術(shù)前疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)對(duì)混合痔術(shù)后疼痛的影響

牛浩宇，夏 鴻，王小明，劉 雯，沈永青

（1.荊楚理工學(xué)院醫(yī)學(xué)部,湖北 荊門(mén) 448000；2.荊門(mén)市人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊門(mén) 448000；3.河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050200）

0 引言

混合痔是常見(jiàn)的肛腸疾病， 據(jù)調(diào)查， 痔占肛腸疾病發(fā)病率的87.25%， 其中混合痔發(fā)病率高達(dá)24.13%［1］。Ⅲ-Ⅳ期混合痔患者以手術(shù)治療為主，由于病人術(shù)后肛門(mén)部疼痛等原因，部分病人存在術(shù)前疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)， 有研究指出疼痛災(zāi)難化介導(dǎo)的不良情緒比術(shù)前焦慮對(duì)術(shù)后急性疼痛強(qiáng)度的影響更大［2］。疼痛災(zāi)難化是指患者在疼痛體驗(yàn)前或?qū)嶋H經(jīng)歷后，個(gè)體對(duì)待疼痛的一種夸大、消極的疾病認(rèn)知，延緩患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程［3］。 現(xiàn)階段預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式快速發(fā)展，要求護(hù)士預(yù)判患者病情轉(zhuǎn)歸，以有效規(guī)避不良事件的發(fā)生［4］。因此混合痔患者圍術(shù)期疼痛災(zāi)難化認(rèn)知和術(shù)后疼痛管理成為這一領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外多采用術(shù)前焦慮來(lái)預(yù)測(cè)患者對(duì)術(shù)后疼痛的感知［5-6］，目前尚無(wú)從疼痛災(zāi)難化認(rèn)知角度對(duì)混合痔術(shù)后疼痛影響的分析。 本研究通過(guò)探討術(shù)前疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛的影響，以期為存在術(shù)前疼痛災(zāi)難化狀態(tài)的混合痔手術(shù)患者的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年11 月~2022 年11 月保定市第一中醫(yī)院肛腸科收治的80 例混合痔患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者符合《中國(guó)痔病診療指南》［7］中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18-60 歲；（3）初次行“混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)”的患者；（4）混合痔分期Ⅲ期~Ⅳ期；（5）簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肛瘺、肛裂、肛門(mén)直腸周?chē)撃[等其他肛周疾病者；（2）合并有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）合并有高血壓疾病者；（4）合并有精神疾病者。

1.2 樣本量計(jì)算

本研究探討術(shù)前疼痛災(zāi)難化狀態(tài)對(duì)混合痔術(shù)后疼痛的影響，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，疼痛災(zāi)難化水平和疼痛程度的相關(guān)系數(shù)為0.406。設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，ρ0=0，ρ1=0.406。采用PASS15 軟件計(jì)算得到樣本量為59 例，按照20%的失訪以及拒訪率，最終至少需要納入74 例作為研究對(duì)象，本研究最終納入受試對(duì)象80 例。

1.3 方法

1.3.1 分組方法及盲法

術(shù)前采用疼痛災(zāi)難化量表（PCS）進(jìn)行疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估，本研究采用由嚴(yán)廣斌［8］漢化的中文版量表，漢化結(jié)果推薦以疼痛災(zāi)難化評(píng)分38 分作為“臨界值”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 本研究將≥38 分的23 例患者納入觀察組（疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)），＜38 分的患者57 例納入對(duì)照組（無(wú)疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)），所有患者手術(shù)方式及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛方案一致。 對(duì)比兩組患者術(shù)后6h 的疼痛、焦慮程度、平均動(dòng)脈壓、心率變化，探討術(shù)前疼痛災(zāi)難化狀態(tài)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

本研究采用雙盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)，即受試者及研究人員在試驗(yàn)結(jié)束前不知道試驗(yàn)分組及處理情況。

1.3.2 研究工具

1.3.2.1 疼痛災(zāi)難化水平

采用疼痛災(zāi)難化量表（PCS）［8］評(píng)估患者術(shù)前的疼痛災(zāi)難化狀態(tài)，該量表由Sullivan 等編制，共涉及13 個(gè)條目，包含反芻、夸大、無(wú)助3 個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，“0～4”分別表示“從來(lái)沒(méi)有、偶爾、適度的、很多時(shí)候、總是如此”，總分波動(dòng)范圍在0～52 分之間，分值越高表明疼痛災(zāi)難化狀態(tài)愈嚴(yán)重，該量表的Cronbach'sα 系數(shù)為0.945，各維度Cronbach'sα 系數(shù)分別為0.920、0.716、0.901。

