機器人輔助腹腔鏡手術治療外陰癌中國專家共識（2024版）：附視頻

摘 要 外陰癌的主要手術方式包括根治性外陰切除術/廣泛局部切除+腹股溝淋巴結切除術。開放手術創傷大，術后并發癥發生率高。機器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴切除術安全有效，且具有操作便捷、術后并發癥發生率低、住院時間短等優勢，但機器人輔助手術對術者要求高，需要婦科醫生既掌握機器人手術專業知識，又具備腹股溝淋巴結清掃術技能，這樣才能保證療效，提高患者生存率。

關鍵詞 外陰癌；機器人輔助手術；腹股溝淋巴切除術；專家共識

中圖分類號 R608 R713.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0273-15

Chinese expert consensus on robot-assisted laparoscopic surgery for

vulvar cancer （2024）： with video

Professional Committee of Obstetrics and Gynecology of China Association for Medical Devices Industry

Abstract Radical episiotomy/extensive local excision and inguinal lymphadenectomy are the main surgical methods for vulvar cancer. Patients undergoing open surgery may have severe trauma and serious postoperative complications. Robot-assisted laparoscopic inguinal lymphadenectomy is safe and effective， has advantages such as convenient operation， low incidence of postoperative complications， and short length of hospital stay. However， it has high requirements on surgeons， and gynecologists with professional knowledge of robotic surgery who are familiar with inguinal lymph node dissection are required to perform such surgery to ensure curative effect and improve patient survival.

Key words Vulvar Cancer; Robot-assisted Surgery; Inguinal Lymphadenectomy; Expert Consensus

近年來，外陰癌的發病率呈上升趨勢。早期外陰癌患者預后好，晚期、復發者預后不佳。外陰癌主要轉移途徑是局部浸潤和淋巴轉移，腹股溝淋巴結狀態是判斷預后的獨立危險因素。因此，腹股溝淋巴結切除手術尤為重要。既往外陰癌腹股溝淋巴結切除行開放手術，創傷大，患者術后并發癥高，嚴重影響患者的生活質量。隨著手術方式的不斷改進，機器人輔助腹腔鏡技術在腹股溝淋巴結切除手術中的應用不斷完善，在不影響生存的前提下，明顯地減少了手術并發癥，提高了患者生活質量，但機器人手術治療外陰癌仍存在認識不足、操作不規范、難度大等問題。本共識制訂小組組織國內婦科機器人輔助腹腔鏡手術專家和婦科腫瘤專家，共同開展專題研討制定本共識，以提高我國婦科腫瘤醫師對外陰癌患者實施機器人輔助腹腔鏡手術的認識和診療水平，規范技術應用的適應證選擇、技術流程和注意事項，為外陰癌患者開展機器人輔助腹腔鏡手術提供技術指導。本共識推薦級別及其代表意義見表1。

1 研究背景

1.1 外陰癌流行病學及治療概況 外陰癌是指來源于外陰部皮膚、黏膜及附屬器和前庭大腺的惡性腫瘤，是一種比較少見的婦科惡性腫瘤，其5年生存率75％左右。外陰原位癌病程緩慢，平均年齡49歲；浸潤癌多發生于絕經期老年婦女，平均年齡60歲以上[1]。外陰癌病理類型以鱗狀細胞癌為主[2]，約占90%，惡性黑色素瘤、巴氏腺癌、基底細胞癌、疣狀癌、肉瘤等較為少見。流行病學資料顯示[3-4]，外陰癌發病的高危因素包括肥胖、高血壓、糖尿病、外陰硬化性苔蘚、性傳播疾病、人乳頭瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）感染、外陰上皮內病變（Vulvar Intraepithelial Neoplasia，VIN）等。外陰癌主要轉移途徑為局部浸潤和淋巴轉移，最早通過外陰淋巴管轉移至腹股溝淋巴結，所以手術方式為外陰癌原發病灶切除聯合區域性淋巴結清掃術。腹股溝淋巴結有無受累和累及程度是判斷外陰癌預后最重要的指標。研究表明[5-6]，腹股溝淋巴結無轉移的外陰癌患者5年生存率達90%，有淋巴結轉移者5年生存率僅為50%～60%。

