腦氧飽和度監測聯合瑞馬唑侖麻醉對老年關節置換術患者術后譫妄及血清水平的影響

趙建華,李雙江,李梅,劉秀坤,張璐

(1.北京大學第三醫院秦皇島醫院麻醉科;2.秦皇島市海港醫院麻醉科;3.北京大學第三醫院秦皇島醫院手術室,河北 秦皇島 066000)

關節置換術是指使用外科技術將人工關節假體植入患者體內代替患者病變關節的手術方式,其可糾正關節畸形,重建關節功能,緩解關節疼痛[1]。數據[2]顯示,骨科大手術患者術后譫妄(postoperative delirium,POD)發生率較高,尤其是老年患者因身體機能下降,POD發生率可高達50%以上。術后譫妄是一種由多因素引起的急性可逆性腦綜合征,患者常表現為記憶力受損、意識障礙、定向障礙、睡眠-覺醒周期紊亂等[3]。POD往往發生在術后24 h內,持續2～3 d,對患者預后產生不良影響,如影響患者術后恢復力,延長患者住院時間,增加患者術后并發癥發生率及死亡率,給家庭和社會帶來沉重負擔[4]。研究[5]表明,麻醉藥物使用是POD發生的獨立風險因素,加強麻醉藥物管理可降低POD發生率。瑞馬唑侖為新型麻醉藥物,其起效快、消退快,對呼吸循環系統影響較小,被廣泛應用于老年手術患者麻醉誘導中[6]。但如何嚴格把控麻醉藥物用量的同時保證麻醉效果是臨床麻醉醫師關注的重點。腦氧飽和度(cerebral regional oxygen saturation,rSO2)是評估患者腦組織氧供需求平衡的無創監測方法,可根據其數值變化精準把控麻醉藥物用量,利于患者術后恢復[7]。但目前關于rSO2監測聯合瑞馬唑侖麻醉對老年關節置換術患者POD方面的報道較少。同時,腦損傷是一個漸進的過程,中樞神經特異蛋白(S100β)會隨著病情加重而呈現遞增趨勢,其是反映腦損傷預后的重要標志物[8]。本研究旨在探討rSO2監測聯合瑞馬唑侖麻醉對老年關節置換術患者術后POD及血清S100β蛋白的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2023年5月北京大學第三醫院秦皇島醫院收治的行關節置換術的112例老年患者為研究對象。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)擇期行膝或髖關節置換術,單側置換;(3)氣管插管全身麻醉下擬行手術;(4)美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ級;(5)認知、理解力正常。排除標準:(1)術前合并神經系統疾病;(2)急診手術;(3)術前合并嚴重心、肝、腎、腦疾病;(4)術前存在呼吸功能不全,需氧療治療者;(5)長期服藥精神類藥物者;(6)有酗酒史、吸毒史者。將患者隨機分為對照組和觀察組,每組各56例,兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲得本院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者入手術室后行常規心電監測、建立靜脈通道。全麻后行氣管插管及頸靜脈穿刺,行有創血壓監測及中心靜脈壓監測。使用腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)監測儀監測患者意識狀態。麻醉操作使用7800麻醉系統。

對照組實施常規瑞瑪唑侖麻醉方案:麻醉誘導時給予注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司),在1 min內完成注射,待BIS≤60時,給予羅庫溴銨注射液,達氣管插管條件后完成氣管插管操作。若BIS>60,則使用瑞馬唑侖靜脈注射(0.05 mg/kg)補救,可重復3次,每次間隔1 min,若BIS仍>60,則給予丙泊酚給予補救直至BIS≤60,完成上述操作。麻醉維持,根據患者術中情況持續泵入丙泊酚+舒芬太尼。術中根據患者情況給予補液及血管活動藥物以維持生命體征平穩,血氧飽和度維持在98%～100%,呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg,BIS維持在40～60。術前15 min停止右美托咪定使用,手術結束即刻停止所有麻醉藥物。

觀察組實施rSO2監測+瑞瑪唑侖麻醉方案:麻醉前用酒精棉球清潔患者額部皮膚,將rSO2監測貼于患者左右眉弓上方,左右對稱,獲取實時rSO2數據。麻醉誘導及麻醉維持方案與對照組相同。

1.3 觀察指標

(1)POD發生情況比較:記錄患者術后7 d譫妄發生率,采用李娟等[9]編制的譫妄評分法中文修訂版(confusion assessment method-Chinese reversion,CAM-CR)診斷POD,并記錄譫妄發生時間及譫妄持續時間。CAM-CR包含11項,評分≤19為無譫妄,20～22分表明可疑譫妄,>22分表明有譫妄。(2)兩組不同時間點生命體征監測:記錄兩組術前(T0)、麻醉后5min(T1)、手術開始后3min(T2)、手術開始后30min(T3)及手術結束即刻(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及腦電雙頻指數(BIS)的變化。(3)兩組不同時間點S100β蛋白比較:分別于術前、術畢即刻、術后24 h及術后48 h采集患者靜脈血3 mL,經3 000 r/min離心10 min(離心半徑22.5 cm)后取上層清液待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血清中S100β蛋白濃度。(4)兩組術中及術后情況比較:記錄兩組瑞瑪唑侖用量、術后睜眼時間及麻醉后監測治療室(Postanesthesia care unit,PACU)停留時間。(5)兩組補救鎮靜及不良反應發生率比較。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組POD發生情況比較

