碩通鏡聯合SMP治療復雜輸尿管上段及腎結石患者的療效及影響

郭前進，何文強

西華縣人民醫院，河南 周口 466600

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，發病率較高且隨著生活方式變化呈上升趨勢，以腰痛、血尿等為主要表現，隨著病情發展會誘發腎積水、腎功能障礙等，嚴重影響患者生存質量［1］。外科手段是泌尿系結石主要治療手段，能清除結石，緩解患者癥狀。傳統手術方式較多，如經皮腎鏡取石術、經尿道碎石取石術、體外沖擊波碎石術等，但術中存在結石逃逸現象，且受手術創傷、應激反應等因素影響，并發癥風險較高［2］。復雜輸尿管上段及腎結石由于發病位置特殊，且多數患者伴有輸尿管狹窄或息肉，會增加手術難度。超微通道經皮腎鏡取石術（SMP）具有穿刺通道小、創傷輕的特點，在泌尿系結石的臨床治療優勢更加顯著［3］。而碩通鏡是輸尿管腎鏡與負壓吸引器組合體，是泌尿系新型取石技術，該技術于直視下進行操作，能降低手術難度。本研究旨在進一步探究碩通鏡聯合SMP的臨床優勢，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年1月西華縣人民醫院收治的98例復雜輸尿管上段及腎結石患者作為研究對象，隨機將患者分為聯合組（n=49，給予碩通鏡聯合SMP）和常規組（n=49，給予傳統取石術）。常規組男30例，女19例；年齡48～71歲，平均年齡（59.37±5.14）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（22.74±1.49）kg/m2；結石位置：左側26 例，右側23 例；結石直徑20～29 mm，平均直徑（24.76±1.74）mm；腎積水：重度4 例，中度7 例，輕度14 例，無24例。聯合組男28 例，女性21 例；年齡49～72 歲，平均年齡（60.44 ± 5.31） 歲； BMI 20～27 kg/m2， 平均BMI（23.04±1.38）kg/m2；結石位置：左側25 例，右側24 例；結石直徑21～30 mm，平均直徑（25.14±1.93）mm；腎積水：重度5例，中度8例，輕度15例，無21例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。入選標準：經臨床、影像診斷，符合《尿石癥的診斷和保守治療》［4］復雜輸尿管上段及腎結石相關標準；無手術禁忌證；符合手術相關指征；認知功能正常；近期無手術史；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：泌尿系統嚴重感染；確診為惡性腫瘤；需行急診手術；輸尿管嚴重畸形；心、肝、腎功能障礙；凝血系統疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

術前準備：患者接受血糖、血常規、腎功能、電解質、尿常規等相關檢查，并給予電解質、血糖、心血管疾病等對癥干預，達到手術要求方可實施手術。采用影像CT 檢查明確結石位置及大小。術前患者禁食、禁水，由同等高年資醫師團隊于無菌環境進行操作。

聯合組患者實施碩通鏡聯合SMP：患者全身麻醉確截石位，消毒鋪巾。組合標準鏡和輸尿管通道鞘，經尿管引導由尿道口置入至結石位置，退出標準鏡，將通道鞘尾端與負壓吸引器連接。置入鈥激光光纖將輸尿管上段或腎盞結石擊碎，負壓吸引器吸出結石碎塊。患者改為仰臥，消毒鋪巾，于11、12肋間下肩甲線至腋后線區域穿刺。置入負壓吸引鞘，連接負壓吸引器收集瓶，置入輸尿管腎鏡，確定結石位置，置入狄激光光纖擊碎結石，以負壓吸引器吸出。確定結石無明顯殘留，置入雙J 管，退出輸尿管腎鏡，留置造瘺管。

常規組患者采用傳統取石術：取位、麻醉均同常規組。經尿道將輸尿管硬鏡置入至輸尿管上段結石位置，探查結石位置及形態。導絲引導狄激光進入擊碎結石，較大結石碎塊取石網取出。探查輸尿管，更換輸尿管軟鏡于斑馬導絲引導下進入至輸尿管上段與腎盂交界處，探查結石情況，狄激光經輸尿管軟鏡通道進入腎臟并擊碎結石，較大結石碎塊以取石網取出，較小結石自行排除。確定結石清除滿意，置入雙J 管，留置造瘺管。術后均給予抗感染干預，根據恢復情況拔除尿管和造瘺管。

1.3 觀察指標

（1）結石清除效果：包括1 次結石清除率、術后3 個月結石清除率。（2）手術指標：手術時間、首次下床時間、住院時間、治療費用。（3）炎性介質：采集術前及術后3 d 靜脈血2×3 mL，常溫靜置，離心機以3 500 r/min 離心10 min，分離上層血清-70 ℃冷藏待測。酶聯免疫法（ELISA）檢測單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、C 反應蛋白（CRP）、白介素（IL-6）水平（試劑盒由天津康爾克公司提供）。（4）腎功能指標：以ELISA 檢測腎損傷分子-1（KIM-1）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平（試劑盒由艾恩斯生物公司提供）。（5）安全性：包括尿道感染、發熱、輸尿管損傷、尿漏。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。均為雙側檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后結石清除情況