基于外陰癌患者腹股溝淋巴結有無受累和累及程度對預后的重要性，開展外陰癌手術必須熟悉外陰淋巴引流路徑、前哨淋巴結手術等相關問題。Sappey M P C首次通過尸體解剖描述外陰淋巴，在對尸體注射水銀后觀察到外陰流出的淋巴液主要流向同側腹股溝淋巴結，其解剖插圖可見會陰和外陰的淋巴管橫穿過臀部和陰唇[7]（如圖1）。通過Sappey淋巴解剖的認識，外陰癌手術先驅Taussig F J和Way S率先采用根治性外陰切除術[8-10]，即整體切除手術理念：將外陰所有皮膚、腹股溝淋巴結及盆腔淋巴結全部切除。隨后，Parry-Jones E[7]通過體內實驗藍染淋巴引流研究證實，外陰的淋巴管并未穿過臀部和陰唇腳褶，且并無外陰淋巴繞過腹股溝淋巴結直接流入骨盆淋巴管（如圖2）。同時，Iversen T和Aas M[11]研究了宮頸癌患者的外陰淋巴引流，結果表明：女性主要淋巴通路均為同側；淋巴引流通過腹股溝到盆腔淋巴結；陰蒂和會陰雙側淋巴互相流動。上述兩項研究結果均與女性原發性外陰癌淋巴結轉移患者的臨床資料一致：在外陰單側（偏側性）腫瘤中，大多數淋巴結轉移是同側的，孤立的對側轉移非常罕見；在外陰中線位置腫瘤中，30%的病例發現雙側轉移；無腹溝股淋巴結轉移的盆腔淋巴結轉移非常罕見。

腹股溝淋巴結清掃的經典定義是切除股三角內的淋巴結組織。股三角邊界：外側界為縫匠肌，內側界為長收肌，上界為腹股溝韌帶，前壁為闊筋膜，底為髂腰肌、恥骨?。ㄈ鐖D3）。重點關注腹股溝韌帶下方的大隱靜脈解剖，大隱靜脈匯入股靜脈瓣之前一般接受5個靜脈的回流：股內側靜脈、股外側靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈（如圖4），也有患者存在解剖變異，5個分支不完全存在。

外陰癌腹股溝手術切除程度通常涉及“腹股溝淺淋巴結切除術”和“腹股溝深淋巴結切除術”的概念?！案构蓽蠝\淋巴結切除術”和“腹股溝深淋巴結切除術”的根本區別在于，前者篩狀筋膜完好無損，而在此標志下的淋巴結均未被切除（如圖5）。淺表手術背后的解剖學原則是：如果腹股溝淺淋巴結陰性，則腹股溝深淋巴結不應陽性。然而，在腹股溝淺淋巴結陰性的患者中發現腹股溝深部區意外復發，使得婦科醫生對該手術的適當性存疑。因此，對腹股溝淺和腹股溝深淋巴結全部切除是目前最常選擇的手術方式（如圖6～8）。

1.2 外陰癌手術治療理念的變遷 外陰癌的主要手術方式包括根治性外陰切除術/廣泛局部切除+腹股溝淋巴結切除術。1912年，Basset A[12]首次報道根治性外陰切除術聯合腹股溝及盆腔淋巴結切除術（蝶式技術），患者5年生存率高達74%。隨后，Taussig F J[8]采用相對保守方法，分步行腹股溝淋巴切除和外陰切除，效果良好。1981年該術式被廣泛接受。Hacker N F等人[13]的研究結果顯示，其5年生存率達97%。在接下來的30余年里，傳統認可的外陰癌根治術為開放性腹股溝淋巴結切除術聯合廣泛外陰切除術，但腹股溝部的長切口易導致傷口裂開、組織壞死、淋巴液滲漏等并發癥，遠期可能導致切口瘢痕攣縮等并發癥，從而嚴重影響患者的生活質量。因此，如何改進、優化外陰癌腹股溝淋巴結切除術是婦科醫生面臨的難題。

近年來，隨著研究和認識的不斷深入，外陰癌的治療更加科學和規范，尤其重視患者的治療效果和生活質量。手術治療主要趨向于以下兩點：一是在保證療效、不降低患者生存率的前提下，適當縮小手術范圍，以減少手術創傷，最大限度地保留外陰生理結構，進行恰當的個體化治療，改變將整個外陰皮膚、皮下脂肪連同腹股溝深、淺淋巴結一并切除的“大蝴蝶形切口”標準的治療方式（如圖9）；二是針對晚期患者，更加重視手術、放療和化療相結合的優勢，減少對患者生理、心理的影響，從而提高患者治療后的生活質量。

開放性腹股溝淋巴結清掃術一直被認為是治療外陰癌腹股溝區域淋巴結轉移的金標準，它既能明確腫瘤浸潤范圍，又可達到臨床治愈效果，然而其術后極高的并發癥發生率成為困擾婦產科醫生的關鍵問題。2007年，Tobias-Machado M等人[15]通過對比研究腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術（Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy，VEIL）與開放性腹股溝淋巴結清掃術在陰莖癌中的應用，證實了VEIL的可行性。其后，關于腹腔鏡下陰莖癌患者及婦科外陰癌患者實施腹股溝淋巴結清掃術的報道逐漸增多，均證實腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術與開放手術對比，效果無明顯差異[16]。腹腔鏡下清掃淋巴結的優勢是在皮下空間進行，能夠有效避免開放手術常見的切開皮膚壞死、長期傷口愈合不良、瘢痕攣縮形成等并發癥。但傳統腹腔鏡的二維視野仍難以充分滿足狹小空間內深部組織手術的需求，因其操作器械及操作方式的局限、手術耗時較長容易導致手術精確度降低等，一定程度上增加了手術的風險性。

