不同濃度羅哌卡因在老年髖關節全麻手術中的應用

郭 瑋，楊曉斌，華 東，陳美銀

1.德馭醫療馬鞍山總醫院麻醉科，安徽 馬鞍山 243000；2.馬鞍山市人民醫院麻醉科，安徽 馬鞍山 243000

老年髖關節手術臨床上一般采用椎管內麻醉，但遇到椎管內穿刺困難或長期服用抗凝藥等椎管內麻醉禁忌，需要選用全身麻醉。研究［1］表明，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯（FICB）復合全麻可很好地滿足髖關節手術鎮痛要求，同時也有利于降低住院成本。神經阻滯效果的好壞很大程度上取決于局麻藥物的濃度和劑量。而老年人經常合并各種慢性疾病，對局麻藥的耐受差，容易產生并發癥。目前對老年患者行FICB 的局麻藥藥量的研究還不多，沒有得到明確的結論。基于此，本研究對不同濃度羅哌卡因的鎮痛效果、不良反應、舒適度狀況進行評估比較，以期對臨床應用提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經德馭醫療馬鞍山總醫院倫理委員會批準，選取2019 年1—12 月在德馭醫療馬鞍山總醫院行髖關節置換手術的120 例患者作為研究對象。納入標準：年齡≥65歲、ASA 分級［2］Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：既往有未經控制的高血壓、糖尿病，嚴重肝、腎疾病，房室傳導阻滯，局麻藥過敏，穿刺部位感染者，全部入選者對研究方案知情同意。將其隨機劃分為A 組（0.250%）、B 組（0.375%）、C組（0.500%）3 種不同濃度的羅哌卡因進行FICB 復合全麻，每組各40 例患者。3 組患者年齡、BMI、手術時間、術中出血量具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般情況（±s）

表1 3組患者一般情況（±s）

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值年齡（歲）71.5±5.7 72.4±7.9 71.9±5.8 0.190 0.827 BMI（kg/m2）22.4±3.1 22.9±3.3 22.8±3.3 0.268 0.765手術時間（min）120.5±30.4 124.5±34.1 129.2±40.7 0.608 0.646術中出血量（mL）110.8±39.5 105.6±40.2 102.8±41.7 0.402 0.670

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下FICB 的實施 所有患者均于超聲引導下行FICB（研究表明0.500%羅哌卡因用于FICB，相對適宜的劑量為34.3 mL［3］。本研究中復合全麻，FICB 作為補充和輔助鎮痛，故選擇30 mL 的容量阻滯）。患者入室，監測心跳、血壓、心電圖、血氧飽合度、腦電雙頻指數（BIS），將右美托咪定以0.8 μg/（kg·h）泵注。患者仰臥位，由麻醉護士依據分組配置相應濃度的羅哌卡因給麻醉醫師，使用“沙漏征”［4］法進行阻滯。將二維便攜式超聲儀（美國，SonoSite M-Turbo）高頻線陣超聲探頭（7～13 Hz）平行放置于腹股溝韌帶上方，調節影像直至清晰顯示闊筋膜、髂筋膜，髂腰肌、股動脈等。探頭旋轉90°，與腹股溝韌帶垂直，可發現縫匠肌及腹內斜肌組成橫置的“沙漏”。局麻后平面內進針，進入到對應的肌間隙，注入相應濃度羅哌卡因30 mL。超聲下可發現藥物充分分隔開髂腰肌與髂筋膜。20 min 后針刺法檢測大腿外側皮膚感覺無痛則認為阻滯成功。

1.2.2 麻醉方法 麻醉方式均選擇FICB 復合氣管插管全麻。全麻誘導：舒芬太尼2 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 誘導插管。維持：術中吸入七氟醚，切皮時開始靶控輸注瑞芬太尼血漿濃度2～3 ng/mL，維持腦BIS 值45～60。手術結束前10 min 停用右美托咪定、七氟醚、瑞芬太尼，待呼吸正常且神志清醒后拔管送入PACU。

