賈敏教授運用“八綱辨證之陰陽理論”論治濕疹的臨床經驗*

杜 嫻,文昌暉,張仲昭△,賈 敏

(1.貴州中醫藥大學第一臨床醫學院,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院,貴州 貴陽 550001)

濕疹是一類復雜的表面炎癥性疾患,其特征表現為多形性皮損、均勻性散布、有滲出傾向性、自覺瘙癢、多次發病以及易成慢性,可由內外原因所致[1]?！敖彙薄跋惆戬彙薄八囊薄皾癔彙薄盎鸶锆彙薄袄C球風”“奶癬”等古籍中的記述與現代濕疹的記述有著相似之處[2]。不論年齡、性別和季節,先天性稟賦不耐癥的發病率都很高,影響患者的生活質量?，F代醫療采用抗組胺類和激素類中藥外敷療法,但療效不盡如人意,而且長期使用可能會引發副作用[3]。

賈敏皮膚科主任醫師,教授,碩士研究生導師,貴州省首位中醫類省管專家,貴州省名中醫,中國皮膚病學會委員,中國中西醫結合皮膚病委員會委員。對皮膚病、性病有較深入的研究,尤其在銀屑病、帶狀皰疹、痤瘡神經性皮炎、白癜風、紅斑狼瘡、老年皮膚病、過敏性皮膚病等有豐富的治療經驗。她在多年的臨床工作中形成了獨特的中西醫結合治療皮膚病的思想體系,在中西醫結合治療皮膚病方面取得較突出的成績。筆者有幸跟隨賈敏教授名老中醫傳承工作室團隊學習,現對其治療經驗、醫案及學術思想整理總結。將賈敏教授從“八綱辨證治之陰陽論治濕疹”臨床思路及辨證施方經驗闡述如下。

1 濕疹的病因病機

不同古代醫家對于濕疹的病因論述不盡相同,《諸病源候論》中記載:“浸淫瘡,是心家有風熱,發于肌膚”,又云“濕熱相互搏結,導致頭面身體生瘡?！庇纱丝梢姖裾畎l病與稟賦不足、風寒濕邪氣侵襲肌表有關,同時內因因素也可引發濕疹,如飲食不節致脾胃虧虛,水谷精微不得布散,濕熱內聚,發為肌表[4]。同時,濕疹發病多以濕熱為主要病機,且多夾有風邪,即內因外因共同致病。內經云:“風者,百病之始?！?風邪為濕疹發病的重要病機。風邪輕揚,易襲皮膚腠理,病位并不固定,亞急性濕疹者多素有脾虛,濕邪內蘊,風邪閉阻腠理后郁而化熱,慢性起病者多素有氣血虧虛,血虛風燥,肌膚不得濡養,故發為瘙癢、肌膚甲錯。現代醫學認為,濕疹為遲發型變態反應,患處皮膚可伴有明顯的滲出及炎性反應。

2 濕疹的臨床特點

現代醫學認為,濕疹的發病既有內部因素,也有外部因素,直接表現為皮膚表層以及真皮淺層的炎性滲出反應,其按照病程發展可分為急性期、亞急性期和慢性期疾病,其中急性期以皰疹和滲出為主要表現,慢性期以苔蘚樣變為主。中醫認為,濕疹的皮損形態、臨床表現當歸于“浸淫瘡”、“濕瘡”、“面油風”等范疇,多數患者發病乃由風濕熱邪侵襲所致,急性期以濕熱較為多見,亞急性期則多見于脾胃虛弱,濕熱內蘊者,慢性濕疹則多由濕熱內蘊,阻滯氣機,傷陰化燥所致[5]。中醫整理觀念認為五臟為一個整體,五行學說認為五臟屬五行,具有相生、相克的關系,彼此之間可相互關聯,相互影響,而八綱辨證是中醫辨證施治的重要理論,可用于濕疹的辨證治療。