機器人手術系統除具有傳統腹腔鏡優勢外，還具有良好的三維視頻圖像，改進的放大術野，局部解剖結構顯示更加清晰，符合人體工程學的設計，術者不自主手部顫動自動濾除功能，以及避免感染性疾病給術者帶來的潛在危險等優勢，成為繼腹腔鏡之后治療婦科復雜良性病變及惡性腫瘤的又一微創手術方式，極大地推動了婦科手術的發展。黑素瘤或陰莖癌患者行腹股溝淋巴結清掃術的結果顯示[17-18]，機器人腹股溝淋巴結清掃術是安全有效的，與開放式手術相比，其并發癥發生率更低。在Singh A等人[19] 2018年的報道中，51例患者行機器人輔助腹股溝淋巴結切除術，100例行開放式腹股溝淋巴結清掃術，采用Clavien-Dindo分級法對并發癥進行分級，結果提示機器人輔助腹股溝淋巴結切除術和開放式腹股溝淋巴結清掃術的中位淋巴結數量相當（13.0 Vs 12.5）。中位隨訪40個月，無患者復發。機器人輔助腹股溝淋巴結切除術與住院時間短，引流天數少，主要并發癥、邊緣壞死、皮瓣壞死和嚴重肢體水腫發生率的顯著降低相關。

共識：根治性外陰切除術/廣泛局部切除+腹股溝淋巴結切除術是外陰癌的主要手術治療方式。傳統腹腔鏡腹股溝淋巴結切除與開放手術效果無明顯差異。機器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴切除術安全有效，且有獨特優勢（2B級推薦）。

1.3 機器人輔助腹腔鏡在外陰癌手術治療中的優勢與不足 目前，機器人手術系統已拉開了智能微創的序幕，拓展了腹腔鏡微創技術在婦科的適應證，為內鏡下外陰癌患者行腹股溝淋巴結清掃提供了機會，為醫患雙方提供了一個全新的選擇。

目前，國內外采用機器人手術系統實施外陰癌腹股溝淋巴結清掃術的報道尚不多見。陳必良團隊在2014年成功施行了世界首例技術難度較高的機器人輔助外陰癌腹股溝淋巴結清掃術[20]。Mohammad A 等人[21]對4例外陰癌患者進行機器人輔助前哨淋巴結（Sentinel Lymph Node，SLN）定位和近紅外熒光淋巴結清掃，隨訪21～40個月，結果顯示手術時間縮短，淋巴結清掃率提高，無術中/后并發癥，患者未復發，提示進行機器人輔助SLN清掃可能是一種降低短期及長期復發率的可行方法。2017年，一項回顧性單中心關于機器人外陰癌腹股溝淋巴清掃的研究[22]顯示，12例患者行22次腹股溝淋巴清掃，采用機器人輔助腹腔鏡經下肢入路，平均切除腹股溝淺淋巴結11個，平均手術時間69.3 min，失血量30 ml，無術中并發癥，平均留置引流管時間13.9 d。截至目前，陳必良團隊已完成經腹部皮下或下肢通路機器人輔助下腹股溝淋巴結切除及外陰廣泛切除手術48例，均取得成功。手術時間、切除淋巴結數目均與既往開放式手術無差異，術后并發癥發生率、住院時間、醫療費用卻明顯降低，患者滿意度顯著提高。然而，若術者對微創技術和局部解剖不熟悉，可能會導致機器人輔助下外陰癌腹股溝淋巴結清掃術手術時間更長。因此，需要既掌握機器人手術專業知識，又具備腹股溝淋巴結清掃術技能的婦科醫生進行此類手術，以獲得與傳統技術類似的腫瘤學結局。

共識：機器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術安全可行，具有操作便捷、術后并發癥發生率低、住院時間短等優勢，但對術者要求高（2B類推薦）。

2 機器人輔助腹腔鏡下外陰癌手術適應證與禁忌證

FIGO婦癌報告中指出，外陰癌的治療無標準術式，在保證治療效果前提下，盡量采用個體化的保守術式。T1a期行單純部分外陰切除術，通常不需切除腹股溝淋巴結；T1b和T2期患者應至少切除同側腹股溝淋巴結；Ⅲ～Ⅳ期患者需多學科綜合治療。