1.3.2.2 疼痛水平

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［9］評(píng)估患者術(shù)后6h 的疼痛程度，視覺(jué)模擬量表（VAS）是指在紙上畫(huà)一條長(zhǎng)度為10cm 的直線，橫線一端為0，表示無(wú)痛，另外一端為10，表示極度疼痛，分值越高表明疼痛愈嚴(yán)重。

1.3.2.3 平均動(dòng)脈壓和心率

采用邁瑞便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：PM-7000）測(cè)定評(píng)估患者術(shù)后6h 的平臥位安靜狀態(tài)下左臂心率及平均動(dòng)脈壓。

1.3.2.4 焦慮水平

采用狀態(tài)焦慮量表（S-AI）［10］評(píng)估患者術(shù)后6h 的焦慮程度，該量表由Spielberger 等編制，共涉及20個(gè)條目，包括正面問(wèn)題及反面問(wèn)題各10 條目。 每個(gè)條目采用Likert4 級(jí)評(píng)分法，“1～4”分別表示“完全沒(méi)有／無(wú)、有些／偶爾、中等程度／頻率較高、非常明顯／經(jīng)常”，總分波動(dòng)范圍在20～80 分之間，得分越高表示受試者焦慮情緒愈明顯。 該量表的Cronbach'sα 系數(shù)為0.869。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

干預(yù)前，兩組年齡、性別、混合痔分期、切口個(gè)數(shù)等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較表

2.2 兩組患者術(shù)前PCS 評(píng)分比較

術(shù)前，觀察組PCS-反芻評(píng)分、PCS-夸大評(píng)分、PCS-無(wú)助評(píng)分、PCS 總評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前PCS 評(píng)分比較表(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分、S-AI 評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)比較

術(shù)后6h，觀察組患者VSA 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者S-AI評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者心率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分、S-AI 評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)比較表(x±s)

3 討論

疼痛災(zāi)難化認(rèn)知是調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)的重要認(rèn)知因素［11］，2020 年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）指出，疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒情感體驗(yàn)［12］， 所以純粹病生理意義上的痛感受，不能代表“疼痛”的全部意義，還應(yīng)包括認(rèn)知、情感等多種心理因素的影響。尤其以疼痛災(zāi)難化認(rèn)知更為特殊，其直接參與疼痛的產(chǎn)生和維持的全過(guò)程［13］。 骨科相關(guān)研究指出處于疼痛災(zāi)難化狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后疼痛的報(bào)告上更為頻繁［14］。 目前，對(duì)于混合痔手術(shù)患者術(shù)前疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)和術(shù)后疼痛的關(guān)系仍未被清晰揭示。

本研究納入擬行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者80 例，術(shù)前采用PCS 對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)果顯示存在疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)（PCS 評(píng)分≥38 分)23 例，發(fā)生率達(dá)28.75%。疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)屬于認(rèn)知范疇，其產(chǎn)生來(lái)源于以下3 方面：①沉思疼痛，混合痔患者往往存在病恥感，不愿主動(dòng)就診，使患者過(guò)度關(guān)注疼痛感受，無(wú)法控制反復(fù)思考，出現(xiàn)對(duì)混合痔手術(shù)的畏懼及術(shù)后疼痛的恐懼心理。②夸大疼痛，患者患病期間伴隨著對(duì)手術(shù)及術(shù)后疼痛程度的不確定感，容易放大疼痛的主觀體驗(yàn)和后果。 ③無(wú)助感：患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛措施認(rèn)識(shí)不全面，導(dǎo)致醫(yī)療資源控制疼痛信心的嚴(yán)重不足的狀態(tài)，產(chǎn)生對(duì)疼痛處理的無(wú)助感。 以上三者相互作用，使部分患者難以調(diào)節(jié)自身的不良認(rèn)知，出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化狀態(tài)。 范雨露研究顯示，有超過(guò)60%的患者病程＞3 個(gè)月才來(lái)院就診［15］，所以加強(qiáng)疾病健康宣教，提高患者重視程度及早就醫(yī)十分必要。 劉秀芳等［16］在痛風(fēng)患者的質(zhì)性研究中亦指出，患者獲取正確疾病信息的來(lái)源途徑有限，影響患者正確疾病認(rèn)知，提示混合痔患者應(yīng)正視疾病，尋求專業(yè)信息獲取渠道，提高自身疾病認(rèn)知，總之混合痔手術(shù)患者術(shù)前疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)有待進(jìn)一步優(yōu)化。