3 濕疹的陰陽辨證論治及用藥特色分析

皮膚科在中醫中屬于外科的分支,故在辨證施治時同樣遵循陰陽為總綱的原則[6]。正如《洞天奧旨·瘡瘍陰陽論》謂:“瘡瘍最要分辨陰陽,陰陽不明,動手即錯”[7]。而賈老則強調,不辨陰陽不可妄加投藥,“猶以安胎之藥,服其夫矣”[8]。因此賈老強調在治療皮膚病時應首先基于皮損表現及典型癥狀辨別陰陽。陰陽屬于古代哲學范疇,其具體指代相互對立的兩個事物或事物中相互對立的兩個方面,陰陽者,天地之道也,而陰陽辨證是中醫學的核心思想之一,屬于八綱辨證中的總綱,表里、寒熱、虛實等均可分細分陰陽。在皮膚病陰陽辨證方面,可基于患者的局部病變特征、整體臨床表現具體辨為陰證、陽證、半陰半陽證,陽證以實證、熱證為主要表現,治療上當以清法、消法為主;陰證則以寒證、虛證為主要表現,治療上當以溫法、補法、托法為主。賈老曾言:長治濕者,當能治皮膚病之半,賈老認為,辨治皮膚病濕證中的“陰陽”當為燥濕二氣,與寒熱無異,亦陰陽之化。

3.1 從發病進程辨“陰陽”

3.1.1 陽證“濕瘡”—急性濕瘡(相當于西醫學的急性濕疹) 急性發作期的皮損較鮮紅,皮膚多伴有腫脹、瘙癢及灼熱感,且患者還可伴有口渴、身熱、大便干結、小便黃赤、煩躁等熱證表現,少數可伴有舌紅脈細、身熱夜甚等熱入營分表現。賈老常在臨床治療皮炎、濕疹類疾病時常選用馬齒莧-金銀花這一藥對加以治療,同時配伍有連翹、淡竹葉等藥物清熱解毒,羚羊粉、丹參解營分、血分之熱,且可實現透熱轉氣,令熱邪從肌膚表面透達,宣暢氣機,達到解熱的目的。研究表明,連翹中的維生素P可以提高毛細血管的密度,而丹參則能夠抑制過敏介質的產生,促使組織的恢復和再造,并調節免疫系統[9]。

3.1.2 陰證“濕瘡”—亞急性濕瘡(相當于西醫學的亞急性濕疹)、慢性濕瘡(相當于西醫學的慢性濕疹) 亞急性濕瘡多由急性濕瘡治療不當、未及時治療、病程日久反復所致;皮損較輕者可以丘疹、水皰、糜爛、鱗屑為主要皮膚表現,且可伴有劇烈瘙癢,夜間加重。慢性濕瘡則多由急性、亞急性濕疹久治未愈、反復發作所致,具體可表現為皮膚局部粗糙、苔蘚樣變、鱗屑、抓痕、色素沉著等,部分皮損處可見新發的水皰,發于手足關節處可自覺疼痛明顯,活動受限。慢性濕疹患者的疼痛多為陣發性疼痛,在飲酒、進食辛辣刺激之品后加重,且癥狀時輕時重,極易反復。

賈老認為“不通則癢”,“不榮則癢”,氣為血帥,氣行則血行,氣虛則血瘀,氣虛無力則無力推動氣血運行,無法溫煦血液,故致血瘀于經絡,肌膚失養,導致皮膚干燥、脫屑、肌膚甲錯;氣血無力化生血液,臟腑失養,氣血不和,故發為其他疾患。賈老認為,慢性瘙癢性皮膚病的病機較為復雜,發病基本病機當為肝腎不足,臟腑失養,氣血虧虛,肌膚失養;伴瘙癢者乃血虛生風,氣虛無力推動血液運行,瘀血阻絡所致;久病入絡,耗傷正氣,又可加重氣血虧虛,故在慢性濕疹治療時應重用補氣之品,關鍵性用藥為黃芪,且需重用以發揮其扶正補氣、助氣行血之功。黃芪味甘性微溫,功擅健脾益氣、固表、升陽舉陷、利尿、托毒生肌之功能,自古有“補藥之長,補藥之最”之稱。雖然黃芪在補氣方面的效果不及人參,但其同時兼有固表止汗、升陽舉陷之功,更適宜慢性濕疹等皮膚病的治療。

