國產手術機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術：國內首例報道

摘 要 手術機器人以其特有的優勢為婦科惡性腫瘤患者的手術治療提供了微創入路選擇。2021年12月中國人民解放軍總醫院第一醫學中心婦產科在國內首次應用國產機器人治療1例宮頸鱗癌IB1期合并子宮肌瘤+子宮內膜異位癥患者。手術采用多孔入路，完成廣泛全子宮雙側輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃術，手術進展順利，總手術時間245 min，術中出血量約50 ml，術后5 d拔除導尿管，術后7 d患者恢復良好并出院。術后療效滿意，美容效果佳。

關鍵詞 宮頸癌；國產手術機器人；機器人輔助手術；微創手術

中圖分類號 R608 R713.4 R737.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0244-05

Domestic robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy： the first case report in China

ZHENG Wenjin1， YE Mingxia2， LI Li’an2， LI Zhen3， WANG Mingyang2， WANG Xueqi4， MENG Yuanguang2

（1. Chinese People’s Liberation Army Medical School， Beijing 100080， China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology， the First Medical Center of Chinese People’s Liberation Army General Hospital， Beijing 100080， China; 3. Department of Obstetrics

and Gynecology， Peking University People’s Hospital， Beijing 100031， China; 4. Department of Obstetrics and Gynecology，

the Seventh Medical Center of the Chinese People’s Liberation Army General Hospital， Beijing 100010， China）

Abstract With its unique advantages， robotic surgical system provides a minimally invasive surgical approach for the surgical treatment of gynecological malignant tumor. In December 2021， a patient with stage IB1 squamous cell carcinoma complicated with uterine fibroids and endometriosis was treated in the Department of Obstetrics and Gynecology of the First Medical Center of the People’s Liberation Army General Hospital using a domestic surgical robot. Multi-port approach was adopted， robot-assisted total bilateral salpingectomy and pelvic lymph node dissection were completed smoothly， with the total operative time of 245 min and the intraoperative blood loss of 50 ml. The urethral catheter was removed 5 d after surgery， and the patient recovered and discharged from the hospital 7 d after surgery. Good surgical outcomes and cosmetic effect were achieved in this domestic robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy.

Key words Cervical Cancer; Domestic Surgical Robot; Robot-assisted Surgery; Minimally Invasive Surgery

宮頸癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，位居全球女性癌癥死因的第2位[1]。根據宮頸癌的類型、分期和患者情況，一般可選擇手術治療、化療、放療、靶向治療或免疫治療。臨床上采用手術治療宮頸癌，可通過開腹手術、腹腔鏡手術或機器人輔助手術完成。機器人手術系統因其創傷小、手術器械精細靈活、術后恢復時間短以及安全性高等優勢，已被廣泛應用于婦科手術領域，如治療宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等婦科惡性腫瘤，以及深度子宮內膜異位癥、盆腔粘連復雜的婦科良性疾病等[2-3]。本研究回顧1例應用國產機器人治療宮頸鱗癌IB1期合并子宮肌瘤+子宮內膜異位癥患者，手術順利完成，患者術后恢復快，美容效果較好。

1 病例資料

患者，女，43歲，因體檢發現HPV16型陽性3月，活檢確診宮頸癌1月入院。患者平素月經規律，無同房后出血。2021年9月患者體檢發

現HPV16型陽性，液基薄層細胞檢測（Thinprep Cytologic Test，TCT）提示低級別鱗狀上皮內病變，外院行陰道鏡活檢病理提示：鱗狀細胞癌。于2021年12月5日入中國人民解放軍總醫院第一醫學中心婦產科。入院查體：宮頸前唇可見一腫物，直徑約2 cm，質硬，活動度差，接觸性出血陽性，穹窿完整未及增厚變硬，三合診示骶主韌帶無縮短、增厚，無包塊。經陰超聲提示宮頸回聲欠均勻，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）血流信號豐富，考慮宮頸癌；子宮肌壁多發小肌瘤。盆腔CT提示子宮、雙側附件、膀胱、直腸未見異常，盆腔未見異常增大淋巴結，所見骨骼未見破壞征象。繼續完善肝、膽、脾、腎、輸尿管、膀胱超聲、胸部放射及心電圖均未見異常。SCC 0.9 ng/ml，其余腫瘤標記物未見異常。臨床診斷為宮頸鱗狀細胞癌ⅠB1期，子宮肌瘤。遂行全麻下國產機器人輔助腹腔鏡下廣泛性全子宮雙側輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃術。

