電磁導航神經內鏡下血腫清除術聯合顱內壓監測與顯微鏡下血腫清除術用于基底節出血患者的臨床比較

貢偉一，李子聰，王文明，程 峰

（昆山市第一人民醫院神經外科，江蘇 蘇州 215300）

高血壓腦出血的致殘率、死亡率較高，發病部位多為基底節區，占高血壓腦出血的70%～80%，可引起多種神經功能損害并發癥[1]。目前外科手術可促使顱內壓下降，減輕血腫所致的腦腫脹、腦水腫等繼發性腦損傷，改善患者預后[2]。近年來，隨著醫療技術進步，顯微鏡下血腫清除術被逐漸用于基底節出血患者的治療中。顯微鏡下血腫清除術可清除血腫并改善顱內高壓狀態，促進神經功能恢復；但有研究顯示，常規顯微鏡下血腫清除術存在術野盲區，可能造成血腫殘留，增加術后再出血風險[3]。而電磁導航神經內鏡下血腫清除術具有手術時間短、出血量少及并發癥少等優勢，用于治療高血壓腦出血患者可取得良好效果[4]。另外，圍術期顱內壓監測有助于指導術中干預，降低手術風險[5]。但關于電磁導航神經內鏡下血腫清除術聯合顱內壓監測與顯微鏡下血腫清除術用于基底節出血患者效果對比的研究較少。本研究旨在分析電磁導航神經內鏡下血腫清除聯合顱內壓監測與顯微鏡下血腫清除術用于基底節出血患者的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年7月至2022年12月昆山市第一人民醫院收治的84例基底節出血患者的臨床資料，根據手術方法不同分為試驗組（44例）和對照組（40例）。試驗組患者中男性35例，女性9例；年齡18～79歲，平均年齡（58.40±12.25）歲；發病至入院時間4.25～10.50 h，平均發病至入院時間（7.50±1.20）h；發病部位：左側19例，右側25例；血腫量30.55～60.40 mL，平均血腫量（42.50±8.76） mL。對照組患者中男性30例，女性10例；年齡18～80歲，平均年齡（59.20±12.80）歲；發病至入院時間3.85～10.40 h，平均發病至入院時間（7.12±1.34）h；發病部位：左側19例，右側21例；血腫量35.00～60.50 mL，平均血腫量（43.60±8.89） mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經昆山市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合基底節出血的診斷標準[6]；②發病24 h內入院；③首次發病，年齡＞18歲；④術前格拉斯哥昏迷量表（GCS）[7]評分為4～12分；⑤患者耐受全身麻醉手術。排除標準：①單純腦室或小腦出血者；②術前已出現大面積腦梗死或嚴重腦水腫、腦疝者；③顱內動脈瘤、血管畸形及其他腦血管疾病和腫瘤所致基底節出血者；④多器官功能障礙、循環衰竭者；⑤身體殘障或合并精神障礙者。

1.2 手術方法 試驗組患者給予電磁導航神經內鏡下血腫清除術聯合顱內壓監測進行治療。采用0°及30°硬質神經內鏡（德國STORZ，型號：TC200）。固定患者頭架，將顱腦CT（荷蘭飛利浦，型號：MX6000Dual）血管造影數據導入后，進行額面部骨性標志激光掃描。以額部冠狀縫前緣2 cm、中線旁開3 cm為中心，于發際內5 cm頭皮處作一直切口，應用銑刀（重慶西山科技股份有限公司，型號：XD1816B.DS）銑開形成直徑約3 cm的骨瓣，使額中回皮質充分暴露。將血腫中心作為靶點，于軌跡導航引導下進行腦穿針穿刺，采用注射器抽吸暗紅色血性液體。確認穿刺深度與角度后順著針道置入球囊導管，行通道周圍腦組織逐步擴張穿刺，順著擴張的穿刺通道將透明鞘管緩慢旋入血腫腔內，將鞘芯拔出后將神經內鏡導入鞘管，用吸引器吸除暗紅色血凝塊。為預防大出血，禁止強行去除較堅韌的血凝塊，可用取瘤鉗把血塊分塊鉗出。存在新鮮出血時采用小棉片壓迫止血，以吸引器將出血的豆紋動脈吸住，后予單極或雙極電凝點狀止血。實施側腦室前角穿刺置管法，于血腫對側腦室前角處放置顱內壓監測儀（重慶海威康醫療儀器有限公司，型號：NIP-200W）以監測顱內壓。術后常規監測顱內壓，觀察患者瞳孔等變化情況，根據顱內壓監測值對引流瓶高度進行調整。若引流后顱內壓超過25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且維持時間大于2 h，則靜脈滴注甘露醇（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13021754，規格：250 mL∶50 g）125 mL。必要情況下復查CT。引流維持3～5 d。若血腫被大部分或部分引流、CT占位效應消失或減輕、持續24 h顱內壓低于18 mmHg，則立即拔管。對照組患者采用顯微鏡下血腫清除術進行治療。根據頭顱CT影像結果，在血腫最大處作一弧形切口形成骨窗（直徑3.0～4.0 cm），硬膜切開后暴露外側裂與額顳葉部分皮層，在顯微鏡（鎮江中天光學儀器有限責任公司，型號：LZL-21）下進行外側裂分離處理，以腦壓板牽開顳葉和額葉后，將島葉切開約1 cm以便清除血腫。若患者腦組織張力較高且外側裂分離難度較大，則行外側裂后下方顳中回前部穿刺定位；若血腫深入皮層下方約3 cm，則予窄腦壓板牽開處理。顯微鏡下清除血腫，術后處理同試驗組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期相關指標。圍術期相關指標包括甘露醇使用次數、血腫清除率、監護時間（術后在監護室的監護時間）、住院時間及氣管切開率（氣管切開率=氣管切開例數/總例數×100%）。殘余血腫量根據CT結果和多田公式進行計算，術后殘余血腫量≤5 mL為血腫完全清除[8]。血腫清除率=血腫完全清除例數/總例數×100%。②比較兩組患者GCS評分。于術前及術后24 h采用GCS評價患者昏迷情況，該量表總分15分，分數越低代表患者昏迷情況越嚴重[7]。③比較兩組患者臨床療效。在術后24 d時，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評價患者臨床療效。該量表分為5個等級：1級代表死亡，2級代表身體無知覺（處于植物人狀態），3級代表無法獨立生活、需他人照顧，4級代表能夠獨立進行下床等基本活動但不能正常交流，5級代表機體恢復良好且能夠正常交流[9]。④比較兩組患者腦水腫體積。分別在術前和術后24 h行顱腦CT，測定腦水腫體積，總占位效應體積與血腫體積之差即為腦水腫體積。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 試驗組患者甘露醇使用次數少于對照組，血腫清除率高于對照組，監護時間、住院時間短于對照組，氣管切開率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組患者GCS評分比較 術前，兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，兩組患者GCS評分高于術前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者GCS評分比較（分，）

