針灸治療單純性肥胖癥的研究進展及機制探討

徐寧,鄭宇杉,付于

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381; 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381

肥胖癥(obesity)是一種以機體脂肪(總體/局部)含量過多及分布異常為特征的慢性代謝性疾病。輕度肥胖癥多無癥狀,以體質量及腰圍增加等為主要表現,較為嚴重的肥胖癥患者有胸悶、胃納亢進、便秘腹脹、倦怠乏力等相關伴隨癥狀。依據脂肪積聚部位的不同,肥胖可分為腹型肥胖(中心型)和皮下脂肪型肥胖(周圍型)。腹型肥胖以脂肪主要蓄積于腹部為特征,患者內臟脂肪增加、腰部增粗,而四肢相對較細。近年來研究發現,內臟脂肪堆積與血壓升高、糖脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化等密切相關,因而腹型肥胖患者更易罹患心腦血管疾病、高血壓和糖尿病等慢性病。隨著人民生活質量的提高,居民膳食水平及營養狀況不斷改善,超重肥胖問題也隨之凸顯,超過一半的成年居民超重或肥胖[1]。針對當下超重肥胖日益突出的問題,探索并實施有效的綜合干預減重治療方法,預防和治療肥胖相關性并發癥,改善患者健康狀況刻不容緩。筆者查閱近10年針灸治療單純性肥胖癥相關文獻,并將相關臨床研究進展與機制討論整理論述于下。

1 針灸治療單純性肥胖癥

1.1 針刺療法針刺療法是指選取不同的毫針工具后,運用一定的手法將毫針刺入相應腧穴,得氣產生療效的一種治療方法。于尹等[2]對針灸治療成人單純性肥胖的隨機臨床試驗文獻進行分析,結果表明,針灸治療成年人單純性肥胖療效明確。熊婕等[3]研究發現,針刺治療單純性肥胖臨床處方中常選用腹部及下肢部腧穴;選穴注重近部取穴與遠端取穴相配合;十四經脈中足陽明胃經腧穴使用頻次最高,其次是任脈、足太陰脾經;使用穴位數最多的經脈是足太陽膀胱經;使用頻率最高的經穴為天樞、足三里、中脘、豐隆、三陰交等。中醫理論認為,肥胖病位主要在脾胃肌肉,與腎關系密切。臨床針刺選穴也以胃經、任脈、脾經和膀胱經為主,意在健脾和胃,化痰祛濕,兼補益脾腎。最常用的針刺穴位組合是天樞與中脘、天樞與足三里、中脘與足三里等,其中,天樞、足三里、中脘、豐隆等穴是治療單純性肥胖癥的核心腧穴[4-5]。針刺以上四穴具有調整胃腸功能、增加脂肪產熱、調節血脂水平及改善胰島素抵抗等功效。

梁翠梅等[6]治療腹型肥胖癥90例,隨機均分成兩組,針刺組取穴中脘、天樞、大橫、帶脈、水道、外關、足臨泣,并將雙側帶脈接電針負極、雙側天樞接正極,同時配合健康教育宣講,對照組僅予健康教育宣講。結果顯示,針刺法的總體療效優于對照組。尤其在減少內臟脂肪厚度、肝前脂肪厚度和腎周脂肪囊厚度等方面療效更佳。針刺不僅能夠有效減重,還能減少肥胖患者內臟脂肪含量,改善內臟脂肪分泌功能。

