基于ERAS理念探討中醫綜合療法在骨傷科疾病圍手術期中的應用

賈汝棟,王瑞杰,2,張麗

1.白銀市中西醫結合醫院,甘肅 白銀 730900; 2.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指以循證醫學證據為基礎,以減少手術患者生理及心理的創傷應激反應為目的,通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作,對圍手術期處理的臨床路徑予以優化,從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥,縮短住院時間,促進患者康復。這一優化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的整個治療過程,其核心是強調以服務患者為中心的診療理念[1-3]。ERAS三大關鍵措施:充分止痛、促進腸蠕動恢復、早期活動。在骨傷科疾病圍手術期及術后康復推廣使用ERMS理念,可以減輕患者心理壓力,增加患者治療過程的舒適性,減輕患者因疾病帶來的痛苦,促進患者早日康復,體現“以人為本”的治療理念[4-5]。

中醫綜合療法,簡而言之,就是多種中醫療法的綜合應用。中醫綜合療法最早見于《素問·異法方宜論》,“圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也”。提出因時、因地、因人、因病的治療方法,并談到了中醫常見的六法,即“砭、針、灸、導引、藥、按蹺”六大法?？梢?古人治病之“雜合而治”,多法并用。結合中醫典籍,參考甘肅省名中醫趙斌主任醫師的《試論中醫綜合療法》[6],筆者認為中醫綜合療法可定義為:在中醫學理論指導下,從人體生理、病理及心理等多角度出發,應用中醫多種療法有效配合,有原則的預防及治療疾病的一種中醫治療理念。

中醫療法發展到現代,種類繁多,主要可分為內治法、外治法及情志療法等。內治法即通過口服藥物治療疾病的方法,內治法根據藥物或方劑的不同作用又可分為汗法、吐法、下法、溫法、和法、清法、消法、補法、祛濕、潤燥、祛痰、理氣、理血、固澀、安神、開竅、熄風等多種治法。清代醫家程鐘齡在《醫學心悟》中把各種治法歸納為“汗、吐、下、溫、和、清、消、補”八法,對后世有較大的影響。此外,內治法還應該包括“食療”,“食療”在《黃帝內經》已有記載,《素問·臟氣法時論》云:“毒藥攻邪,五谷為養,五果為助,五畜為益,五菜為充。氣味合而服之,以補精益氣?！盵7]《素問·陰陽應象大論》云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味。”[8]《備急千金要方》云:“食能排邪而安臟腑,悅神爽志,以資血氣,若能用食平疴釋情遣疾者,可謂良工?！盵9]《飲膳正要》及《本草綱目》記載了許多食療的方法,對現代中醫臨床營養學有很大的參考價值。從中可知,“食療”如用藥,是一種高明的治療疾病的方法。外治法泛指以藥物、器具等從患者體外進行治療的方法,主要有針灸、推拿、正骨手法、穴位貼敷、中藥熏洗、音律療法、蠟療等傳統外治療法,以及用運現代科學技術發展起來的治療方法,如電針、中藥離子導入、中頻脈沖治療等,其中也包括肛門、陰道、鼻腔、耳道等局部給藥及治療方法[10-11]。針灸療法是中醫療法中最具特色及影響力的治療方法之一,可以運用于大多數疾病及疾病發展的多個節段。中醫學很早就有情志療法的記載,如祝由術、意療等,等同于現代的“心理療法”,是一種治療情緒、精神障礙和某些軀體疾病的方法,是中醫綜合療法中必不可少的治療方法之一[12]。

中醫學治療強調“整體觀念”“以人為本”“辨證論治”“以和為貴”“以通為安”,其治療科學性、前瞻性及人文精神值得現代臨床醫生深挖及運用。筆者認為,在疾病圍手術期,以中醫學理論為指導,運用中醫學的一些治療方法,結合現代醫學的先進理念及手段,比如加速康復外科理念、精準治療理念等,進行疾病預防及治療,是中西醫結合體現中醫優勢的有效途徑,是目前臨床治療疾病的有效方法之一,也是實現快速康復、使患者盡早回歸社會的有效方法之一。

加速康復外科理念已在骨科臨床治療中廣泛應用,主要表現在手術、術前宣教、麻醉、護理、鎮痛以及術后康復治療等方面。那么,如何在圍手術期及術后合理應用中醫綜合療法,促進患者快速康復,是每一位臨床醫生應該思考及臨床實踐的課題。