術(shù)后比較觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)后6h 的VAS 評(píng)分， 結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后疼痛程度顯著高于對(duì)照組的患者。分析其原因可能是處于疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)的患者對(duì)未來(lái)術(shù)后疼痛過(guò)度恐懼，使病人對(duì)疼痛相關(guān)線索高度警惕，導(dǎo)致疼痛程度增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看：①?gòu)膬?nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)機(jī)制分析，人體阿片類物質(zhì)主要通過(guò)下行抑制通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［17］，存在疼痛災(zāi)難化的患者會(huì)表現(xiàn)出內(nèi)源性阿片鎮(zhèn)痛的缺陷，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性阿片肽的產(chǎn)生，增加術(shù)后疼痛感知及阿片類藥物的使用［18］。 ②從神經(jīng)影像學(xué)機(jī)制分析，由于疼痛災(zāi)難化認(rèn)知可導(dǎo)致背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）灰質(zhì)變薄，從而影響疼痛加工及疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)，加重疼痛感知［19］。 ③從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度來(lái)看：古人對(duì)于個(gè)體認(rèn)知以意、志來(lái)說(shuō)明，《靈樞體神》載“心有所憶謂之意，意之所存謂之志［20］”，個(gè)體認(rèn)知、意志因素與疼痛耐受密切相關(guān)。 對(duì)于存在疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的患者而言，往往形成錯(cuò)誤的疼痛認(rèn)知，報(bào)告出更高水平的疼痛［21］。 本研究基于《多學(xué)科疼痛管理組織構(gòu)建的專家共識(shí)》［22］認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，有針對(duì)性給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，以阻斷其災(zāi)難化心理進(jìn)展。

術(shù)后比較觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)后6h 的心率及平均動(dòng)脈壓的程度，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的患者報(bào)告的心率低于觀察組，說(shuō)明非疼痛災(zāi)難化認(rèn)知利于維持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，Kakon G 研究發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化狀態(tài)及疼痛可引起心率改變，影響患者術(shù)后恢復(fù)［23］。 同時(shí)本研究顯示兩組平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05)。 原因可能為研究對(duì)象是非高血壓人群，無(wú)高血壓等血管或神經(jīng)紊亂方面的病史，故其神經(jīng)、血管對(duì)血壓的調(diào)控功能正常［24］。

術(shù)后比較觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)后6h 的焦慮情緒的程度，結(jié)果顯示，觀察組S-AI 評(píng)分高于對(duì)照組。 根據(jù)躲避恐懼模型［25］，疼痛災(zāi)難化認(rèn)知是導(dǎo)致疼痛相關(guān)不良結(jié)局的先決條件，消極的疼痛認(rèn)知導(dǎo)致患者產(chǎn)生災(zāi)難化思想，出現(xiàn)疼痛相關(guān)焦慮情緒及躲避行為，進(jìn)而加重術(shù)后相關(guān)消極情緒變化，影響患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量［26］。楊潔敏［27］研究指出不良的認(rèn)知方式，如芻思、負(fù)面思考、經(jīng)驗(yàn)性逃避［28］等，均可增加焦慮等情緒障礙發(fā)生的可能性。 目前現(xiàn)有干預(yù)性研究，大多為焦慮等不良情緒出現(xiàn)后進(jìn)行事后認(rèn)知干預(yù)［29］，鮮有在患者面對(duì)潛在的負(fù)性事件前進(jìn)行事前認(rèn)知干預(yù)的研究。 因此，對(duì)于行混合痔手術(shù)的患者，可在術(shù)前引導(dǎo)患者樹(shù)立積極的疼痛認(rèn)知，減少未知痛感對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者術(shù)后情緒狀態(tài)。

4 小結(jié)

綜上所述，在混合痔手術(shù)患者中，術(shù)前疼痛災(zāi)難狀態(tài)和混合痔術(shù)后急性疼痛程度呈正相關(guān)，存在疼痛災(zāi)難化狀態(tài)的患者與非疼痛災(zāi)難化狀態(tài)的患者比較，報(bào)告出更高的疼痛評(píng)分，影響心率變化，產(chǎn)生焦慮情緒。 但本研究隨訪時(shí)間有限，術(shù)前疼痛災(zāi)難化認(rèn)知狀態(tài)對(duì)混合痔手術(shù)患者長(zhǎng)期效應(yīng)有待闡明。