斑禿的中醫內治辨證分型研究進展

呂書影，曲保全，林文君，楊頂權

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科，北京 100010；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.中日友好醫院皮膚科，北京 100029）

斑禿（alopecia areata，AA）是一種T 細胞介導的以毛囊自身免疫反應為特征的非瘢痕性脫發，與遺傳、神經和精神因素、氧化應激及病毒感染等多種因素相關[1]。研究顯示國外AA 終生患病率約為2%[2]，患病后往往影響患者的心理健康和生活質量，繼而可能導致病情加重或反復。祖國傳統醫學最早在隋代《諸病源候論》中有相關記載：“人有風邪，有于頭，在偏虛處，則發失落、肌肉枯死，或如錢大，或如指大，發不生，亦不癢，故為之鬼舔頭”，民間俗稱“鬼剃頭”。而后明代陳實功在《外科正宗》中首次提出“油風”這一病名：“油風，乃血虛不能隨氣榮養肌膚，毛發根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行”。歷代醫家對AA病因的觀點各有側重，大多以肝腎不足、精血虧虛為主，同時與血熱生風、肝郁血瘀、氣血虛弱等因素相關。現總結中醫辨證論治AA的研究進展，以期為中醫臨床治療AA提供思路。

1 虛證

1.1 肝腎不足證

早在《內經》中便有“腎氣實，發長齒更；腎氣衰，發墮齒槁”“腎之合骨也，其榮發也”等記載。《素問》云“腎者主蟄……精之處也其華在發”，《難經》云“少陰者，冬脈也，伏行而濡于骨髓……肉濡而卻，故齒長而枯，發無潤澤”，均強調了腎臟功能與毛發盛衰之間關系密切。肝藏血,發為血之余,腎主骨、藏精、其華在發。肝腎精血同源,血乃精所化,精血充足則毛發光澤。如肝腎不足,精不化血,血不養發,毛發生長無源,毛根空虛而致發落。

近現代多數醫家將肝腎不足作為AA 的主要病機。趙炳南[3]認為AA多以肝腎虧虛、陰血不足而致肌膚毛竅失養為本，臨床中以補益肝腎、養血為法，多用七寶美髯丹、神應養真丹、天麻等方藥，促進毛發恢復生長。

治療方面，范華[4]運用七寶美髯丹口服聯合生姜外搽對31例肝腎不足型AA患者進行臨床研究，治療2個月后，總有效率（96.77%）明顯高于對照組（25.81%），同時可明顯降低患者外周血Th17、Treg 細胞比例，以及血清IL-6 和IL-23細胞因子水平。另有醫家自擬補益肝腎的經驗方對AA 進行治療，收效顯著，如楊玉峰[5]結合長期臨床經驗，化裁古方天麻鉤藤飲，自擬天麻熄風湯治療肝腎不足型斑禿，通過聯合米諾地爾酊總有效率可達96.6%。李津津[6]通過運用滋水涵木法自擬滋水涵木通絡湯劑，治療12 周后總有效率可達96.97%，并可改善RORγt、Foxp3 mRNA，以及IL-17A和TGF-β水平。

1.2 氣血兩虛證

《外科正宗》中記載“血虛不能隨氣榮養皮膚，故毛發根空，脫落成片”。《虛損啟微》曰“五臟氣不足，毛發落”。《內經》云“氣血皆少則無毛……”。氣屬陽，血屬陰，陰陽互根互用、相互轉化，氣能生血，血能養氣，故臨床中多見氣血俱虛之證。《金匱要略》曰“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精”。《諸病源候論》有云“血盛則榮于頭發，故須發美；若氣血衰弱，經絡虛竭，不能榮潤，故須發脫落”。脾胃氣弱，或氣血虧虛，氣虛則血液難以化生，發失所養，氣虛不能溫煦肌腠，玄府不固，毛根空虛，風邪乘虛而入，故成片脫發。由此可見古代醫家強調重視氣血對毛發的濡養作用。

近現代醫家認為氣血不足是AA 的主要證型之一。鄧鐵濤[7]認為氣為血帥，血為氣母，血虛則氣亦虛，氣虛則血更虛，肺氣虛則宣發無權，無法濡養皮毛，脫發易生。故鄧老在臨床中強調補益氣血，常用藥有黃芪、五爪龍、太子參、茯苓。

