《傷寒論》治療下利證用藥規律分析*

吳芹萍，謝 欣，陳 靜，岳 鴻，陳 敏

1 成都市第七人民醫院，四川 成都 610299； 2 成都中醫藥大學，四川 成都 610075；3 成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072

下利證泛指大便次數增多，糞質清稀或便下赤白，里急后重的一種病證，在中醫臨床中屬于“泄瀉”“痢疾”“霍亂”等范疇。現代醫學常見的以腹瀉為表現的胃腸疾患，如腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等均可歸屬于下利證的范疇，可參照此證進行論治。《傷寒論》作為中醫的“方書之祖”，其中對下利證的論述極為豐富，下利證作為主證或兼證的條文遍布六經，且其治療方法靈活多變，為后世治療該病證奠定了基礎。六經辨證為《傷寒論》的精髓，目前已有不少醫家從六經辨證角度對仲景論治下利證進行了精彩論述。筆者擬從整體觀念出發，分析《傷寒論》中治療下利證的遣方用藥規律，探索仲景治療下利的基本原則，有助于形成以整體觀念為主導、以六經辨證為基礎的思維體系。

1 資料與方法

1.1 資料來源對《傷寒論》電子版全文進行篩選，以獲得仲景治療下利證的用藥規律。

1.2 數據處理方法統計《傷寒論》中下利證相關詞匯、條文及治療方劑。用Excel表格對“下利”相關詞的出現頻次、中醫治法、治療下利證方藥出現的頻次、頻率、藥物性味、臟腑歸經進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 《傷寒論》下利相關詞統計與分析《傷寒論》中關于下利證的條文一共有95條，其中出現最多的相關詞為“下利”。厥陰病篇關于下利證的記錄最多，占下利相關條文的32.63%，其次為少陰病篇、太陽病篇。雖然少陽病篇未明確提及下利證，但合病中有記載，如第256條“陽明少陽合病，必下利”，故六經病變均可見下利。六經辨證的實質是陰陽辨證的具體化運用［1］，故太陽、陽明、少陽病可統稱為三陽病，而太陰、少陰、厥陰可統稱為三陰病，三陰病篇關于下利證的論述（61.05%），遠多于三陽病篇（28.42%）及霍亂病篇（10.53%）。見表1。

表1 《傷寒論》下利相關詞統計分析 次

通過分析發現，不同病篇下利證疾病性質有陰、陽、寒、熱之分、病情程度有輕重之別。三陽下利證主要為陽性熱利，多為兼證，病情較輕；三陰病篇中，下利證主要為陰性寒利，多為主證，病情較危重；霍亂病篇下利性質多屬寒、濕，主要表現為吐瀉并作，病變急，病情重。故在臨床診治下利證的過程中需辨清疾病性質及輕重緩急，急則止利，緩則治本，不急不緩則止利與治本兼顧。另下利證以陰經下利最常見，故可推知仲景治療下利證運用溫熱藥物多于寒涼藥物。

2.2 治法頻次、頻率統計將《傷寒論》中治療下利的33 首方劑、治法按照中醫八法分類，因方劑八法中不包含澀法，故將澀法亦納入治法統計中，將“桃花湯”“赤石脂禹余糧湯”歸入澀法。經統計《傷寒論》中治療下利證的治法采用汗、和、下、溫、清、消、澀法七法，其中運用和法、溫法最多，分別占30.30%、27.27%。澀法運用最少，僅占6.06%。見表2。

表2 治法頻次、頻率統計結果

張仲景治療下利時除吐法和補法外，其余六法均有涉及，利不止時運用澀法，而非見利則澀，需現代醫家引起重視。不用吐法實為仲景“因勢利導”理念的體現；仲景雖并未單純運用補法，但多與其他六法配合運用，且大部分與溫法合用，即《黃帝內經》所言：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”治法中以和法、溫法運用最多，這亦論證了前文仲景治療下利選用溫熱藥物多于寒涼藥物的推測。《傷寒論》第58 條云：“凡病，若發汗、吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。”一切疾病的出現必伴有陰陽失調，下利證亦不例外，故劉渡舟教授言：“陰陽自和，即治病求本，本于陰陽”［3］，他將仲景駕馭經方的精神與原則概括為“保胃氣、存津液、陰陽自和”［4］，而和法與溫法其實即為“陰陽自和”原則的具體體現。程鐘齡在《醫門八法》中強調：“蓋一法之中八法備焉，八法之中，百法備焉，病變雖多而法歸于一。”“一”實乃代指“和法”［5］，和法主要包括調和表里（柴胡湯類）、調和寒熱（干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸等）、和解脾胃（瀉心湯類）等，通過調節表里寒熱，調和臟腑，使機體恢復陰平陽秘的狀態［6］。溫法包括溫經回陽（四逆湯類）、破陰回陽（通脈四逆湯、白通湯類）、培土溫中（理中湯、桂枝人參湯）、溫胃散寒（吳茱萸湯）等。下利以陰經下利多見，多由素體陽虛，水濕下滲所致，而水屬陰邪，非陽莫化，故予溫以助陽，即內經所言“陰病治陽”，亦體現了仲景“重陽氣”的思想。可見仲景在治療下利時注重整體調節，以“陰陽自和”作為治療下利的總原則，首調陰陽，以達陰平陽秘狀態，即《素問·陰陽應象大論篇》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”