現代改良的腹股溝淋巴結清掃術是依據外陰癌患者不同臨床分期的淋巴結轉移率而設計，有選擇地施行單側或雙側腹股溝淋巴結切除。

2.1 雙側腹股溝淋巴結切除術適應證 ①外陰鱗癌gt;ⅠB和Ⅱ期、間質浸潤超過1 mm，至少應行同側腹股溝淋巴結切除術；②位于中線及累及小陰唇前部的外陰癌，應行雙側腹股溝淋巴結切除術；③單側腫瘤gt;2 cm，可行雙側腹股溝淋巴結切除術，特別是同側淋巴結陽性者，以及懷疑有淋巴結轉移的黑色素瘤或癌灶厚度gt;0.75 mm者；④Ⅲ～Ⅳ期的晚期患者，如CT或MRI檢查未發現可疑淋巴結，可行雙側腹股溝淋巴結切除術；⑤巴氏腺癌行雙側腹股溝淋巴結切除術；⑥外陰派杰氏病行雙側腹股溝淋巴結切除術；⑦外陰黑色素瘤在切除淋巴結方面尚有爭議，前哨淋巴結陽性者建議切除；⑧中心性外陰癌（直徑gt;2 cm）腫瘤浸潤至遠端陰道壁1～2 cm及尿道口和肛門者。

2.2 單側腹股溝淋巴結切除術適應證 ①外陰單側小型癌灶（直徑lt;2 cm，距中線≥2 cm）；②影像學檢查雙側腹股溝淋巴結陰性；③腹股溝區僅有1～2個臨床陽性淋巴結者，應于放療前行腹股溝淋巴結切除。

2.3 禁忌證 ①淋巴結陽性者，最好避免行系統的淋巴結切除術，因為系統的淋巴結切除術聯合術后放療可能導致嚴重的淋巴水腫，建議僅切除增大的腹股溝淋巴結和盆腔淋巴結，術后予以放療；②腹股溝淋巴結腫大且固定或潰爛者，CT或MRI提示肌肉或股血管受侵；③癌腫與骨固定或遠處臟器轉移的晚期患者。

共識：機器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴切除術的禁忌證與傳統腹腔鏡及開放手術一致，緊跟NCCN指南中外陰癌診療規范（2A類推薦）。

3 機器人腹腔鏡治療外陰癌手術操作的規范流程

3.1 術前評估

3.1.1 病史記錄、體格檢查 術前需進行全面的病史采集，包括主要癥狀、持續時間、部位及伴隨癥狀，常見癥狀為外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍，合并感染，晚期可有疼痛、滲液和出血。

體格檢查應明確外陰原發病灶的部位、大小、質地、活動度、色素改變、形態、皮下浸潤的深度、距外陰中線的距離，與毗鄰器官關系，如尿道、肛門、陰道是否受累，同時對淺表淋巴結尤其是腹股溝淋巴結進行仔細觸診，有無腫大、質硬、固定的淋巴結。

3.1.2 輔助檢查 術前檢驗包括血常規、凝血功能、肝腎功、HPV、TCT、HIV、梅毒檢測、腫瘤標志物等；病灶活檢、病理診斷，必要時行膀胱鏡、腸鏡檢查。

術前常規檢查包括心電圖，年齡gt;60歲患者，需完善肺功能、超聲心動圖等檢查。

3.1.3 影像學評估 用于判斷腫瘤浸潤范圍和制定治療方案。常用影像學檢查：X線胸片/胸部CT排除肺轉移；盆腔超聲、泌尿系超聲、肝膽胰脾超聲等常規腹部超聲及雙下肢血管超聲，腹股溝淋巴結超聲，必要時行超聲引導淋巴結穿刺活檢。

CT是最常用的檢查方法，對于評價腫瘤的范圍及盆腹腔轉移有重要價值，為首選檢查方法。臨床常用的序列為全腹CT平掃+增強掃描。

MRI具有軟組織分辨率高，對脂肪、出血等成分敏感的優勢，臨床常用序列為全腹MRI平掃+增強+DWI掃描。

PET-CT主要用于懷疑遠處轉移、復發患者及隨訪評估治療效果的患者。

3.1.4 患者一般狀態評估 主要通過評估患者術前營養狀態、一般身體狀態，預測患者對手術耐受能力以及圍術期恢復能力。常用方法：美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評 分、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、預后營養指數（Prognostic Nutritional Index，PNI）、營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、心肺功能評估等。

3.1.5 麻醉評估 詳細了解臟器功能和合并癥情況，評估麻醉風險，提前制定麻醉策略。

3.1.6 MDT討論及診療 外陰癌疾病具有侵襲性強、解剖位置緊鄰尿道、直腸，手術難度高、復雜等特性，應采用MDT全面評估做出決策。

3.2 術前準備

3.2.1 腸道、陰道、皮膚準備 術前3 d開始流質飲食，術前1 d服用緩瀉劑，必要時于手術前日晚和術晨清潔灌腸。外陰及陰道消毒準備，手術前全身淋浴，洗滌劑可選用含氯己定洗劑、抗菌皂、普通香皂或洗劑。推薦手術日備皮，使用剪刀剪掉毛發，避免使用剃毛刀。注意清潔臍部。