1.2 電針療法電針療法將毫針與電刺激有機結合,在毫針針刺得氣的基礎上,成對連接電針儀輸出不同波型的微量電流作用于人體以治療疾病。治療單純性肥胖癥臨床常用的電針波型是疏密波和連續波。疏密波刺激作用較大,能刺促進血液循環和淋巴循環,增強組織營養代謝,誘導脂肪組織產熱,在持續治療方面也優于連續波[7-9]。胡冰林等[10]檢索近10年文獻發現,從電針刺激參數的角度考慮,治療單純性肥胖選用疏密波、高頻率、較大強度的電針處方臨床療效更佳。電針適用范圍基本和毫針針刺法相同,治療肥胖癥的穴位處方也與針刺處方相近。陳霞等[11]檢索并篩選出226篇電針治療單純性肥胖的臨床研究文獻共238個電針處方,運用復雜網絡技術分析后得出電針治療單純性肥胖最常用穴位的歸經為胃經、任脈、脾經,三陰交、天樞、足三里等為針刺主穴,曲池、陰陵泉、內庭等為常用隨證配穴。

韓燕萍等[12]治療51例脾虛濕阻型女性單純性肥胖,電針組取穴中脘、下脘、天樞、足三里、陰陵泉、豐隆、氣海、帶脈,對照組給予常規針刺,取穴與電針組相同,對比兩組治療前后身體質量指數(body mass index,BMI)和中醫癥狀積分變化。電針組有效率為91.83%,對照組有效率為75.56%,治療組療效明顯優于對照組。

1.3 穴位埋線埋線療法是一種復合性治療手段,主要用于治療慢性病證,其治療內分泌疾病尤其是肥胖癥效果顯著[13-17]。穴位埋線療法將可吸收線體材料埋置于腧穴的肌層或皮下組織內,利用植入線體時短期機械刺激,以及線體降解、吸收[18-19]的過程中對穴位產生長期的生物化學性刺激,對機體施加持續的良性刺激作用,調節中樞分泌,調控紋狀體中一氧化氮和一氧化氮合酶含量[20],消除肥胖致病誘因,從而產生減重治療作用。穴位埋線法可以減輕單純性肥胖癥患者肥胖程度,調節糖脂代謝,降低血脂水平[21],改善胰島素抵抗[22]。穴位埋線治療單純性肥胖癥的臨床處方、選穴規律和配穴原則與常規針刺治療肥胖癥常用處方相類似[23-24]。陳婷等[25]將70例女性超重或肥胖患者隨機分為深層埋線組和淺層埋線組,發現深層穴位埋線對腹型肥胖的治療效果要優于淺層埋線。

萬紅等[26]用穴位埋線治療68例胃熱濕阻型單純性肥胖癥,穴位埋線組選取天樞、中脘、肝俞、水道等穴進行埋線,對照組行假埋線操作,兩組所有患者均同時進行生活方式干預。結果表明,穴位埋線組有效率為89.7%,明顯優于假埋線組的19.0%。埋線組的肥胖指標改善情況更佳,同時血糖和胰島素指標(FBG、FINS 和 HOMA-IR)、炎性因子指標(TNF-α、IL-1β和IL-6)均下降,脂肪細胞因子指標LP和Vaspin 較治療前降低,脂聯素較治療前升高。表明穴位埋線具有優秀的減重作用,其作用機制可能與埋線療法改善胰島素抵抗,調節脂肪細胞因子,抑制促炎性因子表達有關。

1.4 溫針灸溫針灸將單純針刺與艾灸療法有機結合,將毫針刺入腧穴,行針得氣并施行適當手法補瀉,留針時在針柄上置以艾絨或艾條段施灸以防治疾病[27-29]。溫針灸具有溫熱作用,治療部分肥胖證型如脾虛濕阻證、痰濕內阻證和脾腎陽虛證更合適,且研究文獻較多,而對于其他偏實、偏熱的肥胖證型臨床報道較少。徐麗等[30]分析發現,與其他針灸療法(常規針刺、電針等)相比,溫針灸對體質量、BMI、腰圍和臀圍等指標改善更明顯,但相較其他療法而言,溫針灸對肥胖癥患者的血脂水平改善不甚明顯。

