危重癥患兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管后靜脈血栓形成危險因素分析

王孝婧

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種深靜脈置管技術(shù)，其廣泛應(yīng)用在長期輸液、化療、危重患兒搶救的全腸外營養(yǎng)支持等方面[1]；它給予患兒一條長時間的給藥途徑，是比較安全且便捷的一種方法，是常見的置管方式。PICC 可減少穿刺次數(shù)，能很好地保護外周靜脈，具有很強的操作性、避免藥物外滲、保留時間長等優(yōu)點[2]。但PICC 有很多種并發(fā)癥發(fā)生的可能，例如置管過程中發(fā)生感染、靜脈炎、導(dǎo)管發(fā)生移位等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是置管后靜脈血栓的形成[3-5]。PICC可能會引起靜脈血栓從而增加了致病率及死亡率等不良后果，更有甚者血栓脫落后導(dǎo)致栓塞，嚴(yán)重影響預(yù)后[6-7]。因此，有必要對危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的危險因素進行分析，為臨床預(yù)防其發(fā)生提供指導(dǎo)方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2022 年1 月至6 月收治的240 例危重癥PICC 患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有PICC 適應(yīng)證，適應(yīng)證指需要長期通過靜脈輸注藥物和需要輸注刺激性藥物；年齡≤13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重出血性疾病；伴有血管外傷，對置管過敏；不同意使用PICC。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（XHEC-D-2022-242）。

1.2 研究方法

①收集臨床資料。通過病例系統(tǒng)收集患兒的一般資料（年齡、性別）、置管位置、置管型號、置管時間、置管管腔、D-二聚體和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平等。②置管方法。準(zhǔn)備好一次性導(dǎo)管包和導(dǎo)管，操作護士要進行專門培訓(xùn)。選取合適的靜脈穿刺點，患兒取平臥位，手臂與肢體成呈90°，穿刺點與右側(cè)鎖骨下第三肋骨之間的長度為導(dǎo)管的合適長度，選擇肝素或生理鹽水，對導(dǎo)管進行預(yù)沖洗。無菌操作，45°穿刺靜脈，回血后將導(dǎo)管推入鞘內(nèi)，打開止血帶，將穿刺針從鞘中拔出，將導(dǎo)管插入鞘內(nèi)，緩慢推管，推管頭10 cm，拔出導(dǎo)管，將導(dǎo)管推至中心靜脈直至目的地，再拔出導(dǎo)絲，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并妥善固定，完成置管。立即行胸部X 線檢查以確定置管成功。

1.3 PICC 相關(guān)性血栓診斷

①患兒肢體出現(xiàn)紅腫、疼痛、穿刺處發(fā)紅、有滲血和滲液、皮膚溫度升高、側(cè)支靜脈擴張等。②超聲顯示，靜脈管腔增加，腔內(nèi)可見實體回聲，加壓時管腔不變形；彩色多普勒超聲顯示，彩色血流變細，充盈缺損或繞行，完全阻塞為病變部位無血流信號。

1.4 分組

根據(jù)PICC 后患兒是否形成靜脈血栓分為血栓組、非血栓組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。PICC 后靜脈血栓形成危險因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患兒PICC 后血栓形成的單因素分析

24 例危重癥患兒PICC 后形成靜脈血栓，發(fā)生率為10%。兩組年齡、置管型號、D-二聚體和FIB 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、置管位置、置管時間、置管管腔比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的單因素分析

2.2 危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的多因素分析

將年齡（連續(xù)變量）、置管型號（1.9 F=1，2.6 F=2，≥3 F=3）、D-二聚體（連續(xù)變量）、FIB（連續(xù)變量）作為自變量，危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成情況（非血栓=0，血栓=1）作為因變量進行l(wèi)ogistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，年齡（OR=0.755）、D-二聚體（OR=9.490）、FIB（OR=4.106）是危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的多因素分析

3 討論

危重癥患兒需要接受腸外營養(yǎng)和藥物治療，而PICC 是臨床應(yīng)用較廣泛的置管方式，其保持時間久，可減少患者多次穿刺，降低了對患兒靜脈造成的損傷，能很好地保護外周靜脈[8-10]。PICC 有助于靜脈注射藥物，可以減少由于藥物外滲所引起的血管炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛反應(yīng)[11-13]；PICC 為患兒提供安全的中心靜脈通路，廣泛用于患兒短期和中長期治療，以提供藥物和全腸外營養(yǎng)；PICC 促進除腸道以外的藥物使用，改變了危重癥患兒的護理，患兒及家屬滿意度高。研究顯示，大部分危重癥患兒在治療過程中需要PICC，然而這也是靜脈血栓形成的危險因素[14-15]。靜脈血栓的形成是PICC 后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，血栓一旦形成，會造成腫脹、充血、劇烈疼痛等，更有甚者血栓脫落后導(dǎo)致栓塞，嚴(yán)重威脅了患兒的生命[16-18]。研究顯示，新生兒PICC 相關(guān)靜脈血栓形成是PICC 的嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。

本研究中對240 例患兒分析后發(fā)現(xiàn)，血栓組年齡低于非血栓組，D-二聚體、FIB 水平高于非血栓組。提示患兒年齡越低、D-二聚體和FIB 水平越高，危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的危險性越大。有研究顯示，胎齡越低的患兒PICC 后產(chǎn)生相關(guān)血源性感染和形成靜脈血栓的風(fēng)險性越高[20-21]；與本研究結(jié)果一致。張娟等[22]研究結(jié)果顯示，D-二聚體是纖維蛋白裂解后形成的，其水平升高表示血液處于高凝狀態(tài)，進而可以說明靜脈血栓形成的風(fēng)險性增加；徐學(xué)燕等[23]結(jié)果顯示，D-二聚體水平的升高使PICC 患者形成靜脈血栓風(fēng)險增加；本研究與其結(jié)果一致。FIB 是體內(nèi)凝血相關(guān)指標(biāo)，F(xiàn)IB 升高提示靜脈血栓形成風(fēng)險高[24-25]；本研究與其一致。本研究結(jié)果顯示，置管型號不是危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的影響因素。可能是樣本量小導(dǎo)致的，后續(xù)可進行進一步研究。

綜上所述，年齡、D-二聚體和FIB 水平是危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成情況的影響因素，可為后續(xù)臨床監(jiān)測、預(yù)防靜脈血栓形成及干預(yù)治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。