華東地區首例經口入路腔鏡甲狀腺癌根治術中吲哚菁綠熒光甲狀旁腺血管造影術（附手術視頻）

摘 要 本文報道了2024年1月12日于皖南醫學院第一附屬醫院（弋磯山醫院）甲乳外科完成的中國華東地區首例經口入路腔鏡甲狀腺癌根治術中吲哚菁綠熒光甲狀旁腺血管造影術。手術時長120 min，術中甲狀旁腺自體熒光顯影良好，供應血管吲哚菁綠熒光造影顯示清晰。甲狀旁腺及供應血管均精準保護。術后無手麻木、足麻木、抽搐等低鈣癥狀，無聲音變化等并發癥。術后1～3 d 引流液分別為60 mL、30 mL、10 mL，第3 d順利拔除引流管。甲狀旁腺素、電解質均在正常范圍。目前患者恢復良好，順利出院。

關鍵詞 吲哚菁綠；熒光血管造影；甲狀旁腺；腔鏡甲狀腺癌手術

中圖分類號 R612 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-1008-05

Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence in transoral endoscopic thyroidectomy： the first case report in the east of China （with surgical video）

WANG Zheng1， BO Hongguang1， XU Yufa1， WANG Xingluo1， WU Li1， LING Zetao1， YIN Zhaocai1，

YANG Erlong1， YANG Lianggen1， SHA Rui1， CAI Huiming2， WANG Ziyang2， CHEN Bin1，

WANG Yabing1， YU Changsheng1

（1.Thyroid and Breast Surgery Department， the First Affiliated Hospital / Yijishan Hospital， Wannan Medical College，

Wuhu 241000， China; 2.Nanjing Nuoyuan Medical Devices Co.， LTD.， Nanjing 210000， China）

Abstract On January 12， 2024， a case of parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence in transoral endoscopic thyroidectomy was performed in the Department of Thyroid and Breast Surgery， the First Affiliated Hospital/Yijishan Hospital of Wannan Medical College， which was the first case in the east of China， with a total operative time of 120 min. During the surgery， the autofluorescence imaging of parathyroid gland was well developed， and supply vessels were clearly displayed by indocyanine green fluorescence imaging. The parathyroid gland and supply vessels were precisely protected. No complications such as numbness of hands and feet， convulsions or voice changes occurred after surgery. On the first， second and third day after surgery， the drainage fluid were 60 mL， 30 mL， and 10 mL respectively. The drainage tube was successfully removed on the third day， with normal levels of electrolyte and PTH. At present， the patient has recovered well and was discharged smoothly.

Key words Indocyanine Green; Fluorescence Angiography; Parathyroid Gland; Endoscopic Surgery for Thyroid Cancer

全球范圍內甲狀腺癌的發病率急劇上升[1]。中國甲狀腺癌的發病率以每年5.92% 的速度增長，比全球發病率高4%，女性的發病率較高[2-3]。

由于女性對美容有較高的需求，為提高美容效果，腔鏡甲狀腺手術快速發展[4-5]。腔鏡甲狀腺癌根治術中進行中央區淋巴結清掃誤切甲狀旁腺及損傷甲狀旁腺供應血管至甲狀旁腺功能減退是術后常見的并發癥。術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率為15%～30%[6]，永久性甲狀旁腺功能減退發生率為1%～10%[7]。臨床表現四肢及口唇麻木，嚴重者可出現抽搐[8]，需要終生補充鈣劑和維生素D，嚴重影響生活質量[9]。如何在腔鏡手術中快速識別甲狀旁腺，精準解剖保護甲狀旁腺的血管，降低術后甲狀旁腺功能減退發生率是甲狀腺外科醫生關注的焦點。

