達芬奇輔助下二尖瓣修復術后突發(fā)下肢深靜脈血栓1例

患者，男，52歲，曾無明顯誘因出現(xiàn)言語不清伴右側(cè)肢體活動不靈，右上肢抬舉、持物不能，右下肢活動障礙，伴后枕部疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT檢查示腦出血破入腦室，以腦出血收入我院神經(jīng)內(nèi)科，行心超檢查示二尖瓣脫垂（前葉A1區(qū)及后葉P3區(qū)），二尖瓣反流（中-重度）?；颊呓?jīng)心血管外科會診建議3個月后手術，于2016年12月16日收入我科，神經(jīng)內(nèi)科會診：四肢肌力5級，肌張力正常，右側(cè)Chaddock征（+），余病理反射未引出，下肢靜脈超聲示雙下肢動脈內(nèi)中膜增厚并小斑塊形成。

給予強心、利尿、降壓、營養(yǎng)心肌等治療后，患者于2016年12月23日在全麻體外循環(huán)下行達芬奇機器人輔助下二尖瓣修復術，術后第6天患者自訴左下肢腫脹，余無不適，予以低分子肝素抗凝治療。術后第7天查體左下肢腫脹，局部皮溫升高，小腿后部壓痛，行下肢血管超聲檢查示左下肢深靜脈血栓（DVT）形成，予以肝素泵入及口服華法林治療后癥狀好轉(zhuǎn)，出院定期復查，9個月后下肢血管超聲示左側(cè)股淺靜脈陳舊性血栓。

討論 患者于全麻體外循環(huán)下行達芬奇機器人輔助下二尖瓣修復術，按照指南進行麻醉，并未給予特殊藥物。開胸前活化凝血時間（ACT）168 s，予以肝素220 mg后，ACT達756 s，此時體外循環(huán)開始。當心內(nèi)操作完成后，調(diào)整內(nèi)環(huán)境至停止體外循環(huán)后，予以魚精蛋白350 mg及蘇靈2 U中和術中給予的肝素，檢測ACT 135 s，檢查無明顯出血后關胸，將患者轉(zhuǎn)入ICU。患者入ICU后，根據(jù)胸腔引流情況靜脈推注巴曲亭2 U，輸完自體血450 mL后給予魚精蛋白30 mg，再無追加及應用促凝血藥物，患者術后第1～5天的引流量分別為155、75、45、160、80 mL，顏色為淡紅色澄清液體。患者自轉(zhuǎn)入ICU至術后第6天，連續(xù)6 d予以肢體加壓治療預防血栓，每次治療30 min，每天2次，至下肢DVT明確前未停止。患者手術結束時魚精蛋白的用量足夠中和肝素［1-2］，分析該患者DVT形成可能原因有：①血液濃縮因素：患者術后前4 d尿量每天都在2 000 mL左右，

而在第5天至第8天時尿量降至每天750 mL左右，除第5天加用

20 mg呋塞米注射液，其余時間利尿劑用量及用法同前，而尿量卻減

少，可認為此時患者血液已被濃縮；②時間因素：該患者血栓形成時期正好處于血小板數(shù)量恢復并增多的時期［3］；③血流淤滯因素：達芬奇手術的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，可使患者早日下地活動，但該患者轉(zhuǎn)回普通病房后未遵醫(yī)囑，長時間臥床，造成血流相對緩慢、瘀滯；④創(chuàng)傷因素：心臟外科手術不可避免有心內(nèi)膜及血管壁損傷，這也是DVT形成的三大因素之一；⑤體外循環(huán)因素：體外循環(huán)不可避免地會破壞血液細胞，導致血液中留存有各種細胞的碎片，成為誘發(fā)血栓的原因；⑥自身條件因素：患者既往有家族性高血壓史，且體質(zhì)量指數(shù)為26.47，屬超重型身材。

心臟外科術后，特別是處于血小板增多時期的患者，若尿量突然減少而利尿藥效果不明顯，需要考慮DVT形成的風險。此類患者即使術后即刻應用肝素、華法林等藥物抗凝治療［4］，也應復查下肢血管超聲以預防DVT形成。

［關鍵詞］ 靜脈血栓形成；下肢；二尖瓣成形術；機器人手術；二尖瓣脫垂；二尖瓣閉鎖不全；病例報告

［中圖分類號］ R543

［文獻標志碼］ B

作者聲明：楊蘇民、梁仁東參與了研究設計；梁仁東、王士忠、胡昊宇、張叢叢參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波）