遠程實時心電監(jiān)測在預(yù)測急性心律失常患者心源性猝死中的價值

王露露,劉曉林,張琰琰

(阜陽市人民醫(yī)院中心功能科,安徽 阜陽 236000)

猝死根據(jù)病因?qū)W可分為心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)和非SCD[1],主要特點是不能預(yù)期、驟然發(fā)生和快速死亡[2]。其中SCD是指院外或院外因心血管疾病癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)導(dǎo)致的死亡。據(jù)統(tǒng)計[3],我國每年有50多萬人死于SCD,約占猝死者的80%,居全球各國之首,如不采取有效的預(yù)防措施,預(yù)測到2030年因心血管疾病而死亡的人數(shù)將增加770萬[4],所以預(yù)測猝死特別是SCD是目前醫(yī)學(xué)界的難題,也是最大的挑戰(zhàn)之一。引發(fā)SCD的直接原因是心律失常,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[5-6]顯示,SCD患者中約90%的病因是心律失常,其中75%為室性心動過速,17%為緩慢性心律失常,8%為心室顫動。為降低SCD的發(fā)生率,近年來SCD預(yù)警檢查方法受到臨床的高度重視,許多的無創(chuàng)方法,包括體表心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲等用于臨床。特別是心電圖的一些指標可預(yù)警猝死的心電現(xiàn)象,可明確診斷室性心動過速、心室顫動等心律失常,且應(yīng)用普遍、重復(fù)性好,心電圖及動態(tài)心電圖逐漸成為檢測和預(yù)測SCD的重要手段,其預(yù)測價值得到普遍認可。但由于絕大多數(shù)SCD患者都是在院外發(fā)病,醫(yī)護人員難以在短時間內(nèi)到達實施救治,患者也難以在短時間內(nèi)被送急診救治,所以存活率仍極低,因此,對急性心律失常患者的心電波動變化進行監(jiān)測,通過心電波動相關(guān)指標預(yù)測SCD發(fā)生的風(fēng)險,對改善預(yù)后具有重要意義。本研究采用遠程實時心電監(jiān)測、24 h動態(tài)心電圖、普通心電圖檢測本院確診的急性心律失常患者的心電波動相關(guān)指標,對遠程實時心電監(jiān)測以預(yù)測SCD的價值進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年9月阜陽市人民醫(yī)院收治并確診的327例發(fā)生急性心律失常患者作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準:(1)最近30 d內(nèi)有心悸、胸悶、暈厥等癥狀,并經(jīng)相關(guān)檢查確診為急性心律失常;(2)患者知情同意研究方法,愿意接受十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖和遠程實時心電監(jiān)測儀檢查,并簽署知情同意書;(3)患者認知功能和精神狀態(tài)正常。排除標準:(1)未完成全部檢測者;(2)檢測資料不全或丟失者;(3)有皮膚過敏史者。

1.2 方法

(1)常規(guī)心電圖:采用日本光電十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機器檢測。(2)24 h動態(tài)心電圖:采用百慧12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析儀,將電極片貼于患者左右肩、下胸部,連續(xù)描記患者24 h心電波變化,24 h后患者到醫(yī)院取下儀器,由醫(yī)務(wù)人員將數(shù)據(jù)輸入計算機自動進行分析。(3)遠程實時心電監(jiān)測儀:采用心臟實時監(jiān)護預(yù)警機(心安寶 XAB-M3AG)(上海樂普云智科技股份有限公司),用 Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系模擬12導(dǎo)聯(lián)心電圖,電極片貼位同12導(dǎo)聯(lián)心電圖,佩戴24 h,采用專家關(guān)注、自動、手動發(fā)送、自動危險警報等預(yù)警方式對患者心電動態(tài)變化信息進行實時監(jiān)測,具有多重保障。一旦心電設(shè)備采集傳輸異常信號,或人工智能(artificialintelligence,AI)分析捕捉到心電圖危急值(AI平均應(yīng)答時間為1 s)即通過移動信號傳輸至遠程監(jiān)測中心,由遠程監(jiān)測中心醫(yī)務(wù)人員進行審核,危急值預(yù)警參考《心電圖危急值2017中國專家共識》,如指標達到預(yù)警標準立即通過短信、電話等通知患者、家屬和臨床醫(yī)師及時處理。如監(jiān)測過程中未出現(xiàn)危急異常,檢測結(jié)束后患者到醫(yī)院取下儀器,數(shù)據(jù)自動上傳至計算機,經(jīng)AI分析,醫(yī)務(wù)人員人工審核后生成診斷報告。