2.3 《傷寒論》下利治法方藥統計結果《傷寒論》中治療下利證的方劑一共有33 首。第375條云：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。”雖涉及下利，但是瀉下之后，出現煩躁加重的情況［2］，用梔子豉湯清心除煩，故排除。見表3。

表3 《傷寒論》下利治法、方藥統計結果

2.4 藥物頻次、頻率分析《傷寒論》中治療下利的33首方劑中總藥物有162味，除去重復中藥，治療下利的藥物一共有48味。其中使用頻率最多的藥物是甘草、干姜，分別占所有藥物的10.49%、9.26%。見表4。

表4 藥物頻次、頻率分析結果

甘草和干姜均為仲景常用的保胃氣的藥物［7］，體現了劉渡舟教授所言仲景另一駕馭經方精神與原則，即“保胃氣、存津液”。甘草甘平，養液緩急，亦可扶胃守中，即吳鞠通［8］在《醫醫病書》中所言：“甘草純正，不兼他味，故獨擅甘草之名，其性守而不走，甘屬土，土主信也，為其守也”，瀉利不止，津液隨下，津液即傷，津能載氣，瀉久必耗胃氣，故與甘草扶胃養津。《本草求真》云：“干姜（專入胃），其味本辛，守而不走。”干姜辛溫，守中護胃［9］，溫中復運，守中則胃氣固，復運則瀉利止，津液乃存。干姜用于治療下利早在《神農本草經》中已有記載：“干姜，味辛，溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗。逐風濕痹，腸澼下利。”且現代研究亦表明干姜具有抗菌止瀉、抗病原體、抗潰瘍、抗炎鎮痛等藥理作用［10-11］。目前臨床上常將黃連與干姜配合使用，組成黃連-干姜藥對，治療消化道疾病，尤以痢疾、泄瀉最多［12］，此藥對即源于《傷寒論》干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯等名方［13］。干姜辛熱，溫中復運；黃連苦寒，清熱燥濕止利；二藥合用，一寒一熱、辛開苦降，調胃腸，止瀉利。其中，黃連的主要活性成分黃連素被稱為中藥抗生素，其在抗炎、抗菌等方面療效顯著，是臨床治療細菌性痢疾和腸胃炎的常用藥物。而干姜亦有抗菌止瀉作用，二藥配伍后能夠促進黃連中生物堿在大鼠體內的藥物動力學過程［14］。

2.5 藥物性味歸經分析參照《中藥學》［15］將前14 味藥物進行性味與歸經分析，其中，《傷寒論》中的芍藥為赤芍還是白芍，一直以來備受爭議。但目前大多數學者認為，張仲景在《傷寒論》中所使用的芍藥為白芍［16］，故“芍藥”的性、味、歸經以白芍為參考。見表5。

表5 14味藥物性、味與歸經統計結果

2.5.1 藥物四氣五味分析 治療下利證的藥物中溫性藥物使用最多，均占42.86%，其次為寒性藥物。若將四氣分為寒熱、溫涼、平性三大類，則性屬溫熱的藥物最多，占57.14%，性屬寒涼的藥物占28.57%，平性藥物占14.29%。體現了仲景治療下利時以溫為主，寒溫并用的用藥特點。《古今名醫方論》言：“陽之動始于溫，溫氣得而谷精運”，溫以動陽，陽氣動則谷精運而下利止，故以溫法為主；對于病情復雜，寒熱錯雜者，則治以寒溫并施，以和其陰陽。將“微苦”納入“苦”味范疇，統計藥物的五味頻次、頻率，甘味藥物位居前列，達31.82%，其次為辛味、苦味藥物，均為27.27%。見表6。

表6 治療下利證藥物性味統計結果

辛味行散，苦能泄燥堅。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。”辛苦合用，一陰一陽，辛開苦降，上通下達，氣機調和，陰陽自和。甘味藥物能補、能緩。《靈樞》言：“陰陽形氣俱不足……可將以甘藥”，還可調和諸藥；辛苦合用，大開大合，易傷中氣之樞紐［17］，甘入脾土，可和中，故以甘藥和之。苦、辛、甘合用，甘味為主，辛味為輔，苦味為助，權衡攻補，陰陽并調。

