以術前預后營養指數為基礎的個體化營養支持對心臟手術患者臨床結局的影響

朱屾山

福建醫科大學附屬協和醫院心外科，福建 福州 350001

心臟外科患者病情危重，圍手術期患者長期處于應激狀態，機體分解代謝加速，大量消耗營養物質，患者能量攝入不足，機體持續呈營養不良狀態［1］。營養不良是影響心臟外科患者臨床結局的重要因素，會延長患者住院時間，不僅會導致患者免疫應答能力受損，降低手術耐受能力，還會延緩切口愈合，增加術后并發癥發生及死亡風險［2］。因此，在心臟外科患者圍手術期對其進行營養支持是尤為必要的。預后營養指數（PNI）是反映機體營養及免疫狀況的重要工具，可預測多種疾病的臨床結局［3］。個體化營養支持是根據患者營養評估及風險篩查結果開展營養護理措施，對改善患者營養狀況、促進健康恢復及預后具有重要的臨床意義［4］。本研究探討以PNI 為基礎的個體化營養支持對心臟手術患者營養狀況及臨床結局的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年7 月福建醫科大學附屬協和醫院收治的104例實施心臟手術的患者作為研究對象，按照隨機數表法將其分為對照組與研究組，每組各52 例。對照組男25 例，女27 例；年齡46～73 歲，平均年齡（54.79±6.87）歲；術前心功能NYHA 分級：Ⅱ級28 例，Ⅲ級14例，Ⅳ級10 例。研究組男24 例，女28 例；年齡45～71 歲，平均年齡（55.13±7.23）歲；術前心功能NYHA 分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級13例，Ⅳ級10例。納入標準：（1）具有心臟外科手術適應癥，術前均完善檢查，排除手術禁忌證。（2）年齡≥18 歲。（3）具有正常的認知及溝通能力，依從性良好，可配合完成研究。（4）患者及家屬知悉本研究目的及內容并簽署知情同意書。（5）病歷資料完整。排除標準：（1）伴有自身免疫系統疾病者。（2）伴有肝、腎功能障礙者。（3）伴有腦血管疾病者。（4）伴有慢性消耗性疾病者。（5）伴有內分泌系統疾病者。（6）妊娠期、哺乳期女性。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組實施常規護理。（1）術前做好患者的健康宣教，如介紹手術方案、注意事項等；對患者開展心理護理，穩定患者情緒狀態，提高患者心理承受能力；指導患者進行減輕切口疼痛的咳痰訓練、深呼吸訓練、床上排泄訓練等；加強患者營養，為患者制定低鹽、低脂、高蛋白的飲食食譜，對于不能經口進食的患者，可靜脈輸注白蛋白、血漿等。（2）術后患者返回ICU，需評估患者的生命體征，持續監測心率及血氧飽和度的變化，密切觀察患者的胸腔引流液；在患者應用呼吸機期間需充分鎮靜，并每2 h幫助患者翻身1次，自上而下叩背，及時吸痰保持呼吸道通暢，加強肺部體療，可進行超聲霧化吸入促進排痰，2～3次/d；嚴密監測患者的電解質及酸堿平衡情況，注意補充維生素、微量元素。