李唯溱等[31]將60例痰濕閉阻型單純性肥胖癥患者隨機分為對照組和治療組,各30例。溫針灸組針刺取穴中極、豐隆、陰陵泉,溫針灸中脘、合谷、天樞、足三里穴,對照組采用常規飲食控制。比較兩組患者BMI、體脂百分率、肥胖度及血脂水平。結果顯示,治療組有效率為90.0%,而對照組有效率為63.3%,表明溫針灸療法聯合飲食控制減肥療效滿意,優于單純飲食控制療法,并具有一定的改善血脂水平作用。

1.5 拔罐法拔罐法利用加熱、抽吸等方法,使罐吸附于腧穴或體表處,至局部皮膚充血甚至瘀血,以治病保健。

近期臨床研究中,拔罐常作為輔助手法與針刺、穴位埋線、中藥熏蒸等方法聯合治療肥胖癥[32]。楊靜等[33]分析發現,拔罐療法主要涉及腹部督脈、膀胱經、任脈、脾經及胃經穴位,以及較為肥胖部位。閃罐法、走罐法和留罐法在針灸減肥療法中均有提及。岑園園等[34]將48例單純性腹型肥胖患者隨機分為推拿罐治療組和留罐法對照組,結果顯示,推拿罐療法的減重功效要優于留罐法。劉姿瑤[35]將80例痰濕質腹型肥胖患者隨機分為五行藥灸罐組、拔罐組、飲食加運動組和空白對照組,每組20例。五行藥灸罐組在拔罐組基礎上,將配好的中藥加上艾絨置于陶罐內,進行藥灸治療。結果顯示,治療后拔罐組與五行藥灸罐組在體質量、身體質量指數、腰圍等方面與治療前比較均降低,差異有統計學意義(P<0.05),且五行藥灸罐組低于拔罐組(P<0.05),表明拔罐療法治療痰濕質腹型肥胖確有療效,五行藥灸罐組療效優于單純拔罐組。

1.6 針刺聯合療法張野等[36]檢索關于治療單純性肥胖的文獻260篇,篩選出具有相同治療標準的文獻16篇,分類歸納出具有代表性的8種治療方案,對各組行臨床療效分析,結果顯示,采用多種中醫治療方法的復合療法有效率高于單一療法。復合式療法各療法間起協同治療作用,治療單純性肥胖癥療效確切。周敏[37]將102例代謝綜合征腹型肥胖患者隨機均分為兩組,對照組行針刺治療,取穴天樞、足三里、陰陵泉、中脘、三陰交、豐隆等,治療組在對照組治療的基礎上加用真空氣罐走罐治療,觀察兩組體質量、身體質量指數、腰圍、腰臀比、脂肪厚度、內臟脂肪指數變化情況。結果顯示,兩組各項指標治療后均優于治療前,且治療組優于對照組(P<0.05)。表明針刺療法聯合走罐治療與單純針刺治療比較,減肥效果更為顯著。

周薇等[38]將216例胃腸腑熱型單純性肥胖并發高脂血癥患者隨機平均分為3組,電針組和穴位埋線組取穴中脘、水分、氣海、天樞、三陰交、足三里、豐隆、大橫、帶脈;耳穴貼壓組取穴為內分泌、三焦、饑點、神門、肝、脾、胃、腹、皮質下、渴點。結果表明,電針組有效率為92.3%,高于穴位埋線組的89.9%,電針組、穴位埋線組有效率均高于耳穴貼壓組的63.8%,但穴位埋線組的總時間成本最低,成效比最優。周薇等[39]將135例單純性肥胖患者隨機分為電針組、埋線組和對照組,每組45例。結果顯示,穴位埋線及電針療法治療單純性肥胖均有成效,兩者臨床療效無明顯差異,電針療法起效較埋線療法快。

