經(jīng)腹入路機(jī)器人輔助切除原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤的初步應(yīng)用（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：探討經(jīng)腹入路機(jī)器人輔助切除原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤的安全性和有效性。方法：回顧性分析2022年7月—2023年8月鹽城市第一人民醫(yī)院行機(jī)器人輔助切除原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤的2例患者臨床資料。觀察患者手術(shù)情況、術(shù)后隨訪情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：2例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)術(shù)中輸血。手術(shù)時(shí)間分別為110 min和60 min，術(shù)中出血量分別為100 mL和50 mL，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)腹入路機(jī)器人輔助切除原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤是安全、可行的，臨床值得推廣。

關(guān)鍵詞 腹膜后腫瘤；神經(jīng)鞘瘤；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；三維可視化重建

中圖分類號(hào) R735.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）05-0903-07

Preliminary application of transperitoneal robot-assisted resection of primary retroperitoneal schwannomas （with surgical video）

LI Zuoan1， ZHANG Xiaoyan2， PAN Yaqi1， Muhammad Shaheer Saleem1， WANG Shuren3， ZHA Wenzhang1

（1. Department of Hepato-pancreato-biliary Surgery; 2. Department of Oncology; 3. Department of Pathology， Yancheng NO.1 People’s Hospital/Yancheng Clinical College of Xuzhou Medical University， Yancheng 224003， China）

Abstract Objective： To investigate the safety and clinical efficacy of transperitoneal robot-assisted resection of primary retroperitoneal schwannoma （PRS）. Methods： The clinical data of 2 patients who underwent robot-assisted resection of PRS in the Yancheng NO.1 People`s Hospital from July 2022 to August 2023 were retrospectively analyzed. The patients’ operative status， postoperative follow-up and postoperative recovery were observed. Results： All operations were successfully completed without conversion to laparotomy or intraoperative blood transfusion. The operative time was 110 min and 60 min， and the intraoperative blood loss was 100 mL and 50 mL. No serious complications occurred in the 2 patients. All patients were followed up and no tumor recurrence was found. Conclusion： Robot-assisted resection of PRS by transperitoneal approach is safe and feasible， and worthy of clinical promotion.

Key words Retroperitoneal Tumor; Schwannoma; Robotic Surgical System; Three-dimensional Visualization Reconstruction

神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺細(xì)胞瘤，是周圍神經(jīng)鞘的Schwann細(xì)胞發(fā)生的間充質(zhì)腫瘤，每個(gè)年齡段均可發(fā)病。發(fā)病部位多見于頭頸和四肢，僅0.7%～3.0%的神經(jīng)鞘瘤發(fā)生在腹膜后[1-3]。原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤（Primary Retroperitoneal Schwannoma，PRS）位置深在、空間狹小，與重要血管及臟器毗鄰，且臨床癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已較大，這無(wú)疑增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。由于PRS的解剖特殊性，其手術(shù)難度差異性較大，多數(shù)患者在治療時(shí)都是以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主，這給患者身心帶來(lái)了巨大創(chuàng)傷。本院于2022年7月和2023年8月分別收治2例上腹部原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤患者，并行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年7月—2023年8月鹽城市第一人民醫(yī)院2例行機(jī)器人輔助切除原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤的患者臨床資料。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理辦公室審批（2024-K-160）。

1.1.1 病例1 患者男性，51歲，已婚。因體檢時(shí)腹部CT發(fā)現(xiàn)“右腹膜后占位1天”，并于2022年7月入院。入院后復(fù)查腹部增強(qiáng)MRI，結(jié)果顯示右側(cè)腹膜后發(fā)現(xiàn)一大小約69 mm×60 mm的異常信號(hào)影，T2WI呈不均勻高信號(hào)，DWI局部輕度受限，增強(qiáng)后局部強(qiáng)化，占位推擠十二指腸及下腔靜脈（如圖1A～B）。

1.1.2 病例2 患者女性，22歲，未婚。因體檢時(shí)腹部B超發(fā)現(xiàn)“右腹膜后占位7天”，并于2023年8月入院。入院后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT和三維可視化重建，結(jié)果顯示右側(cè)后腹膜見大小約50 mm×41 mm的團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，且右腎、十二指腸、下腔靜脈及右腎血管已受壓移位（如圖1C～F，圖2）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合神經(jīng)鞘瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡為14～80歲者；②心、肺、肝、腎功能及凝血功能正常，能耐受機(jī)器人輔助手術(shù)者；③既往無(wú)腹部手術(shù)史者；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在精神疾病家族史，不能配合手術(shù)者；②合并其它惡性腫瘤及正在接受抗腫瘤治療者；③心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能異常者；④既往有腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重者；⑤不接受機(jī)器人輔助手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 患者體位及Trocar布局 采用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)，常規(guī)采用平臥低分腿位，經(jīng)腹入路并按照4臂5孔法布局（如圖3），布孔后患者取頭高足低左傾斜30°。以病灶區(qū)為操作中心，2號(hào)臂（R2）、鏡頭孔（C孔）選取右鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)處（8 mm Trocar）；1號(hào)臂孔（R1）為副操作臂，位于右側(cè)肋緣下2 cm與腋中線交點(diǎn)處（8 mm Trocar）；3號(hào)臂孔（R3）為主操作臂，位于左鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)處（8 mm Trocar）；4號(hào)臂孔（R4）為牽引臂，位于左側(cè)肋緣下2 cm與腋前線交點(diǎn)處（8 mm"Trocar）；助手孔（A孔）位于臍緣下縱行切口（12 mm Trocar）。