3.2.2 其他準備 包括術前備血、術前宣教、心理疏導等。

3.2.3 簽署手術知情同意書 告知患者選擇機器人輔助腹腔鏡手術的原因及可能的獲益與風險。

3.3 手術步驟

3.3.1 麻醉與體位 靜脈復合全麻腹股溝淋巴結清掃術時，患者取仰臥位，兩下肢伸直呈“八”字向外分開20°左右，髖關節屈曲，大腿輕度外展，臀下置一敷墊以展開腹股溝皮膚，充分暴露股三角以利手術。外陰根治手術時，再改為膀胱截石位。

3.3.2 腹部入路的手術步驟 ①穿刺套管布局：于臍輪下緣處行1個12 mm/8 mm橫切口，將機器人穿刺套管朝腹股溝韌帶且偏向髂前上棘方向置入皮下間隙（如圖10）。②拔出穿刺套管針芯，置入機器人鏡頭（如圖11），確認穿刺部位進入下腹壁皮下組織層后，用鏡頭左右、上下鈍性分離皮下間隙。注意不易過分大面積分離（形成一筒狀間隙即可）：一是穿刺套管不一定置入特別合適的間隙位置；二是因為大面積分離易撕斷皮下脂肪層血管致出血，造成視野不清。此時充入CO2，PaCO2設定在13～15 mmHg，以增加皮下間隙空間。③于臍旁8～10 cm向下2 cm左右處開一直徑8 mm小孔作為1號機械臂孔（如圖12），在鏡頭指示下，將8 mm穿刺套管置入已形成的筒狀間隙內。

④將機器人的機械臂在推至患者右側適當位置后，先連接內窺鏡穿刺套管和機械臂，然后連接操作機械臂（1號）與穿刺套管（右側）。插入內窺鏡與電剪刀（1號臂）于操作間隙內。

⑤術者于操作臺前，三維視野下先用電剪刀分離腹壁淺筋膜，擴大間隙，主要向腹中線及腹股溝韌帶方向。⑥于臍恥連線中點處開一直徑

8 mm小孔作為2號機械臂孔（如圖13），內窺鏡指示下置入8 mm機器人穿刺套管于皮下間隙內。⑦2號機械臂與穿刺套管連接，插入電雙極于操作間隙內，此時可將CO2壓力降至

8 mmHg。用電剪刀貼腹外斜肌筋膜表面分離淺筋膜（如圖14），內側達恥骨結節，外側至髂前上棘，下方至腹股溝韌帶下方4～5 cm，形成三角形區域。⑧于麥氏點處置入5 mm穿刺套管，用于助手操作及排煙。用電剪刀從腔隙頂部自上而下剝離皮下脂肪組織至腹股溝韌帶對應處，此時，在髂前上棘對應處能發現旋髂淺靜脈，恥骨結節對應處能發現陰部外靜脈，沿此兩大隱靜脈分支分離，一直至大隱靜脈入口處。

⑨于腹股溝韌帶下方向下游離出闊韌膜，緊貼闊韌膜表面向下分離皮下組織，分離出大隱靜脈所有分支：腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側靜脈、股內側靜脈；整塊切除腹股溝上內側、外側淋巴結群。⑩切開闊韌膜，打開股動脈鞘，向下、左右分離，暴露縫匠肌和長收肌，仔細分離腹股溝韌帶下方、股靜脈內側和長收肌外側緣的腹股溝深淋巴結組織，予以一并切除（如圖15）。