近年來，術中近紅外自發熒光（Near-infrared Autofluorescence，NIRAF）顯影和吲哚菁綠甲狀旁腺血管造影技術發展迅速，術中快速識別和保護甲狀旁腺的功能具有重大優勢，作為一項新興的技術，已在國外進入臨床實踐應用[10-12]。目前，我國應用NIRAF聯合吲哚菁綠甲狀旁腺血管造影在腔鏡甲狀腺癌根治術中應用的案例未見報道。近期，皖南醫學院第一附屬醫院（弋磯山醫院）完成的NIRAF聯合吲哚菁綠甲狀旁腺血管造影在腔鏡甲狀腺癌根治手術中識別甲狀旁腺并保護其良好的血流灌注1例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，32歲，因“發現左甲狀腺結節4月余”于2024年1月1日收入皖南醫學院第一附屬醫院。甲狀腺超聲檢查提示：左葉中下部內見一類圓形實性團塊回聲，大小約2.7 mm×3.5 mm，邊界清，邊緣成角，形態飽滿，縱向長，內部可見少許點狀鈣化，周邊可見增粗的滋養血管；右側甲狀腺及雙側頸部淋巴結大小、形態、回聲均未見明顯異常。超聲檢查提示：甲狀腺乳頭狀癌可能，TI-RADS為4C。建議穿刺檢查。頸部增強CT檢查提示：甲狀腺左葉中下部見一枚結節狀稍低密度影，大小約4 mm×3 mm，CT值約57 Hu，增強后欠均勻強化。增強后三期CT值分別為116 Hu、91 Hu、93 Hu；雙側頸部未見明顯異常淋巴結。超聲引導下細針穿刺活檢病理學檢查提示：甲狀腺左葉穿刺涂片考慮甲狀腺乳頭狀癌?；蛲蛔儥z測提示：BRAF基因第15號外顯子突變擴增。實驗室檢查提示：其他檢查未見明顯異常。甲狀腺過氧化物酶抗體為180 U/mL（參考范圍：0～60 U/mL），甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）水平為122 pg/mL （參考范圍：18.5～88 pg/mL），血清Ca2+水平為2.22 mmol/L （參考范圍：2.11～2.52 mmol/L）。

1.2 設備儀器及藥品 近紅外熒光腔鏡系統（南京諾源醫療器械有限公司）（如圖1A）熒光鏡頭手柄配有熒光模式轉換按鈕（如圖1B），該熒光鏡頭可以激發出785 nm波長，刺激甲狀旁腺自體熒光，自發熒光波長約為830 nm。術中輔助識別甲狀旁腺熒光，將信號影像傳至顯示器。血管造影藥物吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）（遼寧天醫生物制藥股份有限公司），ICG具有近紅外吸收和發射熒光特性，ICG注射血管內會與血漿蛋白高效結合，只在血管內循環。利用熒光腔鏡成像系統可以檢測到近紅外光，通過顯示器成像。

1.3 手術方法 患者于2024年1月12日實施 NIRAF技術輔助下左側甲狀腺全切除+峽部切除+左側中央區淋巴結清掃根治手術?；颊呷砺樽砗?，取平臥頭后仰，墊肩頸部過伸位，常規消毒鋪巾，口腔消毒，取口腔前庭正中橫切口，長約10 mm作為鏡孔；取兩側尖牙與第一磨牙間近唇側黏膜行縱切口，長5 mm作為操作孔。切開口腔前庭黏膜，血管鉗分離至甲狀軟骨上緣建立隧道。放入穿刺器，使用超聲刀于頸闊肌深面分離皮瓣建立操作空間，切開頸白線，暴露左側甲狀腺及甲狀旁腺。腔鏡手柄熒光按鈕進行轉換，進行熒光激發在顯示器上實時觀察甲狀旁腺成像。用1 mL注射器抽取納米炭混懸注射液0.2 mL，于左側甲狀腺腺體中部注射。在近紅外自體熒光顯像儀輔助下，完成左側甲狀腺全切除+峽部切除+左側中央區淋巴結清掃根治手術。標本袋取出標本，取ICG 25 mg溶于100 mL生理鹽水中，靜脈滴注每分鐘80滴，30～45 s后甲狀旁腺供應血管開始顯像。

1.4 觀察指標 觀察術中甲狀旁腺識別數目和甲狀旁腺血管造影情況，術后 PTH水平、血清Ca2+、Mg2+濃度和低鈣血癥的臨床癥狀等情況。

2 結果

2.1 術中實時顯像效果 術中探查甲狀旁腺位置及數目，見左側甲狀腺上極及下極旁各有1枚甲狀旁腺。通過熒光鏡頭手柄轉換按鈕，發出激發光后，顯示器上可以看出左側甲狀腺下極和上極旁各一枚甲狀旁腺綠色熒光和黑白熒光（如圖2～3）。熒光識別的甲狀旁腺與視覺判斷的甲狀旁腺位置與數目一致。標本取出后，取ICG 25 mg溶于100 mL生理鹽水中，靜脈滴注每分鐘80滴，30～45 s后甲狀旁腺供應血管開始顯像，顯示左側上、下旁腺供應血管清晰顯示，甲狀旁腺血流灌注良好（如圖4～5）。手術時長120 min，手術順利完成，2枚甲狀旁腺及供應血管精準保護良好。

2.2 術后患者隨訪情況 術后患者一般情況良好，術后無手足麻木、抽搐等低鈣血癥臨床表現。術后患者無明顯的聲音變化，術后第1～3 d，引流液分別為60 mL、30 mL、10 mL，第3 d順利拔除引流管。術后第1 d和第3 d的PTH水平分別為80.1 pg/mL、86.8 pg/mL，血清Ca2+水平分別為2.18 mmol/L、2.21 mmol/L 。術后第4 d患者出院，無低鈣癥狀，未進行額外補充鈣劑和維生素D。

