阻肺相關知識認知水平的影響

調查研究顯示慢阻肺患者對疾病相關知識的認知水平較低，對健康教育的需求較高。因此，加強健康教育，提高患者對疾病的認知水平是慢阻肺管理的重要內容之一。以往的健康教育注重規范化、專業化，雖然教育內容全面廣泛，但專業性過強，健康教育形式單一，患者難以理解掌握，對疾病認知水平的提升作用有限。研究發現，個體化的健康教育更易于患者掌握健康教育的內容[4]。本研究在制訂管理方案時，首先對患者的基本情況進行綜合評估，再結合患者意愿，為其提供針對性、個體化的綜合管理方案。無論是健康教育內容的選擇還是傳統康復運動，中醫特色技術的選擇都充分尊重患者意愿，兼顧患者興趣愛好。充分了解患者當前關注的焦點問題和疾病知識，以需求為導向，為患者提供精確、有效、形式多樣的個體化健康教育。避免健康教育盲目性、機械性，使患者清晰地了解自己疾病所處的階段，目前急需掌握的管理方法和應對技巧，從而有效提高其認知水平。

研究結果顯示，兩組患者慢阻肺相關知識的認知總分較干預前均提高，并且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明個體化的管理方案可以提升慢阻肺患者的認知水平，并且醫聯體管理模式較全科管理模式的提升效果更明顯。由于重視程度不足，學習途徑受限，相關設備、藥物缺乏等原因，全科管理團隊成員對慢阻肺最新診治理念的認知和理解相對滯后，專科診療水平有限，尚不能滿足患者的醫療服務需求，難以獨立提供個體化、精細化綜合管理服務。專科-全科醫聯體管理模式的提出彌補了全科管理團隊專業性的不足。三級醫院專業技術人員加入管理團隊，既可參與個體化管理方案的制訂，又可對全科管理人員進行系統專業的培訓，使其獲取更多相關知識以及宣教和治療的經驗，不斷提升和完善其專業知識，更新其管理理念。從而保證管理團隊能根據患者的需求提供不同的健康教育內容，更好地提高患者的認知水平。

3.2 中醫醫聯體管理模式對患者病情的影響

穩定期慢阻肺管理的主要目標是減輕癥狀和降低未來急性加重的風險。本研究采用中醫健康教育、傳統康復運動、特色干預技術三種方法來達到管理目標。其中，個體化的健康教育可以提高患者對疾病的認知，強化防治意識，使患者在日常生活中規范用藥，遠離危險因素，避免接觸誘因，從而減少急性加重的次數。太極拳、六字訣、呼吸導引術等傳統康復運動主要通過調身、調息、調心的方法來促進人體氣血津液的生化運行，使經絡通暢，氣血調和，陰陽平衡[5]。在運動過程中，通過呼吸和意念的配合，結合一定的運動強度，達到呼吸和耐力訓練目標，對增強人體臟腑功能、改善身體機能、調節心理狀態等都具有積極作用[6]。 穴位貼敷、針灸、藥膳等中醫特色干預技術則通過調節神經、內分泌、免疫功能，改善和增強機體免疫力，阻抑機體炎性反應，從而緩解呼吸困難等臨床癥狀，改善生活質量，預防疾病復發加重[7]。

更為重要的是本研究采用醫聯體的管理模式。該模式通過構建上下互通的醫聯體專科-全科管理團隊，多學科專業人員相互配合，各司其職，對慢阻肺患者進行全程規范化管理[8]。專業技術人員主要負責個體化方案的制訂和基層醫務人員的培訓，彌補了全科管理人員專業知識的欠缺。全科管理人員則主要負責管理方案的實施和隨訪管理，保證疾病管理的連續性和可行性，緩解三級醫院專業技術人員的工作負擔。二者密切配合，為慢阻肺患者提供系統、連續、優質的個體化醫療服務，從而有效控制病情。研究結果顯示，兩組患者急性加重次數、改良版英國醫學研究學會呼吸困難量表評分、慢阻肺患者自我評估測試問卷評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見，與全科管理模式比較，醫聯體模式具有更好的效果。

3.3 中醫醫聯體管理模式對肺功能的影響

研究表明，綜合管理可以延緩肺功能的持續惡化或改善肺功能[9]。本次研究結果顯示，與干預前比較，對照組患者第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預計值的比例均有所降低，表明患者肺功能呈下降趨勢。觀察組患者第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預計值的比例雖然均有所提高，但與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與以往研究結果有所不同。分析原因可能與本次研究樣本量相對較小、干預時間相對較短有關。

綜上所述，中醫醫聯體管理模式整合了各級醫療資源，融入了中醫特色技術，滿足了患者個體化需求，提高慢阻肺患者對疾病的認知水平，減少急性加重次數，改善呼吸道癥狀和生活質量。在管理實施的過程中，既提升了基層醫務人員的專業技術水平，又促進了醫療資源的合理利用，實用性和可行性較強。