表2 兩組患者GCS評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷量表。

組別例數術前術后24 h試驗組449.02±2.129.98±2.01*對照組408.30±2.159.24±1.19*t值1.5442.027 P值＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者GOS分級比較 試驗組患者GOS分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GOS分級比較[例(%)]

2.4 兩組患者腦水腫體積比較 術前，兩組患者腦水腫體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，兩組患者腦水腫體積小于術前，且試驗組小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腦水腫體積比較（mL，）

表4 兩組患者腦水腫體積比較（mL，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別例數術前術后24 h試驗組448.74±2.132.34±0.46*對照組408.83±2.212.84±0.55*t值0.1904.534 P值＞0.05＜0.05

3 討論

目前，神經內鏡下血腫清除術已被廣泛用于治療基底節出血，其具有視野好、微創及術后恢復快等優勢。近年來該術式不斷完善，有報道將電磁導航技術用于神經內鏡下血腫清除術，該術式通過監測顱內壓以指導臨床，可有效提高治療效果[10]。本研究結果顯示，試驗組患者甘露醇使用次數少于對照組，提示實驗組術式能更好降低顱內壓。分析原因，本研究中電磁導航神經內鏡下血腫清除術在圍術期監測腦室內顱內壓，可及時、準確地反映顱內壓變化情況，以指導高血壓性基底節區出血的治療，確保臨床規范合理治療，改善患者預后。基于顱內壓監測能確保脫水藥物的合理應用，規避以往經驗性用藥的弊端，通過監測顱內壓波動情況對腦損傷患者采取臨時性用藥，有利于減少甘露醇使用次數[11]。

本研究結果顯示，試驗組患者血腫清除率高于對照組，原因為電磁導航神經內鏡下血腫清除術定位精準，內鏡透明鞘管沿著血腫穿刺靶點通過額部進入，術野暴露及皮層切開范圍小，且血管牽拉損傷風險小，能確保安全高效清除血腫，避免或降低繼發性腦水腫的發生風險。另外，顱內壓監測可快速引流腦脊液，使顱內壓持續降低，改善意識障礙，減少監護時間和降低氣管切開率[12]。此外，該手術采取經額中回入路方式，血腫清除率較高，神經功能損傷程度較輕，輔以顱內壓監測能有效降低顱內壓，有助于患者術后早期康復，縮短住院時間[13]。本研究結果顯示，試驗組患者監護時間、住院時間短于對照組，氣管切開率低于對照組，且術后24 h GCS評分高于對照組，GOS分級優于對照組，這提示與顯微鏡下血腫清除術比較，基底節出血患者接受電磁導航神經內鏡下血腫清除術聯合顱內壓監測治療可獲得確切效果，明顯改善圍手術期相關指標，提高GCS評分，促進患者恢復。李甲等[14]的研究顯示，與顯微鏡下血腫清除術比較，電磁導航神經內鏡下血腫清除術能有效縮短基底節區腦出血患者監護時間，降低氣管切開率，改善預后，這與本研究結果相似。本研究結果還顯示，術后24 h，兩組患者腦水腫體積小于術前，且試驗組小于對照組。這提示與顯微鏡下血腫清除術比較，電磁導航神經內鏡下血腫清除術聯合顱內壓監測可有效減少患者腦水腫體積。原因可能為顱內壓監測輔助導航神經內鏡下血腫清除術創口更小，對血腫附近腦組織損傷更輕，能有效抑制腦水腫發展并減少腦水腫體積[15-16]。

綜上所述，電磁導航神經內鏡下血腫清除術聯合顱內壓監測治療基底節出血的效果更佳，可減少甘露醇使用次數，提高血腫清除率，縮短監護時間及住院時間，減小腦水腫體積。