3 討論

現代年輕女性甲狀腺癌的發病率增加，對美容需求越來越高，腔鏡甲狀腺手術具有良好的美容效果，使患者產生良好的心理微創效應而被廣泛應用。甲狀腺癌術中甲狀旁腺損傷、誤切、供應血管的損傷是術后發生甲狀旁腺功能減退主要原因。因此術中精確定位甲狀旁腺，精準解剖保護甲狀旁腺的動靜脈血流灌注環是減少術后甲狀旁腺功能減退發生的關鍵。2011年Paras C

等人[13]發現甲狀旁腺在785 nm波長的近紅外熒光的刺激下發出較強的自發熒光，熒光強度始終是甲狀腺和周圍組織的熒光強度的2～11倍，可有效區分甲狀旁腺和周圍組織。2020年國內學者最早在開放甲狀腺癌手術中應用NIRAF輔助甲狀旁腺識別，認為可提高甲狀腺醫師對于甲狀旁腺的識別能力，取得了良好的臨床效果[14-15]。2021年皖南醫學院第一附屬醫院應（弋磯山醫院）用NIRAF聯合納米炭技術可提高甲狀腺癌術中甲狀旁腺的檢出率，有效保護甲狀旁腺的功能[16]。識別甲狀旁腺是甲狀旁腺保護第一步，第二步需要精準的解剖和保護甲狀旁腺的動靜脈血流灌注環，保護甲狀旁腺血流灌注。1907年Halsted W S等人[17]首次準確描述囊內切除技術，即運用精細解剖的方法，通過結扎甲狀腺動脈鄰近甲狀腺囊內的終末支，以避免甲狀旁腺供血動脈的損傷。Cocchiara G等人[18]研究甲狀腺下動脈遠端末梢結扎對預防一過性甲狀旁腺功能減退有重要意義。甲狀旁腺保護第三步是判斷甲狀旁腺的血流灌注，評估甲狀旁腺功能是一大熱點。Vidal Fortuny J等人[19]研究術中利用ICG近紅外熒光甲狀旁腺造影評估甲狀旁腺功能。根據ICG熒光亮度對甲狀旁腺血流灌注進行分級。當甲狀腺切除術后有一個甲狀旁腺血流灌注良好時，患者的PTH水平均在正常范圍內[12]。Moreno-Llorente P等人[20]研究術中利用ICG近紅外熒光甲狀旁腺造影導航下精準解剖保護甲狀旁腺供應血管，可以更好地保存甲狀旁腺，并顯著降低術后低鈣血癥發生率。文獻報道均在開放手術中應用NIRAF。徐靜等人[21]在機器人輔助甲狀腺手術中應用吲哚菁綠甲狀旁腺顯影技術保護甲狀旁腺，但是機器人手術系統開啟熒光模式時甲狀旁腺、血管及周圍組織均為綠色，不能很好觀察血管內血流。國外有陸續報道在腔鏡手術中應用近紅外甲狀旁腺自體熒光顯影聯合吲哚菁綠血管造影技術[22]，

在國內尚處于起步階段。本次在一例經口入路腔鏡甲狀腺癌手術中應用NIRAF快速清晰的識別了上、下甲狀旁腺，利用ICG近紅外熒光血管造影清楚顯示上、下甲狀旁腺血流灌注。本次成功應用是一個良好的開端。在本次手術中筆者發現利用熒光強度來識別甲狀旁腺存在一些問題：①熒光強度靠醫生視覺判斷，不同的醫生視覺識別有差異，缺少量化標準。②同一個患者上甲狀旁腺和下甲狀旁腺的熒光強度存在差異，本例患者下旁腺熒光強度較上旁腺強。可能的原因是熒光照射角度的不同所顯示的熒光強度不同。在腔鏡甲狀腺手術中應用NIRAF聯合吲哚菁綠血管造影技術可快速識別甲狀旁腺并評估甲狀旁腺血流灌注。相信不斷完善本項技術以及醫生操作熟練，在國內逐漸推廣應用，可以作為腔鏡甲狀腺手術中識別甲狀旁腺并精準保護甲狀旁腺功能的重要手段。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：汪正、于昌盛負責設計論文框架，起草論文；汪正、于昌盛、王亞兵、吳麗負責手術操作，研究過程的實施；伯紅光、徐宇法、王星羅、凌澤濤、楊二龍、楊良根、沙瑞、王子陽負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；殷照才、陳斌、蔡惠明負責論文修改；王亞兵、于昌盛負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

參考文獻

[1] Miranda-Filho A， Lortet-Tieulent J， Bray F， et al. Thyroid cancer incidence trends by histology in 25 countries： a population-based study[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2021， 9（4）： 225-234.