研究組在常規護理基礎上實施以術前PNI 為基礎的個體化營養支持干預。（1）營養評估與風險篩查。患者入院24 h內行血常規、生化指標檢查，采用PNI評估兩組患者手術前后營養狀況，以45 分為分界值，PNI≥45 分，表示營養狀況良好；PNI＜45分，提示存在營養不良風險。（2）個體化營養支持。根據PNI 對患者開展個體化營養支持，對術前存在營養不良風險的患者，需根據其個體化情況（術前2～7 d）進行營養支持，首選腸內營養支持（EN）或經口營養補充（ONS），攝入免疫增強營養制劑，根據患者的體重指數計算目標熱量，在48～72 h 內實現1.2～1.5 g/kg 蛋白質攝入量與80%目標能力，若患者可耐受，在24～48 h內達到目標熱量。術后評估患者胃腸功能狀態，若無特殊情況，則在術后24 h內實施整蛋白制劑EN，以10～20 mL/h的速度泵入整蛋白型腸內營養劑，初始劑量為1 000 kcal，3～5 d 后逐漸增加劑量至4 000 kcal。對于存在急性胃腸損傷的患者，需嘗試給予少量EN，可選用短肽型營養制劑，對于胃腸不耐受患者，需積極控制腹內壓，使用促動力藥物和通便藥物，并嘗試予以少量EN，不耐受者可予以補充腸外營養支持（PN），當患者胃腸改善時，可逐漸減少PN 提供熱量，逐漸增加EN 提供熱量直至超過目標量的60% 則終止PN。腹瀉患者需及時查找原因，包括喂養方式速度、配方纖維素、滲透壓、腸道感染等，經對癥處理后繼續EN，患者出現感染時，可適當服用益生菌，如布拉酵母菌、雙歧桿菌等，并調整補充營養物質比例，以減少腹瀉，對于持續性腹瀉患者可使用短肽型營養制劑。EN 期間常規抬高床頭30°～45°，每日使用0.05% 醋酸氯已定溶液漱口2次，降低呼吸機相關肺炎發生風險。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況。采集兩組患者術前1 d及術后5 d、10 d的早晨空腹外周血，采用羅氏cobas c 311 全自動生化分析儀（瑞士羅氏診斷有限公司）檢測白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TF）水平，使用配套試劑盒，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。（2）康復進程。比較兩組患者的機械通氣時間、ICU 入住時間、引流管拔除時間及住院時間。（3）并發癥。比較兩組患者腹瀉、嘔吐、肺部感染、胃潴留等并發癥的發生情況。（4） 生活質量。采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）［5］測評兩組患者術前1 d 及術后10 d 的生活質量。GQOLI-74 問卷包括軀體健康、心理健康、物質生活、社會功能4 個維度，由74 個條目組成，采用Likert 5級評分法分別計1～5 分，各維度總分為0～100 分，評分越高，表明患者生活質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后營養情況

術前1 d，兩組患者的Alb、PAB、Hb、TF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d、10 d，研究組患者Alb、PAB、Hb、TF 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后營養情況（±s）g/L

表1 兩組患者手術前后營養情況（±s）g/L

組別研究組（n=52）對照組（n=52）t值P值Alb術前1 d 28.17±1.72術后5 d 34.21±1.67術后10 d 38.07±2.33 PAB術前1 d 0.18±0.06術后5 d 0.23±0.04術后10 d 0.28±0.02 Hb術前1 d 105.35±7.19術后5 d 121.31±8.34術后10 d 125.13±12.19 TF術前1 d 1.81±0.24術后5 d 2.17±0.18術后10 d 2.30±0.23 28.04±2.05 0.305 0.727 31.65±1.92 7.255＜0.001 34.35±1.87 8.979＜0.001 0.17±0.07 0.782 0.436 0.20±0.05 3.379＜0.001 0.25±0.03 6.002＜0.001 106.62±8.44 0.826 0.411 113.72±9.60 4.304＜0.001 119.37±10.45 2.587＜0.001 1.83±0.17 0.490 0.625 2.05±0.15 3.693＜0.001 2.12±0.19 4.351＜0.001

2.2 兩組患者康復進程情況

研究組患者機械通氣時間、ICU入住時間、引流管拔除時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復進程情況（±s）d

表2 兩組患者康復進程情況（±s）d

組別研究組（n=52）對照組（n=52）t值P值機械通氣時間ICU入住時間引流管拔除時間住院時間9.27±1.10 2.66±0.42 4.05±1.39 13.09±1.81 11.19±1.42 7.708＜0.001 3.32±0.67 6.019＜0.001 4.90±0.77 3.857＜0.001 15.28±2.49 5.132＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生情況

研究組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況例（%）

2.4 兩組患者手術前后生活質量評分情況

術前1 d，兩組患者GQOLI-74 問卷評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后10 d，研究組患者GQOLI-74問卷各維度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后生活質量評分情況（±s）分