臨證治療中，羅云玲[8]通過運用歸脾湯加味聯合頭皮營養敷料，對氣血兩虛型AA 患者的治療總有效率可達86.67%，方中黨參、黃芪、白術、甘草補脾益氣，當歸、茯神、遠志、棗仁養血養心安神助運化生發，何首烏、桑葉補肝腎、烏須發，佐以荷頂、桑葉引藥上行，另以木香少量理氣醒脾。對于久病氣血虛弱者，劉芳[9]予以逍遙散合桃紅四物湯加減，臨床療效明顯。當歸補血湯作為中醫補氣生血名方，在AA的臨床治療中應用已久，而現代藥理學研究顯示其可能通過維生素D受體調控Shh信號通路從而發揮療效[10]。王起成[11]使用加味八珍湯聯合Derma-670紅光對31例氣血兩虛型AA 患者進行治療，8 周后總有效率為93.5%，明顯高于復方甘草酸苷片聯合Derma-670 紅光的對照組（77.4%）。由此可見，在補益氣血的同時仍需注意顧護腎先天之本的功能，不可完全割裂。

2 實證

2.1 血熱風燥證

《儒門事親》中記載“人年少發早落，或屑者，此血熱太過也。”《馮氏錦囊秘錄》中有“發乃血之余，焦枯者，血不足也，忽然脫落，頭皮作癢，須眉并落者，乃血熱生風，風木搖動之象也”的論述。

此證多見于青少年，血氣方剛，性情易急躁易怒，劉愛民[12]則之此證多由素體蘊熱或過食辛熱炙煿之品，或情志不暢郁而化火，血熱而生風化燥，耗傷陰血致使毛根失養，毛發隨即脫落。同時風為陽邪，多侵襲上部。故臨床中多用涼血熄風、養陰護法之法，藥用桑葉、側柏、生地、丹皮等清熱涼血祛風。張玉萍[13]在臨床中善用羌活、藁本二藥，其意在祛風化濕、引藥上行，兼具祛風及引經兩重功效。

張燕茹[14]運用自擬生發飲，對寧夏地區35例血熱風燥型AA 患者進行臨床觀察，結果顯示總有效率為85.71%，明顯高于六味地黃湯對照組（63.33%），方中生地、熟地清熱涼血滋陰，川芎、側柏葉行氣潤燥。鄭滬淋[15]通過富血小板血漿注射聯合神應養真湯加減治療血熱風燥型AA患者，總有效率為97.50%。神應養真湯中當歸、川芎、白芍、熟地養血活血，丹參活血祛瘀，木瓜、菟絲子滋養肝腎，天麻、白蒺藜平抑肝陽、引藥上行，全方共奏滋肝補腎、活血祛風、養血生發之效。此證患者雖有熱象，但在治療時仍需注意不能一味清熱涼血祛風，仍需加用補益肝腎、養血生津之品，顧護陰津。

2.2 氣滯血瘀證

《醫林改錯》曰“傷寒、瘟病后頭發脫落，各醫書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養發，故發脫落”，并提出運用通竅活血湯治療脫發。清代唐宗海《血證論·瘀血》指出“瘀血在上焦，或發脫不生”，均闡述了AA與血瘀的關系。

張玉萍[13]認為，初發AA 的患者，常伴有性情急躁、情志不暢、胸脅脹滿，舌質紅暗、伴有瘀點或瘀斑，脈細弦帶澀等癥，多由氣滯血瘀所致。楊志波[16]同樣強調從瘀入手，治以疏肝解郁、活血化瘀之法，認為情志不暢、煩勞過度導致機體肝郁氣滯，木失條達則血行無力，瘀滯脈絡，而成肝郁氣滯血瘀之證。一項基于數據挖掘的AA證治規律研究[17]也表明氣滯血瘀證在文獻中出現頻率較高，為本病的主要證型之一。由此可見臨床中多位醫家均重視疏肝行氣、活血化瘀。

臨床研究中，鞏現[18]通過運用耿立冬經驗方疏肝化瘀顆粒沖劑內服聯合側柏酊外用，對氣滯血瘀型AA 患者治療后總有效率為83.66%，明顯優于對照組（63.33%），同時可明顯改善患者皮膚鏡表現和外周血清CD4+、CD8+水平。方中柴胡疏肝理氣、調達肝木，五靈脂、蒲黃活血化瘀，枳殼、香附寬胸理氣、調經通絡，芍藥柔肝養血，同時注意旱蓮草、女貞子共用滋補肝腎，側柏葉烏發生發，當歸補血行血，共奏疏肝理氣、活血化瘀之效。另有研究發現[19]，血府逐瘀湯應用于AA小鼠可明顯促進毛發再生，改善IL-6、IL-1β、TNF-α和骨橋蛋白水平。