[2] XIA C F， DONG X S， LI H， et al. Cancer statistics in China and United States， 2022： profiles， trends， and determinants[J]. Chin Med J （Engl）， 2022， 135（5）： 584-590.

[3] FEI X F， CHEN W Z， ZHANG S Q， et al. The spatio-temporal distribution and risk factors of thyroid cancer during rapid urbanization-A case study in China[J]. Sci Total Environ， 2018， 630： 1436-1445.

[4] Kaliszewski K， Wojtczak B， Sutkowski K， et al. Thyroid cancer surgery-in what direction are we going？ A mini-review[J]. J Int Med Res， 2020， 48（4）： 300060520914803.

[5] Russell J O， Sahli Z T， Shaear M， et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery via the vestibular approach-a 2020 update[J]. Gland Surg， 2020， 9（2）： 409-416.

[6] Puzziello A， Rosato L， Innaro N， et al. Hypocalcemia following thyroid surgery： incidence and risk factors. A longitudinal multicenter study comprising 2， 631 patients[J]. Endocrine， 2014， 47（2）： 537-542.

[7] Edafe O， Antakia R， Laskar N， et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia[J]. Br J Surg， 2014， 101（4）： 307-320.

[8] Underbjerg L， Sikjaer T， Mosekilde L， et al. Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism： a Danish nationwide controlled historic follow-up study[J]. J Bone Miner Res， 2013， 28（11）： 2277-2285.

[9] Cipriani C， Cianferotti L. Vitamin D in hypoparathyroidism： insight into pathophysiology and perspectives in clinical practice[J]. Endocrine， 2023， 81（2）： 216-222.

[10] Karcioglu A S， Hartl D， Shonka Jr D C， et al. Autofluorescence of parathyroid glands： a review of methods of parathyroid gland identification and parathyroid vascular assessment[J]. Otolaryngol Clin North Am， 2024， 57（1）： 139-154.

[11] Papavramidis T S， Chorti A， Tzikos G， et al. The effect of intraoperative autofluorescence monitoring on unintentional parathyroid gland excision rates and postoperative PTH concentrations-a single-blind randomized-controlled trial[J]. Endocrine， 2021， 72（2）： 546-552.

[12] Vidal Fortuny J， Sadowski S M， Belfontali V， et al. Randomized clinical trial of intraoperative parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence predicting parathyroid function after thyroid surgery[J]. Br J Surg， 2018， 105（4）： 350-357.

[13] Paras C， Keller M， White L， et al. Near-infrared autofluorescence for the detection of parathyroid glands[J]. J Biomed Opt， 2011， 16（6）： 067012.

[14] 田文， 陳志達， 郗洪慶， 等.近紅外自體熒光顯像技術在甲狀腺癌根治性手術中輔助甲狀旁腺識別應用1例報告并文獻復習[J].中國實用外科雜志， 2020， 40（05）： 591-593.

[15] 柳楨， 殷德濤， 王濤， 等.近紅外熒光系統對甲狀腺術中甲狀旁腺識別臨床應用研究[J].中國實用外科雜志， 2020， 40（2）： 230-234.

[16] 趙凱.近紅外熒光成像技術聯合納米炭在甲狀腺癌手術中對甲狀旁腺保護的臨床研究[D].皖南醫學院， 2023.

[17] Halsted W S， Evans H M. I. The parathyroid glandules. their blood supply and their preservation in operation upon the thyroid gland[J]. Ann Surg， 1907， 46（4）： 489-506.

[18] Cocchiara G， Cajozzo M， Amato G， et al. Terminal ligature of inferior thyroid artery branches during total thyroidectomy for multinodular goiter is associated with higher postoperative calcium and PTH levels[J]. J Visc Surg， 2010， 147（5）： e329-e332.

[19] Vidal Fortuny J， Belfontali V， Sadowski S M， et al. Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery[J]. Br J Surg， 2016， 103（5）： 537-543.

[20] Moreno-Llorente P， García-Barrasa A， Pascua-Solé M， et al. Usefulness of ICG angiography-guided thyroidectomy for preserving parathyroid function[J]. World J Surg， 2023， 47（2）： 421-428.

[21] 徐靜， 周璐， 張姝， 等. 吲哚菁綠熒光顯影在經口腔前庭入路機器人甲狀腺手術中對甲狀旁腺保護的初步研究[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2022， 3（4）： 257-264.

[22] Polkin V V， Isaev P A， Plugar A K， et al.Indocyanine green fluorescence angiography in transoral endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid cancer[J]. Khirurgiia， 2023， （9. Vyp. 2）： 11-19.

編輯：趙敏