1.4.2 達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的連接 按照達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)入位擺放原則，機(jī)械臂車經(jīng)患者右側(cè)入位，選擇上腹部手術(shù)模式，以鏡頭孔-病灶區(qū)域?yàn)橹鞑僮髦行模鳌⒏辈僮鞅畚挥谥鞑僮鲄^(qū)域兩側(cè)。各機(jī)械臂對(duì)患者采用“環(huán)抱”姿態(tài)，鏡頭臂居中，其余各機(jī)械臂關(guān)節(jié)向外充分展開，各機(jī)械臂間距8 cm，以避免交叉碰撞。

1.4.3 手術(shù)步驟 探查腹腔，使用超聲刀分離腹腔臟器之間的粘連，必要時(shí)打開胃結(jié)腸韌帶（如圖4A）；Kocher手法分離十二指腸及胰頭區(qū)域（如圖4B），充分顯露腫瘤輪廓，顯露下腔靜脈、右腎血管、右腎及十二指腸（如圖4C）；沿腫瘤包膜仔細(xì)分離周圍粘連，結(jié)扎處理供應(yīng)腫瘤的血管，完整剝除腫瘤（如圖4D～E）；瘤床縫扎+電凝止血，觀察瘤床出血情況，放置止血材料（如圖4F～H）。術(shù)中全程注意保護(hù)下腔靜脈、右腎蒂、膽囊、胰頭、右腎及十二指腸。

1.5 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等。②術(shù)后情況：術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及治療等。③隨訪情況：隨訪時(shí)間、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量情況及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等。

1.6 隨訪 采用微信、電話及門診復(fù)查方式隨訪，分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查腹部彩超或CT，后續(xù)每6個(gè)月復(fù)查一次。了解近期患者飲食營(yíng)養(yǎng)情況、術(shù)后生活質(zhì)量情況和腫瘤復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間截至2023年12月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 2例患者均順利完成達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助手術(shù)，完整切除腫瘤（如圖5A～B），無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)術(shù)中輸血。病例1手術(shù)時(shí)間為110 min，術(shù)中出血量為100 mL。病例2手術(shù)時(shí)間為60 min，術(shù)中出血量為50 mL。

2.2 術(shù)后情況 2例患者術(shù)后病情恢復(fù)順利，無(wú)二次手術(shù)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均為腹膜后神經(jīng)鞘瘤（如圖5）。病例1：術(shù)后疼痛評(píng)分3分，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間為24 h，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為36 h，術(shù)后住院時(shí)間為10 d，術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食后腹瀉，給予洛哌丁胺藥物對(duì)癥治療后逐漸恢復(fù)正常。病例2：術(shù)后疼痛評(píng)分2分，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間為12 h，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為24 h，術(shù)后住院時(shí)間為5 d，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪情況 2例患者均獲得隨訪，病例1：隨訪時(shí)間為16個(gè)月；病例2：隨訪時(shí)間為4個(gè)月。2例患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后兩周已進(jìn)入工作崗位，生活狀態(tài)良好。