1.2.3 術后鎮痛 取得患者知情同意后，術后不使用鎮痛泵，依靠FICB 阻滯鎮痛。目的是避免鎮痛泵對患者術后疼痛評分的干擾以及鎮痛藥物副作用，告知患者24 h內自評疼痛評分≥4 分呼叫麻醉醫生，單次靜脈給予5 μg 舒芬太尼補救鎮痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 術中阿片類用量：計算瑞芬太尼平均用量，術后舒芬太尼追加總量；術后疼痛評價：記錄術后6 h、12 h、24 h 時靜止和運動VAS 評分；術后運動功能：采用徒手肌力法［5］評測患者術后6 h、12 h、24 h股四頭肌肌力大小，分為0～5共6個等級，級別越高表示肌力越強；同時記錄患者直腿抬高高度。

1.3.2 次要觀察指標 術后12 h 改良Bromage 評分［6］（分為0～3 級，級別越高，運動神經阻滯越強）；術后24 h 內惡心嘔吐PONV 評分［7］；術后24～48 h BCS 舒適評分［8］（分為0～4 分，分數越高，舒適度越高）；術后24～48 h 康復依從性［9］（分3 級：2 表示完全依從；1 表示部分依從；0表示不依從）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者主要指標情況

與其他兩組相比，A 組的術中、術后舒芬太尼用量都更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者阿片類藥物使用情況（±s）

表2 3組患者阿片類藥物使用情況（±s）

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C瑞芬太尼[μg/（kg·h）]0.09±0.04 0.05±0.01 0.04±0.01 70.075＜0.001舒芬太尼追加量（μg）2.8±6.5 1.8±4.2 0.9±3.4 5.061 0.009＜0.001＜0.001 0.089 0.021 0.007 0.687

B 組和C 組術后6 h、12 h、24 h 的運動疼痛評分均低于A 組，且C 組術后24 h 運動痛低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組術后6 h、12 h、24 h 的直腿抬高高度，股四頭肌肌力均高于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組術后12 h直腿抬高高度、股四頭肌肌力高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者的術后疼痛及運動情況（±s）分

表3 3組患者的術后疼痛及運動情況（±s）分

指標靜息痛A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C運動痛A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 2.1±0.5 1.8±0.4 1.7±0.3 2.330 0.106 2.2±0.4 2.2±0.3 1.9±0.3 1.769 0.180 2.4±0.3 2.4±0.4 2.1±0.3 2.232 0.117 3.0±0.3 2.7±0.2 2.6±0.2 3.953 0.025 4.1±0.3 3.6±0.2 3.3±0.2 4.783 0.012 4.9±0.1 4.5±0.3 4.4±0.3 4.866 0.011 0.125 0.053 0.606 0.351 0.065 0.351 0.781 0.100 0.056 0.028 0.012 0.748 0.027＜0.001 0.044 0.046 0.003 0.312 3.6±0.5 3.0±0.4 2.8±0.5 9.481＜0.001 3.7±0.6 3.2±0.3 2.9±0.3 8.222 0.001 3.9±0.6 3.5±0.4 3.0±0.4 3.953 0.025 7.1±1.8 5.9±2.6 5.7±1.9 5.214 0.008 11.4±3.1 10.2±3.3 8.9±2.4 4.731 0.013 17.8±7.8 15.8±4.8 16.0±3.7 3.827 0.028 0.019＜0.001 0.058 0.027＜0.001 0.082 0.038＜0.001 0.022指標股四頭肌肌力A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C直腿抬高高度（cm）A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C 0.011 0.005 0.745 0.040＜0.001 0.029 0.016 0.026 0.841

2.2 3組患者次要指標情況

A 組術后24 h 內惡心嘔吐程度高于B、C 兩組，康復依從性和舒適度低于B、C兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B 組術后惡心嘔吐評分高于C 組，康復依從性和BCS 舒適度評分低于C 組，差異無統計學意義（P＞0.05）。A 組術后12 h 改良Bromage 評分低于B 組，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組術后12 h 改良Bromage 評分低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者次要指標情況（±s）分

表4 3組患者次要指標情況（±s）分

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C改良Bromage 1.3±0.4 1.7±0.3 2.1±0.3 7.399 0.001惡心嘔吐2.9±2.7 1.3±0.9 1.2±0.7 11.905＜0.001康復依從性0.9±0.3 1.4±1.3 1.5±1.4 6.395 0.003 BCS舒適度0.9±0.3 1.8±0.6 1.9±0.7 12.405＜0.001 0.078＜0.001 0.045＜0.001＜0.001 0.793 0.008 0.001 0.544＜0.001＜0.001 0.534