2 針灸治療單純性肥胖癥的作用機制

2.1 促進白色脂肪棕色化人體脂肪組織主要分為兩類,白色脂肪組織(white adipose tissue,WAT)在人體中廣泛分布,是人體最大的貯能庫,其脂肪細胞將機體過剩的能量轉化為三酰甘油儲存。肥胖癥的發生與白色脂肪組織的過度沉積密切相關[40];棕色脂肪組織(brown adipose tissue,BAT)在成人機體中含量極少,組織中含有豐富的毛細血管,脂肪細胞內的線粒體大而豐富,在應激反應等刺激下,脂肪細胞內的脂類分解氧化,產生大量熱能[41]。近年來研究顯示,白色脂肪能夠在特定條件下(寒冷或外界刺激等)再分化,轉化為細胞形態及功能類似于棕色脂肪的米色脂肪,稱為“白色脂肪棕色化”。在此過程中脂肪細胞功能由儲能轉為耗能,表達出棕色脂肪細胞特有的產熱基因和蛋白,從而產熱耗能,減少機體脂肪積累。故促進白色脂肪棕色化是治療肥胖的新方向[42-44]。黃煜智等[45]研究指出,針刺可能是通過上調PPAR表達促進白色脂肪棕色化。高揚等[8]研究發現,單純針刺和電針均可以刺激大鼠血清中 Irisin的表達增加,促進骨骼肌中AMPK和 PGC-1α蛋白和脂肪組織中 UCP-1蛋白的表達量增加,進而誘導白色脂肪棕色化。

2.2 調節腸道菌群腸道菌群是人體最復雜的共生微生態系統[46],是人體代謝的重要參與者,也是人體重要的免疫屏障。人體健康與腸道內環境微生物有密不可分的聯系[47]。近年來研究顯示,腸道菌群失調會導致肥胖發生,肥胖等慢性代謝性疾病實際是機體的一種慢性炎癥狀態,肥胖人群腸道菌群總體多樣性減少,飲食誘導的腸道菌群改變破壞腸道免疫屏障[48],促進細菌脂多糖進入血液,引發內毒素血癥,引發腎性慢性炎癥反應,誘發肥胖發生。針灸可以調節腸道菌群的數量和比例,提高腸道菌群多樣性,促進腸道微生態恢復穩態。針灸干預腦-腸軸中的各個環節,通過腦-腸-菌軸來調節肥胖的慢性炎性反應,發揮抗感染作用,恢復腸道菌群再平衡[49-52]。有研究發現,針刺治療后腦-腸組織中炎性因子含量顯著下降,TLR4蛋白分布密度顯著降低,治療后針刺組厚壁菌門、綠彎菌門、芽單胞菌門均顯著降低,擬桿菌門顯著升高[53]。提示針灸可以消除機體慢性炎癥反應,改善腸道內異常菌門結構豐度,糾正腸道菌群失衡,達到治療肥胖的目的。

2.3 調節瘦素分泌瘦素(leptin,LEP)是一種主要由白色脂肪組織分泌的脂肪細胞因子,具有抑制攝食、增加能量消耗、改善糖脂代謝等作用[54-56]。瘦素可以作用于下丘腦弓狀核內的瘦素受體,下調神經肽Y的分泌,并激活JAK2/STAT3通路進而促進阿黑皮素原的基因表達,發揮抑制食欲的作用;血清中的瘦素直接參與調節外周組織包括脂肪組織、肝臟、骨骼肌等的糖脂代謝;與十二指腸上皮細胞表面的瘦素受體結合刺激膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)分泌,從而間接調節胃排空;能夠通過激活交感神經促進白色脂肪棕色化[57]等。肥胖癥患者常伴有瘦素抵抗,瘦素過量分泌使機體對其不敏感,血清瘦素升高及下丘腦瘦素降低[58],而部分降低單純性肥胖癥患者血中瘦素水平具有抗肥胖的作用[59]。針刺可以降低肥胖者血清瘦素水平[60-61],糾正瘦素抵抗,改善胰島素抵抗,改善血脂水平,進而產生減重療效[62-63]。

