非糖尿病老年患者直腸癌切除術后譫妄的危險因素分析

［摘要］"目的

探究非糖尿病老年患者直腸癌切除術后譫妄（POD）發生的危險因素。

方法"從圍術期神經認知障礙疾病風險因素和預后（PNDRFAP）研究中收集542例患者的臨床資料，根據患者是否發生POD將其分為POD組（80例）和非POD組（462例）。比較兩組患者的性別、年齡、受教育年限、術前空腹血糖（FBG）水平、術前血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、術前簡易精神狀態測驗（MMSE）評分、是否發生POD等指標，并采用logistic回歸模型分析患者術后POD發生的影響因素。

結果"患者POD的發生率為14.8%。POD組患者年齡、受教育年限、術前FBG水平、術前MMSE評分與非POD組比較有顯著差異（t=－5.420、－2.121，Z=－12.691、－7.753，P＜0.05）。Logistic分析結果顯示，患者術前FBG水平升高（OR=1.149，95%CI=1.012～1.305，P＜0.05）是術后POD發生的危險因素。

結論"術前FBG水平升高是非糖尿病患者直腸癌切除術POD發生的危險因素之一。

［關鍵詞］"譫妄；手術后并發癥；直腸腫瘤；血糖；禁食；影響因素分析

［中圖分類號］"R619

［文獻標志碼］"A

Risk factors for postoperative delirium after rectal cancer resection in non-diabetic elderly patients

LIU Siyu， LIN Xu， WANG Bin， WU Xiaoyue， WANG Fei， ZHANG Haoran， BI Yanlin

（School of Anesthesiology， Shandong Second Medical University， Weifang 261053， China）

［ABSTRACT］Objective To investigate the risk factors for postoperative delirium （POD） after rectal cancer resection in non-diabetic elderly patients.

Methods The clinical data of 542 patients were collected from the Perioperative Neurocognitive Disorder Risk Factor and Prognosis study， and according to the presence or absence of POD， they were divided into POD group with 80 patients and non-POD group with 462 patients. The two groups were compared in terms of sex， age， years of education， fasting blood glucose （FBG） before surgery， glycosylated hemoglobin before surgery， Mini-Mental State Examination （MMSE） score before surgery， and the presence or absence of POD， and the logistic regression model was used to investigate the influencing factors for POD in patients.

Results The incidence rate of POD was 14.8% among these patients. There were significant diffe-

rences between the POD group and the non-POD group in age， years of education， preoperative FBG level， and preoperative MMSE score （t=-5.420，-2.121，Z=-12.691，-7.753，Plt;0.05）. The logistic regression analysis showed that the increase in preoperative FBG level （OR=1.149，95%CI=1.012-1.305，Plt;0.05） was a risk factor for POD.

Conclusion The increase in preoperative FBG level is one of the risk factors for POD in non-diabetic patients after rectal cancer resection.

［KEY WORDS］ Delirious speech; Postoperative complications; Rectal neoplasms; Blood glucose; Fasting; Root cause ana-

lysis

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種可逆的神經精神障礙疾病，表現為思維障礙和意識改變，大多發生在患者術后7 d［1］。Ⅱ型糖尿病（T2DM）是POD發生的獨立危險因素［2-3］，T2DM患者伴發腦血管疾病或神經退行性疾病等多種并發癥時，POD發生風險增加［4-5］。非糖尿病人群手術前存在空腹血糖（FBG）升高的情況，研究顯示ICU患者急性高糖血癥的發生與術后譫妄之間存在關聯［6］，但現有研究主要為回顧性研究，其結果也存在相互矛盾。例如一項心臟手術隨機對照試驗表明，相較于術中血糖7.5 mmol/L者，術中的血糖降低到5.0 mmol/L對患者短期及長期記憶功能可能產生有益影響［7］；另一項關于心臟手術患者POD發生的研究表明，術中平均血糖控制在約6.6 mmol/L的患者POD的發生率顯著高于血糖約9.4 mmol/L的患者［8］。但目前非糖尿病患者術前FBG水平與POD間的關系尚不清楚。本研究通過分析非糖尿病老年患者直腸癌切除術術前FBG水平與POD間關系，旨在為該類患者POD的早期預防提供參考。

1"資料與方法

1.1"一般資料

本研究經前期預實驗評估有5個協變量進入logistic回歸模型，失訪率約為20%，既往研究表明POD發病率約為11%［9］，通過公式［10］計算除去失訪人數后所需樣本量為505例。從本課題組圍術期神經認知障礙疾病風險因素和預后（PNDRFAP）研究［11］中選擇2020年7月—2022年5月在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌切除術的患者。患者納入標準：①年齡65～90歲者；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級［12］為Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：①糖尿病患者；②術前血清糖化血紅蛋白（HbA1c）＞6.5%者；③術前低糖血癥患者（術前FBG＜2.8 mmol/L）。本研究最終共納入患者542例，根據術后住院期間采用意識模糊評估表（CAM）［13］診斷的POD，將患者分為POD組（80例）和非POD組（462例）。

1.2"觀察指標

收集患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、受教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓史、冠心病史、術前ASA分級、術前FBG水平、術前血清HbA1c水平、術前簡易精神狀態測驗（MMSE）評分、術后數字模擬評分法（NRS）［14］評分（評估疼痛情況）、術后CAM評分、術后譫妄程度評估量表（MDAS）［15］評分等指標。

1.3"統計學方法

采用SPSS 23.0、StataCorp Stata MP 16.0以及GraphPad Prism 7.01等軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料以例（率）進行表示，組間比較采用χ2或矯正χ2檢驗。采用logistic回歸模型分析術后POD發生的影響因素，采用敏感性分析法檢驗logistic分析結果的穩定性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2"結""果