1.3 觀察指標

(1)比較三種心電圖檢查方法對心律失常事件,包括房性/室上性心動過速、短陣室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性房顫、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、房性/室上性期前收縮、房性/竇性心動過緩等心律失常的檢出率;(2)比較三種心電圖檢查方法的QRS、QT、QTc值;所有患者均隨訪3個月,以3個月內(nèi)是否發(fā)生SCD分為SCD組與非SCD組,比較兩組QRS、QT、QTc值;(3)預(yù)測SCD的準確率:以3個月內(nèi)是否發(fā)生SCD為金標準,參照文獻[16]心電圖相關(guān)指標預(yù)測SCD的截斷值,QRS為115.59 ms;QT為21.69 ms;QTc為416.39 ms,以上述任一指標達截斷值為陽性,比較三種檢測方法預(yù)測SCD的準確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三種心電圖對心律失常事件的檢出率比較

常規(guī)心電圖檢出房性心動過速、陣發(fā)性房顫等心律失常事件172例,檢出率為52.60%;24 h心電圖、遠程實時心電監(jiān)測分別檢出297例和306例,檢出率分別為90.83%、93.58%,三種方法心律失常事件檢出率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較,24 h心電圖、遠程實時心電監(jiān)測心律失常事件檢出率均高于常規(guī)心電圖(P<0.05)。24 h心電圖、遠程實時心電監(jiān)測心律失常事件檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三種心電圖對心律失常事件的檢出率比較[n(%)]

2.2 三種心電圖相關(guān)指標比較

所有患者均隨訪3個月,以是否發(fā)生SCD分為SCD組(n=33)與非SCD組(n=294)。SCD組患者常規(guī)心電圖、24 h心電圖和遠程實時心電監(jiān)測三種方法檢查QRS、QTc值均大于非SCD組,QT值小于非SCD組(P<0.05)。SCD組患者三種方法檢查QRS、QT、QTc值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中,QRS、QTc值遠程實時心電圖>24 h心電圖>常規(guī)心電圖,QT值遠程實時心電監(jiān)測<24 h心電圖<常規(guī)心電圖(P<0.05);非SCD組患者三種方法檢查QRS、QT、QTc值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三種心電圖QRS、QT、QTc值比較

2.3 三種心電圖預(yù)測急性心律失常患者SCD發(fā)生的準確率比較

三種心電圖監(jiān)測急性心律失常患者QRS、QT、QTc陽性及三種指標聯(lián)合檢測陽性符合率均有差異,其中遠程實時心電>24 h心電圖>常規(guī)心電圖(P<0.05)。見表3。

表3 三種心電圖預(yù)測急性心律失常患者SCD發(fā)生的準確率比較[n(%)]

