淺析張仲景對于黃芪的配伍應用*

肖凱文,李 雪,陳燕清,薛曉晨,黃 可,賀文彬

(山西中醫藥大學,山西 太原 030000)

醫圣張仲景所著的《傷寒雜病論》確立了中醫臨床的辨證論治法則,其中所載的方劑精簡有效,被后世稱之為經方,是中醫方劑學的奠基之作。經方效如桴鼓的主要原因之一就是其方藥配伍精妙,無可替代,頗有“方乃天成,妙手偶得”之意。從經方中學習中醫之理、法、方、藥是每個中醫學者的必經之路,筆者在學習過程中發現,在仲景的眾多方藥配伍中,黃芪之配伍頗具特色,本文通過分析仲景對于黃芪的配伍應用,以期在臨床中更好的認識黃芪、使用黃芪。

1 仲景用芪治雜病

后人將仲景的《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》來解讀,通常認為[1-2]《傷寒論》是治療外感病之專著,其辨證依據六經理論,《金匱要略》是為治療雜病所作,其理論依據是“五臟元真通暢,人即安和”。而仲景的黃芪方皆是出自《金匱要略》,《傷寒論》中未曾提到過黃芪。由此可得,在仲景手中黃芪不適合針對外感病,或者可以認為在六經辨證的角度下不適合使用黃芪,仲景常常用黃芪來治療雜病。

2 仲景用芪有七方

仲景共著有七張黃芪方,即黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加黃芪湯、黃芪芍藥桂枝苦酒湯、烏頭湯、防己茯苓湯和防己黃芪湯,后世醫家對于此七方發揮頗廣,對于這七首方劑的認識也趨于完善,要想分析仲景對于黃芪的認識,當從這七張黃芪方中思考。

3 簡析七首黃芪方

3.1 以黃芪為主藥的兩首黃芪方 黃芪桂枝五物湯與黃芪芍藥桂枝苦酒湯中皆以黃芪為主藥。前方由桂枝湯去甘草倍生姜加黃芪三兩而來,用以治療血痹陰陽俱微,現多認為其方用三兩黃芪以補益元氣、通陽行痹,輔以桂枝湯調和周身營衛,因痹癥需破,故去甘草之緩。劉茹雪[3]、東智卓瑪[4]等研究此方后認為此方以黃芪為君,配桂枝湯以入營衛,其中用桂枝配黃芪以通營行衛,用芍藥配黃芪以補營益衛,共奏通陽行痹,補益氣血之功。

后者是由桂枝湯去生姜、大棗、甘草加黃芪五兩、苦酒一升而來,用以治療黃汗表虛兼夾濕熱,翟溢謙等[5]認為其方以五兩黃芪為君,取黃芪補虛祛風,宣化表位水濕之功,輔以桂枝、芍藥調和營衛,苦酒散水熱、護津液。

上述兩方皆以黃芪為主藥,分別用于治療血痹和黃汗病,二者病機皆是本虛標實,皆取黃芪通散之性,用量都偏大,皆輔以桂枝湯加減,由此可見仲景常用黃芪治療本虛標實之證,取黃芪既可扶助元氣、衛氣又可通陽氣、散濕氣之意,且定會輔以桂枝、芍藥加強其功效。

3.2 以黃芪作輔助用藥的五首黃芪方 黃芪建中湯是由小建中湯加黃芪一兩半而來,其在小建中湯補益中焦的基礎上加黃芪以加強其補益之功。白敏等[6]總結此方的研究進展后認為黃芪建中湯的補益之功的確優于小建中湯,適用于小建中證兼有明顯氣虛之象的患者,其中黃芪與小建中湯相輔相成,共奏補虛理勞之功。

桂枝加黃芪湯是由桂枝湯去甘草加黃芪二兩而來,王慶國教授認為[7]其方偏以治療黃汗輕癥,與芪芍桂酒湯相對,方用桂枝湯調和營衛、祛除表邪,加少量黃芪以實在表之氣,并加強桂枝生姜發散之功,去甘草防止邪氣留戀。

烏頭湯由麻黃、芍藥、黃芪各三兩,甘草三兩,炙川烏五枚組成,用以治療歷節不可屈伸,疼痛。張雙、程發峰等[8]認為其方以黃芪為要藥,用黃芪一藥燮理全身氣機,可助烏頭散寒,可助麻黃發表,可助芍藥甘草止痛,開創了益氣溫陽蠲寒法之先河,強調了氣之通暢對于疾病痊愈的重要意義,指出了黃芪可鼓舞一身之氣的觀點。

對于防己茯苓湯和防己黃芪湯兩方,前方用防己、黃芪、桂枝各三兩、茯苓六兩、甘草二兩治療皮水,后者用防己一兩、黃芪一兩一分、白術七錢半、甘草半兩、生姜四片、大棗一枚治療風濕;前者用大量黃芪、桂枝助防己、茯苓,側重祛邪行水[9],后者用小量黃芪、白術助防己,側重補虛利水[10]。