2 手術方法

2.1 手術體位與入路 全身麻醉成功后，取頭低腳高30°膀胱截石位，常規消毒鋪巾并留置雙腔導尿管。于腹部正中臍上3 cm處氣腹針穿刺，建立氣腹，設定氣腹壓力為14 mmHg，在此處以直徑12 mm的套管針穿刺，并置入Trocar A；在12 mm套管針穿刺點分別向左、右下15°，距離10 cm處分別以直徑8 mm的套管針穿刺，并置入Trocar B和C。在12 mm套管針穿刺點向右上15°、距離8 cm處以直徑12 mm的套管針穿刺，并置入Trocar D。在右側8 mm套管針穿刺點向外、向下15°、距髂棘3 cm處以8 mm套管針穿刺，并置入Trocar E（如圖1）。安裝鏡頭、機械臂。安裝舉宮杯包裹宮頸，方便環切陰道時給予定位指示；未安裝導陰棒及操作桿可有效避免腫瘤播散。探查見：橫隔、肝臟隔面、大網膜、腸管外觀正常，子宮常大，后壁與直腸前壁、右側骶韌帶均有較重粘連，右側卵巢與子宮后壁、直腸前壁粘連，右側輸卵管、左側附件、圓韌帶、闊韌帶及膀胱外觀正常，子宮直腸窩見多個暗紅色內異癥樣結節。無腹腔積液。鈍銳性分離粘連恢復解剖結構，遂行機器人輔助腹腔鏡下廣泛全子宮雙側輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃術。

2.2 手術過程 近盆壁處電凝右側圓韌帶，剪開闊韌帶腹膜，電凝輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。沿髂總動脈依次清掃髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結至閉孔神經水平，同法處理左側。子宮動脈起始部電凝切斷子宮動脈。打開輸尿管隧道并游離外推輸尿管。打開膀胱子宮腹膜反折，切斷膀胱宮頸韌帶，下推膀胱至宮頸外口下3 cm。分離子宮與直腸、骶韌帶與直腸粘連，暴露子宮直腸窩，打開直腸側窩，沿子宮動脈斷端尋找并凝斷子宮深靜脈，緊鄰盆壁主、骶韌帶起始部切斷主、骶韌帶及宮旁組織（如圖2）。

距陰道穹窿3 cm處環切陰道，完整牽出子宮、雙輸卵管及盆腔淋巴結組織（如圖3）。查無滲血后采用可吸收線連續縫合腹膜及陰道壁，留置盆腔引流管，縫合腹部切口。

手術時間245 min，術中出血量50 ml，術中未發生并發癥，未行中轉手術。術后病理：宮頸高級別鱗狀上皮內病變（HSIL/CINIII級），局部癌變（中分化鱗狀細胞癌），癌組織侵犯宮頸壁淺層（lt;1/3），鏡下估計腫瘤大小約0.9 cm×0.8 cm ×0.3 cm，余未見腫瘤征象（如圖4）。術后排氣時間1120 min。術后5 d拔除導尿管，予以間歇導尿。術后7 d患者恢復好并出院。術后3月復查血常規、血生化、腫瘤標記物及盆腹腔CT均未見明顯異常。

3 討論

宮頸癌總治療原則是以手術及放療為主、化療為輔。早期宮頸癌（IA～IIA期）的經典術式是廣泛全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，對于未絕經、年齡lt;45歲且病理提示宮頸鱗癌的女性可保留卵巢。手術入路可以選擇經腹、腹腔鏡以及機器人完成[5]。2018年多中心隨機對照研究（LACC研究）[6]表明微創組術后5年的無病生存期低于開腹組（86% Vs 96.5%），死亡率明顯高于開腹組（4.4% Vs 0.6%）。MD安德森癌癥中心開展的該項研究使宮頸癌微創手術受到前所未有的挑戰和質疑。中國子宮頸癌臨床診療大數據庫（1538項目數據庫）研究中，對于IA（LVSI+）～IB1期宮頸癌患者，腹腔鏡手術的5年無病生存期低于開腹手術，但是開腹和微創兩種手術的5年總體生存期未見差異，多因素分析也顯示手術方法不是患者總生存期差異的危險因素[7]，同時手術方法并不是影響IB1期子宮頸癌患者復發/死亡的獨立危險因素[8]。《中國專家“關于子宮頸癌腹腔鏡手術相關問題”的幾點建議》及《子宮頸癌腹腔鏡手術治療的中國專家共識》指出，IB1期且腫瘤直徑≤2cm的子宮頸癌可能是腹腔鏡手術的適應證[9-10]。手術的不同入路各有利弊，開腹手術是正確的選擇，也不能“一刀切”地否定微創手術，包括機器人手術。未來仍需具有針對性的研究來評估患者的臨床結局以細化手術入路的適應證。