1 重視心理健康,“情志療法”貫穿治療始終

中醫有“七情”之說,即“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”,《素問·陰陽應象大論》曰:“怒傷肝,喜傷心,思傷脾,憂傷肺,恐傷腎。”《素問·舉痛論》曰:“百病生于氣也。怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結。”可見,情志因素不僅可以直接導致多種疾病的發生,而且對所有疾病的轉歸起著重要作用[13-15]?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩?“黃帝問曰:余聞古之治病,惟其移精變氣,可祝由而已。今世治病,毒藥治其內,針石治其外,或愈或不愈,何也?”可見,“祝由術”在很早就作為治病的方法之一[16]。中醫學在整體觀念中強調“形神合一”“天人相應”,在《黃帝內經》中已有“治神”之說,《素問·上古天真論》云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,飲食有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。”此為《黃帝內經》所倡導的健康長壽的方法?！端貑枴ひ凭儦庹摗份d:“得神者昌,失神者亡”,充分說明“神”以及“治神”的重要性,故治病應先求于“神”[17]。此處所謂“神”,一方面可理解為患者自身的“神氣”,另一方面也可以理解為疾病的“善色”,而從患者本身及其心理活動來說,患者自身陰陽平衡、心情樂觀,既使身體有恙也相對較輕。故心理健康是人體健康的重要因素,在疾病的治療過程中必須得到重視。結合骨傷科疾病的特點,患者疾病多屬于急性發作,如骨折、急性軟組織損傷等,自己對疾病認識不足,處于“懵圈”狀態;治療方案以手術為主,患者沒有足夠的心理準備,心理壓力可想而知。故治療過程與患者溝通、交流、進行健康宣教,要把握患者心理特點,針對患者病情,進行中醫辨證論治,進行針對性心理疏導,必要時可服用調暢情志的中藥方劑治療,如柴胡疏肝散、安神定志丸等,也可以根據患者具體情況選擇針灸、推拿、穴位埋線療法、耳穴貼壓法等綜合治療,調暢情志、消除患者焦慮,同時,中醫綜合治療方案還具有活血、止痛、增加腸蠕動等功效,可謂一舉多得。多項研究顯示,針刺、音樂療法可有效減少患者術前焦慮及不良情緒[18]。楊巧玲等[19]研究證實,中醫情志護理聯合快速康復外科干預多發性肋骨骨折手術患者,可明顯緩解患者抑郁、焦慮等負性情緒,促進術后康復。崔盈等[20]研究證實,中醫情志療法結合八段錦操可促進腰椎間盤突出癥患者手術后腰椎功能恢復,調節其心理狀態,提高生活質量。故基于ERAS及中醫理論,通過中醫情志療法,可以消除患者恐慌、焦慮、消極等負面情緒及心理狀態,增強彼此信任,使患者心情舒暢,樹立戰勝疾病的信心[21]。同時,可以使患者在術后康復期更加自信,有利于早期康復訓練及功能的恢復。

2 把中醫“治未病”思想與ERAS理念相結合,關注骨傷科圍手術期、術后康復及疾病轉歸

中醫學在治療疾病方面重視“未病先防”,《黃帝內經》云:“未病先防,已病早治,既病防變,瘥后防復”,葉天士提出“先安未受邪之地”,是中醫學治療疾病的重要指導原則,這些思想對現代臨床有重要的指導作用[22-23]。ERAS理念中有重要的一條是減少手術患者的生理及心理的創傷應激反應[24],即預防患者并發癥的發生,也就是“治未病”理論中的“既病防變”。臨證須有“整體觀念”,應該充分認識到骨傷科疾病由于創傷、疼痛等因素引起的身體一系列的生理、病理的改變,如創傷性代謝紊亂、胃腸功能紊亂、機體臟腑功能減退、免疫力低、心理悲觀等問題,需要提前預防及治療。肖鵬等[25]以“治未病”思想為指導,術前充分認識髕骨骨折,術后制定康復訓練計劃,能有效改善膝關節活動度,恢復膝關節功能。同時,“治未病”思想對長期臥床患者壓瘡的預防有重要的意義[26]。因此,在骨傷科疾病治療過程中,應時刻在中醫學理論指導下,充分發揮中醫“治未病”思想的優勢,合理優化“中醫綜合療法”,充分認識疾病的病理生理及轉歸,做到“已病早治”,治療中應“先安未受邪之地”“既病防變”,減少手術并發癥的發生,術后做到“瘥后防復”,防治疾病復發及后遺癥的發生。