2.1"兩組患者臨床資料比較

542例患者中80例（14.8%）出現POD。POD組患者年齡、受教育年限、術前FBG水平以及術前MMSE評分與非POD組比較具有顯著性差異（t=－5.420、－2.121，Z=－12.691、－7.753，P＜0.05）。見表1。

2.2"Logistic回歸模型分析患者術前FBG水平與術后POD發生的關系

根據本研究前期預實驗評估的協變量及上述有差異的指標，將患者的性別、年齡、受教育年限、術前

FBG水平、術前MMSE評分均納入多因素logistic回歸模型，結果顯示術前FBG水平升高是非糖尿病老年患者直腸癌切除術后POD發生的危險因素（OR=1.149，95%CI=1.012～1.305，P＜0.05）。見表2。

使用敏感性分析法將患者的性別、年齡、受教育年限、術前MMSE評分、BMI、ASA分級、吸煙史、飲酒史、高血壓史、冠心病史等作為協變量納入至logistic回歸模型，結果顯示術前FBG水平升高依舊是患者術后POD發生的危險因素（OR=1.235，95%CI=1.028～1.483，P＜0.05），該結果穩健。

3"討""論

POD的發生受多種因素影響，包括人口學因素、基礎疾病狀態、麻醉和手術因素等，是多種因素相互作用的結果［16］。POD發病機制復雜，包括大腦內Aβ沉積和tau蛋白過度磷酸化學說、氧化應激學說、炎癥反應學說和神經遞質學說等。在非糖尿病患者中，高血糖可導致患者包括凝血功能障礙、心血管不良事件以及死亡等多種不良事件的發生率上

升［17-18］。目前關于非糖尿病老年人群術前FBG水

平與POD間關系研究較少。本研究通過探討該類患者直腸癌切除術后POD發生的影響因素，旨在為該類患者術后POD的早期預防提供參考。本研究結果顯示，該類患者POD的發生率約為14.8%，且logistic回歸模型分析結果顯示，術前FBG水平升高是該類患者直腸癌切除術后POD發生的獨立危險因素。

精準醫學雜志2024年12月第39卷第6期"J Precis Med， December 2024， Vol.39， No.6

大腦是人體中能量代謝最為豐富的器官，成人的大腦僅占總體質量的2%，但靜息清醒狀態下大腦占用心輸出量比例約為15%，占用全身耗氧量的20%和總葡萄糖消耗量的25%［19］。葡萄糖是生理條件下大腦必要及主要的能量底物［20］，不同類型的葡萄糖轉運體（GLUTs）參與了葡萄糖從血液到神經元的運輸，其中，GLUT-1和GLUT-3被認為在腦葡萄糖運輸的調節中發揮重要作用［21］。既往關于糖代謝與認知功能的研究表明，認知功能障礙患者腦內葡萄糖水平較高而葡萄糖利用率較低，腦內高糖狀態又導致GLUT-1及GLUT-3表達下調，從而引起外周向中樞的葡萄糖轉運受阻，導致患者腦細胞供能不足［22］，造成神經細胞損傷，使腦細胞間信息交換能力下降，從而導致POD。由此可推測本研究中非糖尿病老年患者術前FBG升高所導致的POD，其機制可能與高水平FBG引起GLUTs功能障礙，繼而影響大腦糖代謝有關。

研究發現POD患者游離在腦脊液（CSF）中的tau蛋白水平升高，Aβ蛋白水平降低，CSF中tau和CSF Aβ可作為預測POD發生的生物標志物［23］。tau蛋白與神經退行性變有關［24］，過度磷酸化tau蛋白發生聚集并與其他tau蛋白相互作用形成神經原纖維纏結（NFTs），NFTs中tau蛋白以成對螺旋絲tau蛋白（PHF）樣結構存在，NFTs漸進式積累會導致神經元級聯退化和突觸活動抑制，從而導致患者持續的認知能力下降［25］。Aβ蛋白在大腦皮質中淀粉樣沉積，導致CSF中可溶性淀粉樣蛋白減少，表現為CSF中Aβ蛋白降低。Aβ蛋白在大腦皮質中沉積影響谷氨酸能突觸傳遞并破壞周圍突觸結構，突觸受損引起小膠質細胞激活并吞噬受損突觸，進一步導致突觸網絡功能障礙，最終致患者認知能力下降［26］。高糖血癥可導致CSF中蛋白質交聯，升高高級糖基化最終產物（AGEs）的水平，而AGEs可增強成對PHF的穩定性，從而促進NFTs聚集并導致患者認知能力下降［27］。此外，AGEs還能夠促進CSF中Aβ的糖基化，導致Aβ蛋白發生聚合進而沉積［28］。

此外，糖代謝與脂質代謝密切相關。FBG上升可引起三酰甘油（TG）水平升高［29］，TG水平升高可能通過破壞血腦屏障或干擾CSF中淀粉樣蛋白代謝等機制參與患者認知功能障礙的形成。

綜上所述，非糖尿病老年患者直腸癌切除術術前FBG升高是POD發生的危險因素。這提示了，對于既往無T2DM病史的老年患者，直腸癌切除術術前應監控并（或）干預FBG，以免對患者預后造成不良影響。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島市市立醫院科學倫理委員會的審核批準（2017臨審-Y-006）。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：劉思羽、林旭、王彬、畢燕琳參與了研究設計；劉思羽、林旭、畢燕琳、吳曉月、王菲、張浩然參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯"范睿心"厲建強）