3.2 從部位辨“陰陽”

3.2.1 陽證“濕瘡” 頭部濕瘡多為外物刺激所致,如洗發劑、染發劑等,具體皮膚表現為皰疹累及整個頭皮,范圍相對較大且可伴有黃痂、膿性滲出等,局部可伴有頭發團結成塊,嚴重時可伴有局部脫發。頭為陽,因此,頭部濕瘡多為陽證表現。

3.2.2 陰證“濕瘡 面部濕瘡多發于前額部、耳前等處,具體表現為局部淡色紅斑或鱗屑,分布相對局限且對稱,可自覺瘙癢。乳房濕瘡的皮損多局限于乳頭,好發于女性,局部可伴有糜爛、鱗屑以及滲出,可伴發乳頭皸裂及疼痛,多無明顯化膿表現。臍部濕瘡的發病部位局限于臍窩,皮損邊界清晰,多為鮮紅色或暗紅色,可伴有糜爛、結痂、色素沉著等,可伴有自覺瘙癢及異味。陰囊濕瘡屬于常見的濕瘡類型,其皮損部分可局限于陰囊局部,也可延伸至腹股溝、陰莖、肛門周圍,且可細分為沏濕型和干燥型。沏濕型多表現為陰囊腫脹異常、皮膚潮紅、皮色發亮、糜爛等;干燥型則主要表現為皮膚增厚伴有鱗屑,皮色呈灰色,伴有抓痕及瘙癢,夜間尤甚,常影響睡眠和工作。背為陽,胸腹為陰,人體的前為陰,背為陽。因此,面部、臍部、陰囊等部位的濕瘡多為陰證表現。

3.3 “調整陰陽”與濕疹論治 由于疾病發生、發展的根本原因是陰陽失調,因此,調整陰陽,補其不足,泄其有余,恢復陰陽的相對平衡,就是治療的基本原則。故曰:“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。《景岳全書·血證》記載:“人有陰陽,即為血氣。陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強。人生所賴,唯斯而已。[10]”

3.3.1 陰陽偏盛:“實則瀉其子”與濕疹論治 臨床證見:皮疹潮紅,自覺灼熱及瘙癢異常,抓撓后皰疹潰破可伴有滲出,并常伴有心熱口渴,干燥、小便短赤、大便干結、舌紅苔黃、脈數等表現。《素問·至真要大論》曰“:諸痛癢瘡,皆屬于心?！睆埥橘e在《類經》中云:“熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢。心屬火,其化熱,故瘡瘍皆屬于心也?！薄堆C論·臟腑病機論》云“:心為火臟,燭照萬物。”皆指出心為火臟,化熱則致瘡瘍發于體表。諸如浸淫遍體,滋水極多之“浸淫瘡”[11]。巢元方在《諸病源候論》中言“浸淫瘡是心家有風熱,發于肌膚,初生甚小,先癢后痛而成瘡。汗出浸潰肌肉,浸淫漸闊,乃遍體?！毙膶倩?乃陽中之陽,主宰五臟六腑的功能活動以及情緒狀態,故五臟六腑之火熱表現多與心火亢盛有關,心火亢盛又可導致血熱、血燥、血瘀等病癥,熱與濕邪相合,發于肌表即可導致肌膚不榮,皮損生成,發為濕瘡[12]。治療方面,心火亢盛可運用“實則瀉其子”的方法治療,重在清利濕熱,助脾清心,清瀉陽明之火,在給予健運脾胃之法治療濕邪內蘊時還可佐以少量黃連、梔子以清心火。