3 中醫綜合療法內外結合,有效干預骨傷科疾病圍手術期疼痛治療,參與ERAS疼痛管理

3.1 術前疼痛管理臨床依據骨傷科疾病的特點,可分為急性及慢性兩種,兩者術前中醫辨證論治會有所不同。急性疾病一般以外傷為主,如骨折、軟組織損傷等,需要急診或短時間內手術治療;依據其發展過程,辨證為損傷初期,一般為氣滯血瘀之證,治療以理氣、活血、化瘀、消腫、止痛為主;內治法有口服湯劑,如復元活血湯、血府逐瘀湯等,外治法有針灸、推拿按摩、手法復位、中藥外敷、穴位貼敷、噴劑外擦等[27-28]。王志強[29]研究證實,加味桃紅四物湯配合冰硝散能夠有效緩解脛腓骨骨折術前腫痛。劉昊[30]研究證實,跟骨骨折早期外敷腫痛擦劑可減少術前準備時間,降低肢體腫痛程度。慢性疾病因病程較長,病久傷正,術前治療應以“扶正祛邪”為主,旨在補氣養血、止痛、調整患者臟腑機能,選擇適合的時機行手術治療,具體操作應依據個體差異及疾病情況辨證論治。

3.2 術中疼痛、麻醉管理麻醉管理是圍手術期管理的重要環節,很多研究表明,針刺輔助麻醉療效確切,且無不良反應,針刺輔助麻醉或針藥復合麻醉,可進一步改善麻醉效果,尤其對局部手術治療,療效明顯[31-34]。王天淵等[35]研究發現,術前30 min電針刺激可減少術中鎮痛藥物的用量。何濤等[36]采用撳針干預全麻有助于循環穩定,緩解全身麻醉誘導及蘇醒期的應激反應。孫莉[37]研究證實,經皮穴位電刺激可降低脊柱全麻手術術中低體溫的發生率,降低術中應激反應的發生率及維持循環穩定,縮短蘇醒時間?？梢?中醫參與術中疼痛與麻醉管理對患者加速康復有重要意義,能有效增強麻醉效果,維持術中體溫,有效抑制患者應激反應,減輕術后麻醉所產生的后遺癥,加快手術患者的術后康復[38-40]。

3.3 術后疼痛管理及下肢靜脈血栓的預防患者術后依然屬于損傷早期,治療以活血化瘀、止痛為主,佐以健脾和胃,減輕患者應激性潰瘍的發生。徐家旋[41]研究結果表明,ERAS 結合人參養榮湯加減可有效改善老年THA術后患者近期Harris評分,緩解術后疼痛,降低術后應激反應,減輕胰島素抵抗,縮短下地時間及住院時間。中醫認為,下肢靜脈血栓形成的主要原因是氣血運行不暢,瘀血內阻,脈絡不通所致,在治療中需要活血、化瘀、止痛等治療來預防下肢靜脈血栓形成[42-44]。但患者因創傷、手術等失血,又需要止血、養血、補氣,故治療中應選擇具有雙向調節作用的藥物及治療方法,而中藥、針灸等中醫療法正好具有此類功能。張中義等[45]研究證實,抗栓通脈湯、針灸、穴位貼敷等中醫藥特色療法能預防血栓形成,溶解微血栓,減少傷口滲血,預防術后貧血。侯宗祺等[46]研究發現,補陽還五湯能有效預防THR術后下肢深靜脈血栓發生率。許濤等[47]研究證實,在粗隆間骨折圍手術期將補陽還五湯內服與ERAS理念結合,可降低并發癥、肺部感染發生率,降低血栓形成。由此可見,中醫綜合療法與ERAS理念結合,在術后疼痛管理及下肢靜脈血栓的預防中效果顯著,同時,中醫藥預防深靜脈血栓有獨特的優勢,也是“治未病”思想的重要體現[48]。