2.4 調節神經系統和內分泌下丘腦是機體主要的攝食調控中樞[64],下丘腦弓狀核有各種食欲調節神經元,其分泌相關神經肽及蛋白等以增加或抑制食欲[65-66]。迷走神經信號、部分激素信號等均可影響下丘腦食欲中樞,經下丘腦整合后通過神經-體液途徑傳出信號到靶器官,以調控胃酸分泌量、胃腸排空速率、產熱等,進而調節機體能量平衡,控制體重[67]。在研究發現,針刺可以直接調節脂肪組織內交感神經系統,促進腹股溝白色脂肪組織中產熱基因的表達與脂肪組織的分解[68]。針刺能夠明顯降低實驗性肥胖大鼠下丘腦外側區攝食中樞的興奮性,提高腹內側核飽食中樞的電活動頻率,抑制肥胖鼠食欲,減少熱量攝入,顯著減少大鼠超常的體質量[69]。針灸減重為多靶點、多個系統的綜合調整治療[70-73],而針刺調控下丘腦中樞核團為針刺減肥的主要機制之一。

2.5 其他相關作用機制有研究顯示,電針治療可以顯著降低肥胖模型大鼠的胃排空率,升高小腸推進率,降低血清及小腸的LEP含量,降低血清內總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(three acyl glycerin,TG)水平,降低白色脂肪含量,升高血清及小腸中CCK含量[74]。提示針刺治療肥胖癥的機制可能與調控血清及小腸中的LEP、CCK水平,加快小腸推進率,減少小腸對食物的消化吸收,延遲胃排空,增加機體飽腹感,進而減少攝食量有關。電針[75]可以促進白色脂肪組織中SIRT1、β-catenin、cyclin D1蛋白表達,抑制GSK3β和 PPARγ蛋白表達,進而降低血清 TC、TG、FFA 含量及WAT 質量,改善肥胖模型大鼠體質量。提示電針通過上調大鼠WAT中SIRT1蛋白表達,激活Wnt/β-catenin 通路,抑制成脂基因PPARγ表達,從而抑制脂肪細胞中TG合成及脂肪細胞體積增大,有效調節脂質代謝。有研究發現,穴位埋線對排便功能有一定改善,且深埋線組改善更為明顯[76],表明埋線通過刺激“腸-腦軸”系統反射到大腦中樞的攝食控制和腸運動控制區域,不僅將瘦素從外周血液向中樞轉移,減少攝食,降低熱量攝入,提高胃動素水平,抑制P物質、血管活性腸肽水平,興奮胃腸道平滑肌,促進腸蠕動,增加排便次數,排出體內多余熱量。

3 小結

單純性肥胖癥是臨床常見病、多發病,針灸治療單純性肥胖癥臨床療效顯著,針灸治療方法豐富多樣,并且多種療法均行之有效,其中,常規針刺法、電針法和穴位埋線法臨床最常見,療效也最佳[77-79]。電針治療起效快,而穴位埋線療法治療總時間成本最低,成效比最高,兩種及以上的針灸手法組合成的復合式治療手法,療效優于單一手法[33,80]。目前,對于單純性肥胖癥的研究仍存在不足,一是對于針刺治療單純性肥胖癥的操作手法如進針深度、補瀉手法和行針手法的討論研究樣本較少,結論不充分;二是臨床研究和機制研究多集中在電針和穴位埋線上,而拔罐、溫針灸等臨床及實驗研究較少;三是缺乏長期隨訪。望今后開展更多的拔罐、溫針灸等臨床及實驗研究,并且在未來研究中重視針刺治療肥胖癥操作手法的研究,在臨床試驗中進行長期隨訪,以驗證針灸治療的遠期療效。另外,預防及治療超重/肥胖的首選方案仍是限制熱量的攝入及增加熱量的消耗,針灸治療時囑患者合理改善飲食方式及適當鍛煉,更有利于減重[81-83]。