表4 兩組患者手術前后生活質量評分情況（±s）分

組別研究組（n=52）對照組（n=52）t值P值軀體健康術前1 d 57.37±4.79 57.15±4.42 0.243 0.808術后10 d 80.24±7.13 73.47±5.84 5.297＜0.001心理健康術前1 d 57.09±4.65 57.47±4.03 0.445 0.657術后10 d 77.26±6.34 70.49±5.45 5.839＜0.001物質生活術前1 d 56.13±3.89 56.69±3.72 0.750 0.455術后10 d 78.24±6.63 69.54±4.24 7.972＜0.001社會功能術前1 d 60.25±3.75 59.93±4.08 0.416 0.678術后10 d 78.26±6.82 66.49±4.43 10.437＜0.001

3 討論

心臟外科手術涉及人體最重要的器官——心臟。相比一般手術，心臟手術給患者造成的創傷更大，加之術前因心臟疾病的影響，機體存在缺血、缺氧及循環功能障礙，并長時間處于高應激、高分解代謝狀態，會導致胃腸道功能紊亂，易造成患者能量攝入不足及合成代謝受限等情況，使得患者術前出現營養不良［6］。術前營養不良是影響手術患者臨床結局的重要因素。營養不良的患者免疫應答功能遭受損害，對手術及麻醉的耐受能力降低，不僅會導致切口愈合延遲，增加患者術后并發癥發生風險，還會延長患者的住院時間，增加住院費用。同時術前營養狀態與術后死亡率存在密切聯系，營養不良會增加患者術后死亡風險［7］。因此，在心臟手術患者的圍手術期采取積極的營養支持，對促進此類患者的中長期康復具有重要作用［8］。由于心臟手術患者存在一定的個體身體狀態差異，在實施營養支持時，需要注重不同個體對營養的特殊需求，并兼顧患者胃腸道耐受情況。劉璐等［9］研究表明，對成人Stanford A型主動脈夾層手術患者實施個體化營養支持，可改善患者的營養狀況，提高機體免疫功能，減輕機體炎癥應激反應，減少并發癥發生，明顯改善預后。

本研究結果顯示，研究組患者術后Alb、PAB、Hb、TF水平均高于對照組，機械通氣時間、ICU入住時間、引流管拔除時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組，生活質量評分高于對照組，說明術前采用PNI 評估患者營養狀況并給予個體化營養支持干預，能夠改善患者機體營養狀態，避免發生營養不良，盡可能減少術后并發癥的發生，縮短患者術后康復時間，改善其生活質量。分析其原因在于，中國心臟重癥營養支持專家委員會指出［10］，心臟外科患者圍手術期營養不良較為常見，會增加威脅患者生命的并發癥發生率，需在入院時進行營養評估及風險篩查，對存在營養不良風險的患者立即進行營養支持，以獲得更好的預后。PIN是通過蛋白質及淋巴細胞總數兩項指標計算而來，計算方法簡單，兩項指標容易檢測，是反映機體營養及免疫狀況簡單而有效的工具，可用于評估手術風險，預測術后并發癥發生率及圍手術期死亡率［11］。術前應用PNI 評估心臟手術患者的營養狀況，對于存在營養不良風險的患者，根據其實際營養需求及腸道耐受情況，以最佳方式對患者實施個體化的營養支持，首選EN 或ONS，術后患者無胃腸功能損傷，24 h 內實施整蛋白制劑EN，多存在腹瀉、急性胃潴留等胃腸道功能特殊情況，需努力創造EN 條件。對于持續性腹瀉或吸收功能障礙患者，考慮使用短肽型營養制劑提高腸道耐受性，保護腸黏膜功能，促進免疫球蛋白及相關抗體分泌，促進胃腸道蠕動，有效改善機體營養狀況，提高機體免疫功能，促進術后快速康復。

綜上所述，以術前PNI 為基礎的個體化營養支持干預，能夠改善心臟手術患者圍手術期營養狀況及臨床結局，促進患者術后康復，降低術后并發癥發生風險，提高患者的生活質量。