4 應用中醫綜合療法調節胃腸功能,參與圍手術期胃腸道及營養管理

因創傷、臥床、手術二次創傷等原因,導致機體會出現應激反應,如胃腸功能、電解質紊亂等,而中藥、針灸、食療、穴位貼敷等在調整胃腸道功能方面優勢明顯。有研究顯示,耳穴壓丸法能夠促進胃腸功能恢復,有效降低胸腰椎骨折患者術后腹脹便秘[49]。李森等[50]對腰椎術后便秘發熱的患者研究發現,使用補血行氣通便方可改善患者術后氣血兩虛兼陰虛的癥狀,加快體溫恢復,緩解腹脹便秘等癥狀。林常森[51]研究不同時間經皮穴位電刺激對關節置換術應激反應與術后惡心嘔吐的影響發現,術前穴位電刺激可調控圍手術期應激反應,預防術后惡心嘔吐。有研究者對股骨頸骨折內固定術后患者分期進行中醫飲食護理指導,可以減少并發癥,恢復關節功能,促進骨折愈合[52]。楊莉等[53]在臨床治療中發現,氣交灸聯合中醫食療可改善下肢骨折患者術后胃腸動力指標,促進胃腸功能恢復。有研究表明,圍手術期食用玉米或紅薯能明顯降低胸腰椎退行性疾病患者術后腹脹腹脹、便秘癥狀[54]。中醫認為,創傷、手術可損傷人體正氣,致機體脾胃虛弱,氣血虧虛,氣機運行不暢,用中藥、針灸、推拿按摩、食療等方法綜合治療,可起到扶正祛邪、調整人體氣血陰陽平衡、健脾和胃、補氣養血、活血化瘀、止痛等效果,與ERAS胃腸道及營養管理結合,從而達到調節機體代謝,糾正電解質紊亂,減輕患者圍手術期應激反應,減少患者因西藥所產生的不良反應等多向調節作用[55-57],同時,在應用中醫綜合療法的過程中,如“食療”不僅可以治療疾病,還可以使患者享受美食,生活、治病兩不誤,體現“以人為本”的治療理念。

5 術后基于ERAS與中醫理論進行康復管理,合理應用中醫綜合療法及早進行康復訓練

患者術后康復階段為損傷中、后期,此階段疼痛、腫脹消退,但瘀阻未盡,新血未生,“瘀血不祛則新血不生,新血不生則骨不能合,筋不能續”,故主要使用接骨續筋藥,佐以活血祛瘀之藥。后期應以堅骨壯筋、補養氣血、健脾胃、益肝腎為主[58-59]。薛武祥等[60]研究發現,獨活寄生湯加減聯合常規康復訓練能夠降低全膝關節置換術后炎性反應,促進膝關節功能康復。焦志成等[61]研究發現,八珍湯加減可預防THA術后及長期臥床患者下肢深靜脈血栓形成。因骨傷科疾病是關節、脊柱、骨與軟組織疾患,手術治療后功能的恢復十分重要,需要有效的術后康復訓練,而中西醫結合康復訓練療效確切,尤其是現代康復技術配合中醫針灸、手法推拿、小針刀等,不僅可提高康復訓練的療效,還可以扶正祛邪、強筋健骨、松解粘連等,促進機體恢復。

6 展望

中醫治療歷來重視辨證論治,重視個體化治療,如果說現代醫學的研究是建立在“還原論”基礎上,研究主要在“器”的層次,那么中醫學所研究的層次更接近于“道”[62],即“天人相應”,但“道不離器,器不離道”,二者兩位一體,本身都屬于生命科學,都是為人類健康服務的,需要用發展的眼光看待,在臨床靈活運用[63-65]。吳師機《理瀹駢文》云:“外治之理,即內治之理,外治之藥,亦即內治之藥,所異者,法耳”?？梢?內、外治法可以相得益彰,增強治療效果[66-67]。胡蕖等[68]研究證實,中醫飲食、情志調護配合艾灸及五音療法,可以緩解TKA患者術前疼痛、焦慮,減輕患者術后靜息痛、縮短住院時間,促進患膝關節功能恢復。張龍[69]研究發現,口服身痛逐瘀湯、杵針聯合耳穴壓丸的中醫綜合療法結合PCIA的中西醫協同多模式鎮痛可減輕THA術后疼痛,改善早期關節活動度,減少鎮痛藥物使用量,降低術后不良反應。故中醫綜合療法結合ERAS在臨床運用之妙,存乎一心,變化多樣,需要臨床醫生結合患者病情辨證選擇。

由于歷史、社會等各個方面的發展及影響,現代醫學的概念更容易被人們所接受,這也是現代醫學及其理念發展較快的一個原因。ERAS理念的提出,與中醫學的一些治療方法有異曲同工之處,如中醫骨傷科“動靜結合,筋骨并重,內外兼治,醫患合作”的治療原則[70-71]。故探索中醫學與ERAS理念的結合,有著重要的臨床意義。2017年上海中醫藥大學附屬曙光醫院普外科黃建平教授在他的《中醫藥在圍手術期快速康復外科中的作用》一文中提出了“中醫快速康復外科”(CMERAS)的概念[72],這一理念具有中國特色,也是中西醫結合發展的新思路。因此,基于ERAS理念及中醫學理論,優化臨床治療方案,充分、合理應用中醫綜合療法,走具有中醫特色的中西醫結合發展之路,是中醫參與骨傷科疾病圍手術期治療的有效方法,對中醫學的現代化發展具有重要的臨床價值及現實意義。