此外，結合藥性分析，仲景治療下利證多運用甘溫之品。《黃帝內經》言：“勞者溫之，損者益之”，甘溫入胃，溫益相得，從而“陽化氣，陰成形”，氣充形足，此亦是仲景保胃氣的思想的體現。故后世亦據此提出“甘溫益氣”“甘溫建中”法以培中理虛治療脾胃病［18］，如補中益氣湯、小建中湯等。

2.5.2 藥物歸經分析 《傷寒論》中，治療下利證藥物的歸經中，除了心包、三焦經外，其他十條正經均有涉及，其中歸脾經的藥物最多，達26，53%，其次為胃、肺、心經，根據臟腑表里關系，脾胃的頻次最高，達42.86%，其次為肺和大腸，其他臟腑均有涉及。見表7。

表7 治療下利證藥物歸經統計結果

《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”脾胃為氣血生化之源，傳化精微以溉四旁，且脾胃為氣機升降樞紐，脾升胃降，交通上下以暢氣機［19］。若脾胃虛弱，則氣機升降失調，運化失司，水谷精微與糟粕同下，下利乃做。肺主氣，主司一身之氣的生成與運行，肺功能正常則氣行通暢；且大腸為下利的直接病位［20］，而肺與大腸互為表里，從肺治利實屬表里同治。若肺治節有權，肺氣下達腑氣通，則大腸傳導有節；若肺失治節，水道不暢，水聚腸腑，則發下利。《名醫類案正續編》云：“蓋心，火也；脾，土也。火生土，脾之旺賴火之燥，心氣不足，則火不燥脾，土受濕，故令泄瀉。”［21］心為火臟，可下溫脾土使其不受濕；此外心與小腸互為表里，小腸化物別清濁的功能有賴于心陽之溫煦。故下利證雖病位在腸腑，但與脾胃、肺、心、肝、腎等臟腑均有關，主要從脾胃論治，同時與肺心關系密切，注重調理臟腑氣機升降，做到審察病機，氣機為要，通過益火助土，健脾和胃，理肺肅肺，使全身氣機升降有序，清濁各居其位，則下利自安。另后世醫家在治療下利證時，亦可根據臟腑表里關系，做到表里兩經同治。

3 討論

綜上所述，通過對《傷寒論》中關于下利的95條原文與33 首方劑的統計分析可知，仲景治療下利證時主要有以下幾個特點。

3.1 總原則為“陰陽自和”，首辨陰陽，再辨六經，次辨方證《傷寒論》第58 條云：“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。”從仲景治療下利的治法、藥物組成及其氣味等方面亦不難看出仲景在治療下利證時謹遵“陰陽自和”的原則，著重調節機體大平衡，待陰陽自和，下利自愈。故在治療下利時，應首辨陰陽，陰陽為綱，分清標本緩急，再根據六經辨證，選用不同治法和方藥。

3.2 治療下利時主以甘溫，常配伍甘草、干姜，以“保胃氣、存津液”下利不止，津液必傷，津能載氣，胃氣必耗。故予甘草扶胃養津緩急，干姜守中護胃，溫中復運，是仲景“保胃氣、存津液”理念的體現。另在治療下利時，仲景常將干姜與黃連合用，如干姜黃芩黃連人參湯等，一寒一熱、辛開苦降，調胃腸，止瀉利，故在臨床診治下利時可辨證性配伍黃連-干姜藥對。

3.3 注重調理臟腑氣機升降，主要從脾、胃、肺、心入手，做到“審察病機,氣機為要”調理臟腑氣機在治療下利中具有重要作用，氣機暢則清濁各位，下利止，故《本草經疏·十劑補遺》言：“升降者，治法之大機”，做到“審察病機，氣機為要”。其中脾、胃、肺在調理臟腑氣機和水谷精微輸布方面具有重要作用。《素問·經脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”心火溫煦中土，脾升胃降，氣機調暢，脾胃得以正常運化；肺主氣，通調水道，調節全身氣機，諸臟調順，則水精四布下利得止。

綜上所述，“陰陽自和者，必自愈”“保胃氣、存津液”“審察病機，氣機為要”是仲景治療下利證的基本原則，在此基礎上進行六經辨證，有助于形成“以整體觀念為主導、以六經辨證為基礎”的思維體系，以更加全面地指導臨床，提高臨證治療下利證的療效，現代醫學的急慢性腹瀉病，如腸易激綜合癥［22］、潰瘍性結腸炎［23］、克羅恩病等，均可參照下利證進行辨證論治，真正做到用經典指導臨床，在臨床中發展經典。