3.3.3 下肢入路的手術步驟 ①穿刺套管布局：于術前標記的股三角頂點（縫匠肌與內收肌交界的體表投影）向下2 cm作12 mm/8 mm切口（如圖16），逐層切開皮膚、Camper’s筋膜，將手指探入切口沿闊筋膜表面鈍性分離，分離出以切口為圓心半徑約2 cm的圓形空間，由切口置入12 mm Trocar并充入CO2，壓力維持在15 mmHg，進鏡，術中將壓力調整至10 mmHg（如圖17～18）。②創建股部操作空間是腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術非常重要的步驟，于Camper’s筋膜與Scarpa’s筋膜間分離建立操作空間，皮下與深筋膜間的脂肪組織及纖維組織可用電刀切斷。充入CO2后，操作空間形狀如同露營帳篷，帳篷的頂由皮膚皮下組織組成，其內完整保留了供應皮膚皮下的血管與淋巴管，帳篷的底是深層組織。③直視下在第一個切口的內上方（距第一切口約6 cm股三角內側標志線處）及外上方（距第一切口約6 cm股三角外側標志線處）約4～5 cm處分別作8 mm切口，置入兩個8 mm機器人穿刺Trocar（如圖19～21）。④建立操作平面尋找解剖標志：在肌纖維表面建立操作平面，術中助手按壓皮瓣及內鏡光源通過皮瓣體表透射，可首先找到外側的縫匠肌，以縫匠肌為標志向頭側分離至腹股溝韌帶；在股三角底及恥骨肌與髂腰肌的筋膜表面向內側尋找長收肌，沿長收肌向上分離至腹股溝韌帶，確定出股三角的內外邊界后通過觀察股動脈搏動在股三角內尋找股血管鞘（如圖22～24）。⑤自股三角頂點處向頭側解剖股血管鞘，注意無須打開股血管鞘以免損傷股神經及股動脈，沿股血管前壁尋找大隱靜脈匯入股血管處（如圖25～26），自大隱靜脈匯入股靜脈處逆行解剖大隱靜脈及其分支，以大隱靜脈為解剖標志（如圖27～28），清掃皮下肌層之上位于股三角范圍的脂肪組織及淺組腹股溝淋巴結；再向頭側繼續清除上內、上外淋巴結群。⑥在保證腫瘤清掃效果的前提下，盡可能地不離斷大隱靜脈，清除股靜脈前的淋巴脂肪組織后，在鏡下可辨認出銀白色的腹股溝韌帶，切開股鞘，分離股動脈及其內側股靜脈旁的組織，使血管骨骼化，清除腹股溝韌帶至卵圓窩的深組淋巴結（Cloquet淋巴結），清掃時注意盡量遠離股血管操作，以免損傷股血管及股神經。⑦清掃手術的范圍下至股三角尖部，外側至縫匠肌，內側至長收肌，向上超過腹股溝韌帶上約1 cm。清掃術后大隱靜脈，股動、靜脈，恥骨肌，長收肌和縫匠肌清晰可見。⑧由放置12 mm Trocar的切口取出標本，將標本放入標本袋，留置負壓引流，縫合操作孔，彈性繃帶加壓包扎。

3.3.4 術后處理 ①術后雙下肢外展屈膝，膝下墊軟枕，抬高下肢，便于靜脈和淋巴回流通暢，同時降低切口張力，以利愈合。②傷口繃帶不宜過緊，以免影響血循環造成局部供血不足，引起局部壞死。保持局部敷料干燥，及時更換浸濕敷料?？捎弥Ъ苤鸨簧w，以利通風，保持清潔干燥。③雙側腹股溝切口處安置血漿引流管，持續負壓吸引，負壓為0.98 kPa左右，保持引流通暢，防止滲液聚集引起感染，并觀察記錄引流物性狀及量。④按醫囑給予鎮痛劑。⑤術后24 h后，抬離床頭，骶部置氣圈，以預防褥瘡，指導病人活動上半身及上肢，并做深呼吸、咳嗽運動，預防肺部并發癥。⑥外陰切口暴露或用無菌紗布、消毒巾覆蓋，并用1∶10碘伏消毒液或雙氧水擦洗外陰，2～3次/d，大便后亦應做擦洗消毒。⑦外陰切口、腹股溝切口酌情擇定拆線日期，如有感染，可用雙氧水沖洗，1～2次/d，并據情況提前間斷拆線。⑧術后6 h后可給予營養豐富易消化飲食，術后第4 d開始口服輕瀉劑，如液體石蠟20 ml，1次/d，連服3 d預防便秘、避免用力排便使傷口裂開。⑨留置尿管7 d，按尿管護理常規護理。

4 機器人輔助腹腔鏡治療外陰癌手術并發癥及其防治

婦科癌癥中，外陰癌患者手術后并發癥最多、生活質量評分最低。最嚴重和最常見的術后并發癥是淋巴水腫、淋巴囊腫和傷口裂開。腹股溝淋巴結整塊切除的術后并發癥發生率高達85%，創面裂開達到70%～90%[14]。建立三切口技術作為金標準和使用前哨淋巴結清掃技術顯著降低了外陰癌術后并發癥的發生率[23]。目前，外陰癌術后的傷口裂開率為17%～39%，淋巴囊腫發生率為7%～40%，淋巴水腫發生率為14%～48%，這些并發癥均與高復發率和低生活質量有關[24]。

降低外陰癌術后并發癥發生率，與治療標準，如傷口護理、術中預防性使用抗生素、腹股溝區加壓包扎、負壓引流直到引流量小于30 ml/24 h拔除等處理細節相關。早期并發癥可能導致晚期淋巴水腫。因此，早期采取預防措施是降低并發癥的重要手段。