觀察組術后7 d POD發生率低于對照組(P<0.05);觀察組POD發生時間晚于對照組,持續時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組POD發生情況比較

2.2 兩組不同時間點生命體征比較

與T0時比較,兩組T1～T4的MPA、HR及BIS均降低(P<0.05);與對照組相比,觀察組T1～T4時MAP更高(P<0.05);BIS更低(P<0.05)。兩組TI～T4時HR均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點生命體征比較

2.3 兩組不同時間點S100β蛋白水平比較

術前,兩組S100β蛋白水平差異統計學意義(P>0.05)。術畢即刻、術后24 h兩組S100β蛋白水平均高于術前(P<0.05),術后S100β蛋白水平隨時間推移下降,且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點S100β蛋白水平比較

2.4 兩組術中及術后情況比較

觀察組瑞瑪唑侖使用量少于對照組(P<0.05);觀察組睜眼時間及PACU停留時間短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術中及術后情況比較

2.5 兩組補救鎮靜及不良反應發生率比較

兩組補救鎮靜及總不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組補救鎮靜及不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

老年患者因生理機能及腦功能減退,加上手術及麻醉應激極易造成術后腦功能損傷,是POD高發人群。既往研究[10-11]顯示,老年、麻醉均是POD的獨立風險因素。隨著我國人口老年化的發展,進行關節置換及出現POD的老年患者逐漸增多,因此,如何有效預防和控制關節置換患者POD發生是臨床麻醉醫師關注的重點。

臨床已有大量文獻證實瑞馬唑侖麻醉降低POD發生率,王添偉等[12]發現不同劑量瑞馬唑侖均能預防并減輕髖關節置換術后患者譫妄癥狀,且低劑量亦安全有效;張君寶等[13]研究顯示,相較于丙泊酚組,瑞馬唑侖組腦血管介入患者POD發生率明顯更低;王安琪等[14]發現,瑞馬唑侖可顯著降低腹腔鏡下肝臟部分切除術患者譫妄發生率,提高患者恢復質量。本研究結果顯示瑞馬唑侖可降低POD發生率。此與上述研究結果一致。但既往研究中沒有關注術中腦缺氧與POD的關系。rSO2是使用無創近紅外廣譜技術,評估局部腦組組氧供情況,進而間接反映大腦缺血缺氧的敏感性指標。本研究在既往研究基礎上聯合rSO2監測,根據術中患者實際情況精準調控調整麻醉藥物使用,減少麻醉藥物使用量,進而預防或減少POD發生,延緩POD發生時間,縮短POD持續時間。既往研究[15]亦顯示,rSO2監測對骨科高齡患者POD具有較高預測價值,此與本研究結果一致。

MAP及HR是麻醉時評估患者各器官血供和心臟負擔的重要指標[16]。BIS是監測麻醉鎮靜深度的有效指標,當BIS≤60時是麻醉誘導成功可行氣管插管的標志;在麻醉維持階段,BIS是監測大腦皮質功能狀態變化、評判鎮靜水平及麻醉深度的靈敏指標[17]。本研究中,觀察組T1-4時MAP高于對照組,BIS低于對照組,兩組HR無顯著差異。由此表明,rSO2監測聯合瑞馬唑侖麻醉可在保持患者生命體征平穩情況下有效維持老年關節置換患者麻醉深度,確保麻醉效果。分析原因可能是,rSO2監測可幫助醫師實時了解患者腦氧飽和度、MAP等生命體征情況,根據上述數值及時調整麻醉藥物使用量,在確保生命體征平穩的前提下精準控制麻醉藥使用量,保證麻醉效果。薛華燕等[18]研究顯示,rSO2-BIS多模式麻醉管理可減少老年胸腔鏡食管癌根治術患者POD發生率,與本研究結果相似。

S100β蛋白是一種分布于腦膠質細胞中的神經組織蛋白,正常情況下,其血清含量很低,在腦細胞損傷時S100β蛋白透過血腦屏障致使血清中S100β蛋白濃度異常升高[19]。因此,S100β蛋白是腦損傷的早期標志物,可用于輔助腦部神經組疾病診斷及預后評估[20]。本研究中,兩組術后即刻及術后24 h血清S100β蛋白均高于術前,隨時間推移,兩組術后S100β蛋白均隨之降低,且觀察組低于對照組。由此表明,rSO2監測聯合瑞馬唑侖麻醉可降低關節置換患者術后S100β蛋白水平,起到一定的腦保護作用。原因可能是,瑞馬唑侖是一種超短效苯二氮卓類鎮靜、催眠藥物,其起效快、代謝快,在體內幾乎無蓄積,進而減輕腦損傷,降低S100β蛋白濃度;其次,rSO2監測可進一步精確瑞瑪唑侖使用量,減輕麻醉及手術創傷引起的氧化應激反應,減少大腦缺血缺氧時間和腦損傷,降低S100β蛋白水平,與劉國英等[21]研究一致。本研究中,兩組補救鎮靜及不良反應發生率無統計學差異,由此表明,瑞馬唑侖具有較高的安全性。

綜上,rSO2監測聯合瑞馬唑侖麻醉能進一步降低老年關節置換患者POD發生率,在維持生命體征平穩情況下有效維持術中麻醉深度和降低術后S100β水平。