3 討論

FICB在很多手術麻醉領域被廣泛應用，國內學者孫紅莉等［10］、安麗娜等［11］、音櫻等［12］將FICB 用于髖關節及膝關節手術術后進行鎮痛，發現鎮痛效果較好且安全。此項試驗在全身麻醉之前，采用羅哌卡因進行FICB，避免了體位變動帶來的疼痛刺激引起的循環不穩定，鎮痛效果良好，患者能夠早期的下床活動，減少深靜脈血栓風險，還有利于改善預后［13］。

由于髂筋膜為潛在較大空間腔隙，就需要大容量局麻藥通過擴散才能滿足阻滯要求，這容易導致血藥濃度升高。局麻藥的效果主要取決于濃度［14］，楊柳英等［15］對比了0.375%組和0.500%組0.7 mL/kg 的羅哌卡因行FICB，研究了兩組的血藥濃度，發現兩組雖然在理論上均達到中毒血藥濃度，但未出現實際意義上的中毒征象。本研究均未見局麻藥中毒的不良反應發生，這可能是因為局麻藥容量為30 mL相對較少且在超聲下的可視化操作定位更為準確。

術中采用神經阻滯進行輔助鎮痛，降低阿片類藥物用量，避免相關副反應。心臟毒性小的羅哌卡因作為首選藥，能夠產生感覺和運動分離作用［16］。指南推薦羅哌卡因的最大劑量為3 mg/kg［17］，但應根據患者身體狀況調節劑量。目前對羅哌卡因合理濃度研究較少，因此本試驗研究了3種濃度羅哌卡因行FICB，以期對臨床提供參考。

Singh等［18］研究發現，通過“沙漏”法進針行FICB有利于提高阻滯效果，更好的滿足麻醉要求。本研究結果顯示，3種濃度的阻滯成功率并無顯著性差異。

就鎮痛效果而言，3 種濃度對抗運動痛B 組和C 組的效果顯著優于A 組，且C 組的鎮痛維持時間更長，其于術后24 h還能保持良好的鎮痛效果。這可能是因為患者術前均用了右美托咪定進行泵注。一些學者的實驗研究發現靜脈注射右美可延長神經阻滯時間，不過對運動功能不會產生明顯影響，有利于降低阿片類藥物用量［19］。

術后此類患者容易出現惡心嘔吐副反應，且反應強度和術中阿片用量密切相關。Dulaney-Cripe 等［20］的研究表明，FICB 在術后40 h 內的麻醉阻滯效果更優，可以明顯減少惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應。本研究結果表明，A 組術中瑞芬泵注劑量，術后追加舒芬太尼用藥量最高，術后24 h內惡心嘔吐程度也高于其他兩組。

術后早期下床運動可促進老年髖關節術后關節功能的快速恢復，可使術后壓瘡、下肢深靜脈血栓發生風險大為降低。石云峰等［21］研究發現FICB 復合全麻有利于提高此類患者術后康復訓練耐受性，可有效促進患者康復。其原因可能為局麻藥可對支配疼痛區域的神經直接作用，同時改善了術后髖關節屈曲活動功能［22］。忻紀華等［23］報道，和0.300%組羅哌卡因相比，0.400%組和0.500%組羅哌卡因行FICB 鎮痛效果更好；0.500%組的鎮痛時間更長，不過滿意度次之。上述研究亦得出相似結論：B 組的羅哌卡因術后運動功能（術后12 h股四頭肌肌力，直腿抬高高度和改良Bromage 評分）低于A 組但高于C 組，并且術后24 h 康復依從性優于A 組但與C 組相當。這可能是因為0.500%局麻藥對老年患者的運動神經阻滯效果更強且時間更長，而0.250%局麻藥感覺神經阻滯消退更快，雖然運動恢復快，但術后鎮痛效果在3 組中最差，康復依從性更低。而0.375%局麻藥鎮痛作用、舒適評價和依從性與0.500%區別均無統計學差異，但運動恢復更快。

但上述研究樣本量較少，客觀指標較不多，且隨訪時間短，因而所得結果存在應用局限性。后續研究可對比羅哌卡因血漿藥物濃度，并研究更多其他遠期并發癥如嗜睡、術后認知功能障礙等。

綜上所述，30 mL 0.375%羅哌卡因行FICB 用于老年髖關節全麻手術鎮痛效果好，惡心嘔吐不良反應少，且術后運動功能恢復佳。