3 討論

3.1 采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療PRS的可行性和安全性 腹膜后神經(jīng)鞘瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，有完整的包膜，術(shù)后易局部復(fù)發(fā)，首次手術(shù)切除腫瘤的徹底性是決定術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與否的主要因素，因此，根治性手術(shù)切除PRS是目前最為有效的治療手段[4-5]。臨床治療PRS多以開放手術(shù)為主，采用機(jī)器人輔助手術(shù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)鮮少[6-8]。近十年來(lái)，臨床上多個(gè)科室陸續(xù)開展了以機(jī)器人輔助為主的各類微創(chuàng)手術(shù)，目前此技術(shù)趨于成熟，其安全性也明顯提高[9-10]。腹膜后神經(jīng)鞘瘤位置深在、空間狹小，周圍毗鄰大血管和臟器較多，腹腔鏡外科器械存在“筷子效應(yīng)”等局限性，因此，腔鏡切除PRS極具挑戰(zhàn)性。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)集多種能量平臺(tái)、三維立體化高清視野、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械和直覺式操控等優(yōu)勢(shì)為一體，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡，其穩(wěn)定性和靈活性更好，為外科手術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了歷史性突破。LIU Q等人[11-12]研究分析了機(jī)器人輔助手術(shù)切除13例（13/25）較大（腫瘤gt;5 cm）或靠近大血管的非腎上腺來(lái)源腹膜后腫瘤，研究顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及死亡率方面優(yōu)勢(shì)良好。也有學(xué)者[6，13-14]比較了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，前者術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時(shí)間更短，同時(shí)并未增加手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率，這表明機(jī)器人輔助手術(shù)治療腹膜后腫瘤是安全、可行的。機(jī)器人輔助技術(shù)在不損傷鄰近大血管的情況下，可以精準(zhǔn)安全地切除腹膜后深在、狹窄的腫瘤，目前也有多個(gè)研究證明了其安全性和可行性[6，11-14]。三維可視化重建技術(shù)結(jié)合機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的TilePro信息集成功能，將重建的三維影像與術(shù)中所見以畫中畫的方式實(shí)時(shí)同步顯示，為術(shù)者提供腫瘤與周圍血管、臟器的三維立體圖像，協(xié)助術(shù)者制定最佳手術(shù)方案和手術(shù)入路[5，15-17]。與本研究的病例1比較，病例2手術(shù)過(guò)程更順利，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。這與三維可視化重建技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)，同時(shí)本院豐富的肝膽胰機(jī)器人輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有助于盡早完成學(xué)習(xí)曲線，改善機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的R0切除率及術(shù)中出血量。

3.2 采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療PRS的初步體會(huì)

根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)初步實(shí)踐并結(jié)合國(guó)內(nèi)多個(gè)機(jī)器人手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助切除PRS的技術(shù)要點(diǎn)如下：①機(jī)器人輔助手術(shù)的患者體位和Trocar布局是手術(shù)成功的關(guān)鍵。Trocar布局需按照臍周主操作側(cè)置鏡原則、主線對(duì)稱原則、對(duì)側(cè)牽引暴露原則、平腹8 cm間距等四大原則[18]。

同時(shí)，Trocar布局也需根據(jù)患者腹腔體積大小，適當(dāng)調(diào)整腫瘤位置，布孔時(shí)兼顧中轉(zhuǎn)開腹、引流管放置和標(biāo)本取出，巧用Trocar in Trocar技術(shù)等。機(jī)械臂對(duì)接成功后體位無(wú)法調(diào)整，因此機(jī)械臂對(duì)接前的頭高足低分腿位是十分重要和必要的。②腹膜后間隙存在臟器解剖復(fù)雜、腫瘤毗鄰重要血管神經(jīng)等問(wèn)題，手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要[19-20]。本科室已積累了豐富的復(fù)雜肝膽胰機(jī)器人輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，選擇熟悉的經(jīng)腹入路切除腹膜后腫瘤更容易、更安全。③腹膜后腫瘤組織來(lái)源多樣，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，因此術(shù)前腫瘤的可切除性評(píng)估是手術(shù)操作的前提。三維可視化重建及導(dǎo)航等數(shù)字影像技術(shù)可根據(jù)腫瘤形態(tài)大小、空間位置及毗鄰關(guān)系，為患者在術(shù)前做好精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃，選擇最佳手術(shù)入路，有利于術(shù)中精細(xì)操作，避免重要血管及臟器損傷[5，16，21-22]。

④機(jī)械臂及關(guān)節(jié)器械缺乏力反饋，對(duì)于靠近腹腔大血管的巨大腫瘤（腫瘤gt;10 cm），由于占位效應(yīng)，血管容易變形、移位，術(shù)中易損傷血管導(dǎo)致大出血。因此，對(duì)于體積較大的良性PRS可不追求絕對(duì)根治，以防止術(shù)中不可控出血，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[6，23]。

綜上所述，經(jīng)腹入路達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹膜后神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)是安全、可行的，可個(gè)體化合理選擇應(yīng)用。此外，三維可視化重建技術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用可進(jìn)一步提高手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性。本研究納入的樣本量較少，其手術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)價(jià)，需大樣本量、多中心的臨床研究以進(jìn)一步評(píng)估。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李作安負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，論文修改；李作安，張曉艷，潘亞奇，Muhammad Shaheer Saleem，王樹人，查文章均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程的實(shí)施；張曉艷，潘亞奇，Muhammad Shaheer Saleem負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，圖片剪輯；王樹人負(fù)責(zé)常規(guī)病理及免疫組化圖片制作、掃描；查文章負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