3 討論

SCD的發(fā)病機制十分復(fù)雜,冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等均可引發(fā)SCD。SCD的發(fā)生會經(jīng)歷一個過程,一般會經(jīng)歷以下4期,發(fā)病初期多是在發(fā)病數(shù)天前患者有氣促、胸痛、乏力等臨床表現(xiàn);如果未引起重視,病情進展到中期可出現(xiàn)急性呼吸困難、嚴重胸痛、眩暈及突發(fā)心悸等;到心臟驟停期患者可出現(xiàn)驚厥、意識喪失,聽診心音消失,查體脈搏捫不到,大動脈搏動消失等,同時在患者心臟驟停后的4～6 min內(nèi)會發(fā)生不可逆的腦損害;最后經(jīng)數(shù)分鐘后是生物學(xué)死亡期[7-9]。心電監(jiān)測是評價心臟電活動的一種無創(chuàng)檢測方法,可監(jiān)測P波振幅、P-R間期、QRS波群振幅、Q-T間期等多個心電波動指標,其中多項指標被認為與SCD的發(fā)生有一定的相關(guān),對預(yù)測SCD的發(fā)生有一定的價值。但普通心電圖受檢查時間的限制,難以捕捉到患者全天侯心臟節(jié)律[10-13]。24 h動態(tài)心電圖雖可記錄24 h心電圖變化,但屬于回顧性分析,無法提供實時心電數(shù)據(jù),存在信息滯后。遠程實時心電監(jiān)測具有攜帶方便,操作簡便無創(chuàng)、實時的優(yōu)點,既能記錄患者24 h心電圖變化,還能通過心電監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)對患者進行實時監(jiān)控,進行危機預(yù)警。本研究比較了常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖和遠程實時心電監(jiān)測對心律失常事件的檢出率。結(jié)果顯示,24 h動態(tài)心電圖和遠程實時心電監(jiān)測儀對心律失常事件的檢出率高于常規(guī)心電圖。而遠程實時心電監(jiān)測儀對心律失常事件的檢出率略高于24 h 動態(tài)心電圖,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能是部分心律失常類型的發(fā)病時間間隔較長,常規(guī)心電圖檢查時不能查出,所以檢出率低。而24 h動態(tài)心電圖與遠程實時心電監(jiān)測儀可進行連續(xù)監(jiān)測,所以更具優(yōu)勢。

有研究[14]顯示,室性快速心律失常是引起SCD發(fā)生的病因之一;同時心肌缺血、冠狀動脈痙攣、心電不穩(wěn)定等也可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常,出現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)、心電及自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定而誘發(fā)SCD。QRS是常見的心電指標,可反映全部心室激動過程所需要的時間,當室性心律失常發(fā)生時可引起心室激動不同步,室內(nèi)傳導(dǎo)減慢,心功能下降,是傳導(dǎo)延遲的衡量指標。QT是反映心室的去極化-復(fù)極化的總體過程的指標,是QRS波群起點至T波終點的長度,與心室心肌細胞動作電位相關(guān);QTc是反映心臟復(fù)極和去極化的指標,QTc 間期延長反映了心電異常,提示心臟復(fù)極延遲。有研究[15]顯示,SCD患者 QRS、QTc高于健康人群,QT值低于健康人群。分析其原因可能是因為SCD患者多伴有心肌重塑,表現(xiàn)為心室電傳導(dǎo)障礙,所以通過QRS、QT、QTc 等指標的監(jiān)測進行預(yù)測。本研究顯示,SCD組常規(guī)心電圖、24 h心電圖和遠程實時心電監(jiān)測三種方法檢查QRS、QTc值均大于非SCD組,QT值均小于非SCD組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示通過心電圖檢測QRS、QT、QTc 等指標預(yù)測SCD有一定的臨床價值。本研究進一步以急性心律失常患者在3個月內(nèi)是否發(fā)生SCD為金標準,根據(jù)張敏等[16]報道的QRS、QT、QTc截斷值評價遠程實時心電監(jiān)測對SCD的預(yù)測價值,結(jié)果顯示,遠程實時心電監(jiān)測QRS、QT、QTc及三種指標聯(lián)合檢測陽性符合率均高于24 h心電圖和常規(guī)心電圖,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明遠程實時心電監(jiān)測預(yù)測急性心律失常患者SCD發(fā)生具有較高的價值。

綜上,SCD 存在不可預(yù)期、驟然發(fā)生等特點,識別高危人群并采取有效的監(jiān)測手段進行預(yù)測,從而給予早期干預(yù)是降低 SCD發(fā)生的關(guān)鍵。本研究顯示,遠程實時心電監(jiān)測可實時發(fā)現(xiàn)高危患者心電異常改變,并及時進行風(fēng)險預(yù)警,有利于及時通知醫(yī)務(wù)人員實施救治,對預(yù)測急性心律失常患者SCD發(fā)生具有較高的價值。