3.3.2 陰陽偏衰:“虛則補之”與濕疹論治 (1)氣血的偏衰:《景岳全書·血證》記載:“人有陰陽,即為血氣。陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強。人生所賴,唯斯而已?！辟Z老認為:瘙癢一病可歸為“不通則癢”、“不榮則癢”兩類,氣為血帥,氣行則血行,氣虛則血瘀,虛風燥,肌膚不得濡養,故發為瘙癢、肌膚甲錯;氣虛無力生血,肌膚不得濡養則發為瘙癢,氣血不和,五臟失養,百病乃生。(2)臟腑的偏衰:《素問·經脈別論》指出:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行,合于四時五臟陰陽揆度,以為常也?！焙笫泪t家將脾之功能歸納為脾主升清[13]。脾居于中焦,主氣機升降,乃人體之氣調節的中樞和關節,若脾氣不升則水谷精微不得上榮,致肺氣不足,則衛表不固,風邪侵襲后得以入里,與內在濕邪相和,發于肌表便可導致濕疹,具體可表現為皰疹、皮疹、瘙癢劇烈,且可同時伴有自汗、乏力、舌淡、苔白、脈細等表現,故在治療上當運用“虛則補其母”之法,健脾的同時重視補肺固表。同時,在補肺的同時需要重視肺的生理特性,肺為嬌臟,不宜過用溫補之品,否則容易耗傷肺陰,常用藥物為黃芪、防風等。

4 典型病案

張某,男,49歲,因“頸項、耳后皮損”于2022年11月12日就診于貴州中醫藥大學第一附屬醫院,患者皮處瘙癢,紅腫,發熱,伴疼痛等,流水10天,頭皮及胸前出現散在紅斑,有滋水滲出,伴見心煩口渴,腹部脹滿,納眠可、二便可,舌質紅,苔黃,脈滑等。賈老根據患者癥狀及體征,診斷為濕瘡,辨證屬濕熱蘊膚證。治宜清熱除濕。外用予自制院內制劑外用I號方(苦參50 g,黃柏50 g,冰片5 g,蒲公英30 g,紫花地丁30 g,百部30 g,馬齒莧50 g,枯礬15 g,地膚子30 g,炒花椒15 g,硫磺15 g,金銀花30 g,虎杖50 g,土荊皮30 g)擦洗患處1d1次,內服方劑治療,具體用藥:鹽黃柏10 g,麩炒蒼術12 g,蒲公英10 g,紫花地丁10 g,當歸15 g,川芎10 g,白鮮皮6 g,地膚子6 g,醋鱉甲6 g,醋莪術6 g,鹽知母12 g,丹參12 g,絞股藍6 g,三七粉6 g,天麻10 g,黃連12 g,共7劑,煎服,1d3次,飯后服用。二診2022年11月19日:患者自述瘙癢緩解,紅疹減輕,全身乏力、發緊,睡眠不佳,入睡困難,睡后多夢,舌黯苔膩,有齒痕,原方加黃芪15 g,遠志12 g,乳香10 g,沒藥10 g,7劑,煎服,3次/1d,飯后服用,繼以皮膚科協定處方I號方外洗患處1次/d。三診2022年11月27日:患者自述乏力感消失,頸項、耳后皮部見散在紅斑,與之前相比,已經減少,失眠癥狀亦有所緩解,舌質恢復正常,脈稍滑,遂以上方續服1周,以固療效。

按:本病例患者屬濕熱蘊膚型,治以清熱除濕?；颊叱霈F瘙癢,紅腫發熱,疼痛,流水,舌質紅,苔黃,脈滑,為風熱襲表、濕熱蘊膚之象。因考慮患者一派心火熾盛之象,觀其精神狀態可,正氣較為充足,因此治療以調整陰陽,泄其心火為主,旨在清熱除濕。囑其清淡飲食,穩定療效。賈老通過陰陽辨證和精準的開方,結合自制院內外洗劑,對濕疹的診治有較好的療效。

5 小結

濕疹病程較長,反復發作,不易根治。近年來,綜合濕疹病因病機,對于濕疹的各方面論治,在臨床上已有較多的研究。中醫理論的精華就在于八綱辨證。其中,陰陽理論是中醫學非常具有代表性的理論,賈敏教授運用這一思想有利于更好地指導濕疹的中醫臨床治療。