術后，聯合組患者1 次結石清除率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月，兩組患者結石清除情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后結石清除情況例（%）

2.2 兩組患者手術指標情況

對比兩組患者手術時間、治療費用，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組患者首次下床時間、住院時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術指標情況（±s）

表2 兩組患者手術指標情況（±s）

組別聯合組（n＝49）常規組（n＝49）t值P值手術時間（min）88.35±14.37 83.51±15.12 1.624 0.108住院時間（d）3.54±0.89 4.28±1.15 3.562 0.001首次下床時間（d）0.93±0.20 1.02±0.21 2.172 0.032治療費用（萬元）1.95±0.37 1.96±0.28 0.151 0.880

2.3 兩組患者手術前后炎性介質情況

術后3 d，兩組患者CRP、MCP-1、IL-6 高于術前，但聯合組患者低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后炎性介質情況（±s）

表3 兩組患者手術前后炎性介質情況（±s）

組別聯合組（n＝49）常規組（n＝49）t值P值CRP（mg/L）術前30.59±4.75 31.42±5.13 0.831 0.408術后3 d 39.86±5.13 43.54±5.49 3.428 0.001 MCP-1（μg/L）術前0.54±0.07 0.55±0.08 0.659 0.512術后3 d 0.67±0.11 0.74±0.12 3.010 0.003 IL-6（ng/L）術前15.47±3.26 16.13±3.44 0.974 0.332術后3 d 21.57±4.52 23.49±4.38 2.135 0.035

2.4 兩組患者手術前后腎功能指標情況

術后3 d，兩組患者KIM-1、NGAL、β2-MG 高于術前，但聯合組患者低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后腎功能指標情況（±s）

表4 兩組患者手術前后腎功能指標情況（±s）

組別聯合組（n＝49）常規組（n＝49）t值P值KIM-1（μg/L）術前74.38±10.39 76.25±11.42 0.848 0.399術后3 d 85.49±12.15 94.74±13.21 3.608 0.001 NGAL（μg/L）術前3.39±0.59 3.42±0.62 0.245 0.807術后3 d 4.81±0.71 5.22±0.64 3.003 0.003 β2-MG（mg/L）術前0.38±0.09 0.41±0.10 1.561 0.122術后3 d 0.48±0.11 0.56±0.12 3.440 0.001

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況

術后，聯合組患者發生并發癥5 例（10.20%），常規組患者發生并發癥13 例（26.53%）；聯合組患者并發癥發生情況低于常規組，差異有統計學意義（χ2＝4.356，P＜0.05）。

3 討論

SMP 操作系統基于微型化經皮腎鏡取石術，通過微型腎鏡及金屬通路鞘，縮小操作通道直徑，減輕創傷，負壓引流能降低操作難度，提高結石清除效率。本研究提示復雜輸尿管上段及腎結石采用碩通鏡與SMP聯合治療短期療效確切，能提高安全性，縮短恢復進程，原因在于聯合治療負壓吸引不僅能清除大塊結石，且能將小塊結石吸出，同時減輕組織損傷，能改善術后恢復環境，從而縮短術后恢復進程。CRP 為感染或炎性的敏感性標志物，正常情況水平較低，當機體遭受感染、損傷等外界刺激，其水平迅速升高，且與外界刺激程度呈正相關。IL-6為多功能細胞因子，不僅能激活炎性級聯反應，加重組織損傷，且能調控淋巴細胞介質，參與機體抵御機制。MCP-1 為趨化因子，能活化單核細胞，促使炎性因子分泌，結石長期阻塞輸尿管，會增加腎盂壓力，損傷腎小球上皮細胞，刺激MCP-1分泌。KIM-1主要于腎近曲小管上皮細胞及淋巴細胞上表達，能修復腎臟損傷組織。NGAL 為脂質運載蛋白，具有抗蛋白酶活性，當腎小球濾過功能下降會導致NGAL水平升高，且與腎小球濾過功能下降程度相關。β2-MG為低分子量蛋白，主要由腎小球濾過后經腎近曲小管分解為氨基酸，腎小球、腎小管功能減退，β2-MG 降解速度減慢，造成機體β2-MG 水平升高。本研究結果顯示，兩種治療方式均會引起炎性反應，對腎功能造成一定損傷，而聯合組低于常規組，究其原因聯合治療使操作可視化，降低操作難度；縮小操作通道能減輕正常組織損傷；同時負壓吸引不僅能吸出結石碎塊，且能將感染物一并吸出，避免感染物聚集，減輕臟器功能損傷。

綜上所述，碩通鏡聯合SMP治療復雜輸尿管上段及腎結石短期結石清除效果顯著，能優化手術路徑，降低炎性反應程度，提高安全性，有助于保護腎功能。