5 機器人腹腔鏡治療外陰癌手術操作注意事項及技巧

結合相關文獻，腹股溝淋巴結切除不同于盆腹腔淋巴手術，由于腹股溝區復雜多變的解剖結構以及較多的血管和神經分布，給手術開展增加了難度。僅通過人為在皮下建立氣腹形成的手術空間狹小，尤其是在分離手術過程中如何減少手術創傷，降低術后并發癥的發生率，需要進一步總結經驗。清晰的解剖概念，掌控器械的能力，精細、嚴密及規范化的鏡下操作技巧，助手合作等，均對術者提出了更高的要求。結合手術資料，提出以下幾個觀點：①關于臍下機器人鏡頭穿刺點，機器人穿刺套管是第1個套管，純屬盲置，置入層次正確與否很關鍵。以“7”字形插入法首先感覺患者腹壁皮下脂肪厚度，為保險起見，可以采用半開放式，即用刀切開皮膚、皮下脂肪，手指分離至腹直肌前鞘表面，再置入穿刺套管。②機器人穿刺套管最好貼腹外斜肌筋膜表面向髂前上棘方向緩慢潛行推進，層次正確時，推進很輕松。取出穿刺針，置入機器人鏡頭，確認在腹壁皮下脂肪層后，接上CO2導管，充氣，壓力13 mmHg。用機器人鏡頭上下、左右分離，適當擴大間隙。此步驟不易大幅度做分離，尤其層次不在腹外斜肌淺筋膜時，離斷小血管可致視野模糊。

③平臍外側8 cm左右，向下2 cm左右選擇1號機械臂穿刺點，用機器人專用8 mm穿刺套管在機器人鏡頭引導下穿刺置入。此時CO2壓力可降至8 mmHg。依據術者習慣，可將機器人機械臂車推至患者右側，也可推至患者腳部。④清掃淋巴結時，從上至下分離腹外斜肌淺筋膜，直至腹股溝韌帶下方，內側至恥骨結節下，外側至髂前上棘下方，幾乎不出血。⑤形成“▽”形操作空隙后，頂部切開皮下脂肪組織，保留皮下組織1 cm左右。從恥骨結節或髂前上棘側切開皮下組織比較方便。分離過程中，會暴露旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈或陰部外靜脈。只需沿任何一根大隱靜脈分支分離，暴露大隱靜脈入口處，顯示大隱靜脈。最后將大隱靜脈5個分支（腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、旋髂外靜脈、股內側靜脈、股外側靜脈）及主干全部游離。有學者將此步驟比喻為“挖人參式”分離。⑥于大腿內側腔隙最低點切開，放置負壓引流管，進行引流。⑦淋巴結冰凍陽性時，行同側盆腔淋巴結清掃術。

利用機器人實施婦科手術曾被認為是一種遙遠的憧憬，但隨著當前微創外科日新月異的不斷發展，機器人手術將逐漸成為微創外科手術的主要潮流，為婦科微創手術提供更廣闊的空間，同時也代表了婦科微創手術的發展方向。目前，關于機器人輔助腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴切除術的研究報道較少，但已證實是可行的。機器人輔助腹股溝淋巴結切除術療效確切、安全可行，具有手術精確度高、創傷小等優勢，能夠在保證淋巴結切除范圍的同時更為有效地降低并發癥的發生率，達到與開放手術相同的腫瘤根治標準。此項術式的開展必將使更多的患者從中受益。

6 腹股溝前哨淋巴結活檢

外陰癌的淋巴轉移是癌細胞通過癌灶周邊的淋巴管到達腹股溝區，前哨淋巴結是最先接受淋巴引流的第一站淋巴，病理診斷最有價值。前哨若為陰性，則腹股溝其他區域淋巴轉移的可能性非常低，不需要再行腹股溝淋巴結切除術，前哨淋巴結活檢在保證腫瘤安全有效的同時，降低了手術并發癥的發生率并減少了醫療費用[25]。

GOG-173和GROINSS-V均為外陰癌的前哨淋巴結活檢的前瞻性研究，其已經證實了前哨淋巴結活檢的安全性和有效性，假陰性率僅3.7%，檢測失敗約2%[26-27]。一些大型前瞻性試驗[28-29]證實，與完全腹股溝清掃相比，前哨淋巴結切除具有較高的敏感性。同時有文獻表明[30]，行單獨前哨淋巴結切除與完全淋巴結清掃患者的腹股溝復發率相當。因此，NCCN指南推薦腹股溝檢查和（或）影像學陰性、單灶性原發性外陰腫瘤、腫瘤直徑lt; 4 cm的患者施行前哨淋巴結活檢術。建議由前哨淋巴結活檢經驗豐富的手術醫生施行，以提高檢出率。但在外陰癌中，當前哨淋巴結陰性時，大多數外陰癌患者將不再接受輔助治療，而一旦發生淋巴轉移，死亡率將非常高。另外，由于外陰鱗狀細胞癌的發病率較低，在前哨淋巴結陰性的情況下，尚無關于不切除腹股溝股淋巴結的安全性的數據，因此建議在前哨淋巴結活檢前進行影像學檢查，以排除嚴重受累淋巴結。此外，距離中線2 cm以內的病變和所有跨越中線的病變應考慮雙側前哨淋巴結切除。如果前哨淋巴結陽性，建議進行雙側腹股溝淋巴結清掃術。