綜上所述:黃芪建中湯用黃芪增強小建中湯之補益,桂枝加黃芪湯中用黃芪固表并助桂枝生姜發散,烏頭湯用黃芪扶助藥力,剩余兩方用黃芪驅邪或扶正,其中祛邪時用量偏大,補虛時用量偏小。總結業內不同學者對于經方中黃芪方的認識后可得,黃芪多用于扶助藥力,可助補虛,亦可助散邪,其中偏助補虛時用小量,如黃芪建中湯用黃芪一兩半、防己黃芪湯用黃芪一兩一分;偏助散邪時用量偏大,如烏頭湯、防己茯苓湯中皆用黃芪三兩。

4 探討仲景用芪之深意

綜上所述,仲景對于黃芪共有兩種用法,一是用桂枝湯輔以大量黃芪做主藥治療本虛標實之血痹和黃汗,二是用不同劑量的黃芪助它藥補虛瀉實,可用于治療寒、水、濕、虛等多種雜病。

4.1 黃芪可通或補營衛,適合配以桂枝和芍藥 對于第一種用法,在黃芪補虛散邪的基礎上輔以桂枝湯,或者可以說在桂枝湯調和營衛的基礎上配以黃芪,皆可理解為是治療營衛虛實夾雜證之法,把其針對的病位都看作是營衛,可以更好的理解、應用好經方之法。

鄒澍在分析仲景用芪后于《本經疏證》中寫道:“殊不知黃芪專通營衛二氣,升而降,降而復升,一日一夜五十周于身。升即降之源,降即升之根。凡病營衛不通,上下兩截者,唯此能使不滯于一偏,此即非升非降之謂也”。由此說明在鄒澍看來黃芪具有疏通營衛的作用。清代醫家黃元御認為黃芪可益衛氣、調營血,有補營衛之功效,輔以桂芍,奏功甚捷,余藥不及也[11]。在這兩位醫家的認識中,黃芪本就是營衛之藥,可通或是補營衛。

結合桂枝湯本身調和營衛之功效,那么仲景之黃芪桂枝五物湯和黃芪芍藥桂枝苦酒湯之立意就十分明朗了,針對營衛不和的基礎上出現營衛虛、實等癥,例如黃芪桂枝五物湯的脈微,如風痹狀;芪芍桂酒湯的脈沉,身腫,皆可以用黃芪配伍桂枝湯加減來治療,其針對之病位是營衛,針對之病機是營衛不和、虛實夾雜,黃芪可助桂枝湯調和營衛,桂枝湯可助黃芪通或補營衛,二者相輔相成。

后世醫家對于黃芪多從氣血、臟腑、經絡等角度發揮,對于仲景的此種用芪之法少有傳承者,清代醫家王清任的補陽還五湯有仲景用芪之形,但其方中只有芍藥沒有桂枝,根據葉思文的研究[12],此方加用桂枝治療氣虛血瘀型中風的療效要顯著優于原方。

4.2 黃芪有協同增效之功 對于第二種用法,在烏頭散寒、防己祛濕、桂枝湯調和營衛、小建中湯補虛的基礎上配以黃芪輔助增效,可以理解為仲景對于黃芪配伍應用的關鍵在于黃芪的協同增效作用,在仲景看來黃芪可助小建中湯補虛,可助烏頭散寒,可助桂枝湯補虛,可助防己去水,用于協同補虛時用量偏小,用于協同去實時用量偏大。

關于協同增效的說法,王明杰等[13]認為風藥可內可外,能上能下,可舒暢一身氣機,鼓舞人體氣化,不僅長于發散祛邪,而且善于調暢氣機,開發郁結,更能引經報使,宣導百藥,與其他藥物適當配伍后具有良好的協同增效作用。首屆四川省名中醫黃淑芬教授認為[14]黃芪可稱另類風藥,總結黃芪具有治風、走表、性升、善通的特點,臨床常重用黃芪與風藥、蟲藥、血藥配伍組方治療多種風證。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》引柯韻伯言“惟黃芪能補三焦實衛,為玄府御風之關鍵……是補劑中之風藥也。”明代倪朱謨在其所著《本草匯言》中稱黃芪為“祛風運毒之藥”。張錫純于《醫學衷中參西錄》中寫道:“《本經》謂主大風者,以其與發表藥同用,能祛外風,與養陰清熱藥同用,更能熄內風。”從以上論述中我們可以看出黃芪在一定程度上就是風藥,它具有很多風藥的特性。結合王明杰等的研究,黃芪可理解為是風藥,具有協同增效作用。

后世易水學派醫家創立名方當歸補血湯,其方以黃芪五倍于當歸治療血虛發熱,后世醫家謂其方補氣生血,深得氣為血之母之意,根據仲景之意,此亦可以理解為黃芪之協同增效作用,用黃芪來助當歸養血和血。近代大家張錫純是擅用黃芪者,其在《醫學衷中參西錄》中記載用黃芪配山萸肉補元氣,黃芪配干姜、桂枝開寒飲,黃芪配知母滋陰,皆是對黃芪之協同增效作用的發揮。

5 小結

把黃芪看作營衛之藥、協同增效之藥可以更好的認清楚補氣藥黃芪之定位。當以黃芪為主藥治療疾病時,可配伍桂枝湯加減助黃芪通營衛或者補營衛,當以黃芪為輔助用藥時,需協同驅邪者用量可偏大,需協同補虛者用量要偏小,此法從經方中來,可使我們的臨床更加便捷有效,使我們對于黃芪的認識更加透徹。