對比傳統開腹手術，微創手術優勢在于手術切口小能夠減少患者疼痛、術后恢復快可及時接受輔助治療、清晰的局部視野利于淋巴結清掃及保留內臟神經叢[11-12]。機器人手術系統以其合理的人體工學設計、高度靈活的腕式手術器械、人手震顫自動過濾系統、高清3D立體視野，能夠在狹小的空間內進行精細、精準的手術，在復雜的婦科惡性腫瘤手術治療中具有明顯優勢[13-16]。2017年一項對933例早期宮頸癌患者的回顧性隊列研究結果表明，機器人廣泛性全子宮切除術在失血量、住院時間、排氣時間、術后并發癥、中轉率等方面優于腹腔鏡手術[17]。2020年一項對776例的宮頸癌手術的回顧性隊列研究結果表明，機器人手術不僅具有淋巴結切除數目多、住院周期短等優點，而且在放化療未控、晚期局部復發轉移、早期保留生育功能、局部晚期等高難度宮頸癌手術中具有獨特優勢[18]。本病例中手術保留卵巢，術中出血僅50 ml，術后排氣快、切口疼痛輕、腹壁美觀度高，術后6 d拔除引流管，術后7 d恢復好出院，體現出了機器人手術的優勢。

本例報道的體會如下：①對于宮頸癌的手術治療需要由多孔腹腔鏡及機器人操作經驗豐富的外科醫師完成，本例手術的主刀醫生已積累了多年機器人手術經驗，成功完成機器人手術數百例。②術前行充分的腸道準備可以減少術中腸道遮擋術野及腸道損傷的可能。③因輸尿管依賴臨近血管營養支供血，輸尿管鞘膜損傷可能導致輸尿管損傷甚至破裂。國產手術機器人由于配備有高清3D鏡頭、自由旋轉機械臂及抖動自動過濾系統，在游離輸尿管及打開輸尿管隧道時，可以更加順利地進行血管及輸尿管處理、淋巴結清掃。④機器人手術順利處理子宮直腸窩內異癥病灶、子宮后壁、右側卵巢及直腸前壁粘連，這也是機器人手術高效分離粘連的體現。⑤國產機器人手術腹壁切口包括鏡頭孔、3個機械臂孔及1個輔助孔，共5個0.5～1.2 cm的切口，較開腹手術損傷小，感染風險低，出血少，傷口愈合后腹壁更加美觀。國產手術機器人具有穩定的三維立體視野、靈活的腕式手術器械、穩定的震顫過濾系統以及合理的人體工學設計等獨特優勢[14，19]，這可以極大地幫助術者實現靈活穩定的手術操作及精準的手術定位、縫合，減少手術死角操作，并且在放化療未控、晚期局部復發轉移、早期保留生育功能、局部晚期保留神經等高難度宮頸癌手術方面具有獨特優勢[18]。此外，國產手術機器人手術系統的完善及逐步改進，將打破國外醫療機器人公司的壟斷，改變其外形龐大、費用高昂的限制，有助于在臨床實踐中進一步推廣。

宮頸癌手術要精準、完整地完成宮旁組織處理、打開輸尿管隧道、保留盆腔自主神經等復雜性操作，是婦科手術中對術者手術技巧與機器人手術系統配合要求較高的手術之一。目前機器人手術相關報道多為達芬奇機器人手術，國產手術機器人還處于起步階段，在婦科領域完成的手術例數較少，其近、遠期效果仍有待于大規模、多中心的臨床試驗進一步評估。2019年一項回顧性研究結果顯示，國產手術機器人可成功完成全子宮雙附件切除手術，其安全性及可行性也得到了證實[20]。本病例報道是第一例國產機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌手術，初步驗證了國產手術機器人具有完成復雜婦科手術的能力。

綜上所述，國產手術機器人可以完成針對早期宮頸癌的復雜手術，手術創傷小，恢復快，可以為早期宮頸癌患者的手術治療提供新的微創手術選擇。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①鄭文瑾負責設計論文框架，起草論文；②李震、王銘洋、王雪琪負責數據收集；③葉明俠、孟元光、李立安負責論文修改，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