7 結語

外陰癌開放手術創傷大，患者術后并發癥嚴重。近年來，隨著外陰癌手術方式的不斷探索和改進，機器人輔助腹腔鏡手術作為腹腔鏡術式的一種，在腹股溝淋巴結手術中的應用不斷完善。在不影響患者生存的前提下，機器人輔助腹腔鏡手術明顯減少了手術并發癥，提高了患者生活質量，現有臨床證據一定程度上證實了機器人輔助腹腔鏡技術應用于外陰癌腹股溝淋巴結清掃手術是安全和可行的。但機器人輔助手術治療外陰癌仍存在認識不足、操作難度大、不規范的問題。本共識制訂小組組織國內婦科機器人腹腔鏡專家和婦科腫瘤專家，共同開展專題研討制定本共識，旨在提高我國婦科腫瘤醫師對外陰癌患者實施機器人輔助腹腔鏡手術的認識和診療水平，規范機器人輔助手術的適應證選擇、技術流程和注意事項，為機器人輔助腹腔鏡手術治療外陰癌患者提供技術指導。

聲明：本共識旨在為機器人輔助腹腔鏡應用于外陰癌診治提出指導性意見，并非機器人輔助腹腔鏡技術在外陰癌手術應用的唯一的實踐指南，不排除存在其他共識、意見與建議的合理性。

利益沖突：專家團隊及成員聲明，本共識制定與任何商業團體無利益沖突。

《機器人輔助腹腔鏡手術治療外陰癌中國專家共識（2024版）：附視頻》

執筆與討論專家

（按姓氏音序排列）

執筆專家：

陳必良（西安市人民醫院）

郭瑞霞（鄭州大學第一附屬醫院）

劉曉軍（海軍軍醫大學第二附屬醫院）

呂小慧（空軍軍醫大學第一附屬醫院）

王 軍（大連醫科大學附屬第二醫院）

張 頤（中國醫科大學附屬第一醫院）

討論專家：

蔡麗萍 （南昌大學第一附屬醫院）

常 珩 （中國人民解放軍新疆軍區總醫院）

陳必良 （西安市人民醫院）

陳李剛 （西部戰區總醫院）

程 娟 （西安市人民醫院）

范江濤 （廣西醫科大學第一附屬醫院）

方小玲 （中南大學湘雅二醫院）

馮煒煒 （上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）

高 佳 （西安市人民醫院）

高云鴿 （空軍軍醫大學第一附屬醫院）

葛俊麗 （空軍軍醫大學第一附屬醫院）

郭 紅 （西安市人民醫院）

郭瑞霞 （鄭州大學第一附屬醫院）

何善陽 （廣東省人民醫院）

洪 莉 （武漢大學人民醫院）

華克勤 （復旦大學附屬婦產科醫院）

紀 妹 （鄭州大學第一附屬醫院）

劉航娟 （西安市人民醫院）

劉淑娟 （空軍軍醫大學第一附屬醫院）

劉曉軍 （海軍軍醫大學第二附屬醫院）

呂小慧 （空軍軍醫大學第一附屬醫院）

呂艷紅 （空軍軍醫大學第一附屬醫院）

馬輝平 （西安市人民醫院）

馬佳佳 （空軍軍醫大學第一附屬醫院）

孟元光 （中國人民解放軍總醫院第七醫學中心）

錢建華 （浙江大學醫學院附屬第一醫院）

曲 波 （甘肅省人民醫院）

孫 靜 （上海市第一婦嬰保健院）

唐均英 （重慶醫科大學附屬第一醫院）

王 軍 （大連醫科大學附屬第二醫院）

王 琳 （新疆維吾爾自治區人民醫院）

王 育 （上海第一婦嬰保健院）

王海琳 （西安國際醫學中心醫院）

吳利英 （西安市人民醫院）

謝曉英 （贛南醫科大學第一附屬醫院）

徐明娟 （海軍軍醫大學第一附屬醫院）

薛 敏 （中南大學湘雅三醫院）

薛 翔 （西安交通大學第二附屬醫院）

楊建華 （浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）

張 蔚 （武漢大學中南醫院）

張 頤 （中國醫科大學附屬第一醫院）

趙宏喜 （空軍軍醫大學第二附屬醫院）

周懷君 （南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）

周建維 （浙江大學醫學院附屬第二醫院）

朱 滔 （浙江省腫瘤醫院）

鄒 偉 （空軍軍醫大學第一附屬醫院）

鄒冬玲 （重慶大學附屬腫瘤醫院）

鄒余糧 （西安交通大學第一附屬醫院）

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編輯：劉靜凱