2.3 濕熱內蘊證

張智龍[20]認為此證多見于年輕人，皮脂腺分泌旺盛，由七情內傷，肝氣郁結，失于疏泄，橫克脾土，脾失健運，水濕聚集，蘊而化熱，氣火升騰，熏蒸巔頂而致毛發脫落。故治以清利化濕解熱而發榮，從三焦入手，早期善用蒿芩清膽湯清透分消、下利濕熱。牛陽[21]認為AA 患者平素生活壓力大，情志失調，加之飲食不節，多食肥甘辛辣之品，易致脾失運化，濕熱阻滯。情志異常，肝失疏泄，導致肝郁氣滯，脾失運化，津液輸布失常，日久而成痰濕；氣郁日久化火與濕相合而成濕熱。因此，運用三仁湯加減治療AA 證屬濕熱阻滯夾郁證，以清利濕熱、疏肝解郁。

3 虛實夾雜

3.1 肝郁脾虛證

古代文獻中記載情志異常與毛發生長密切相關，《壽世保元》有云“儒者因飲食勞役及惱怒，須發脫落”。肝主疏泄功能在調節情志異常方面起到關鍵作用，而肝主疏泄與脾主運化相互為用，肝藏血與脾統血相互協調，從而維持人體水谷精微的轉化輸布。若憂思惱怒、勞倦過度，肝郁氣結，肝氣乘脾，脾失健運，故氣血生化無源，氣血運化不暢，不能濡養毛根，故發枯而不潤，毛發成片脫落。

隨著現代社會節奏的加快，人們生活壓力逐漸增大，越來越多醫家關注情志對AA 的重要作用。門九章[22]總結本病病機為肝脾不調，且以脾胃為主。脾胃虛弱為發病的根本原因，肝失疏泄是直接原因，故臨床治療以健脾疏肝、調養氣血為主。吳軍[23]認為AA 主要病機為肝郁脾虛腎虧，肝主疏泄，調暢氣機和情志，七情內傷、情志抑郁皆可影響肝之疏泄，加之脾胃運化失司，氣血生化不足，導致發失濡養而落。臨證治療則以疏肝健脾、益氣養血為主。

對此證型的患者，臨床多治以疏肝健脾、養血之法。楊頂權[24]長期臨床經驗發現芍藥甘草湯治療肝郁脾虛型AA 安全有效，通過網絡藥理學成功預測出可能的藥理機制，并通過動物實驗初步探索了其可能通過調控PI3K/AKT 通路發揮療效。李東海[25]自擬疏肝健脾復方，配合消斑酊外搽及心理疏導，對肝郁脾虛型斑禿患者總有效率可達80.0%。由此可見，調暢情志、調和氣血在AA 的治療中也至關重要，常用柴胡、郁金等疏肝解郁，茯苓、白術益氣健脾，白芍、當歸養血。

3.2 氣虛血瘀證

白郡符[26]認為AA 與氣虛血瘀關系密切，肺主氣，助心行血，脾為氣血生化之源，故肺脾功能調暢對氣血的化生運行至關重要。肺脾氣虛則氣血生化無源、運化無力，血脈淤阻，發根失養則松動不固、發質枯槁。治以益氣活血、祛瘀生發之法，以八珍湯和歸脾湯為基礎，自制白氏斑禿方，以黃芪、白術補益肺脾，當歸、白芍養血活血，紅花、桃仁行瘀通滯，枸杞子、女貞子、制何首烏兼顧補益肝腎。

現代臨床研究采用補陽還五湯治療AA，本方源于清代王清任《醫林改錯》，由黃芪、當歸、川芎、桃仁、紅花、地龍組成，取其補氣固表、活血通絡之功。魏靜[27]對30例AA患者運用加味補陽還五湯，總有效率為93.3%，臨床療效顯著。組方重用黃芪，補氣固表，緊束發根，同時其力專性走，促進氣血運行；桃仁、紅花、當歸、川芎、地龍、丹參等活血通絡，祛瘀生新；佐以羌活，引藥上行直達巔頂；麻黃根、五味子助黃芪收斂固澀以止發落。諸藥共成補氣、活血、通絡之功，療效頗佳。

3.3 血虛風燥證

《外科正宗》中云“油風乃血虛不能隨氣榮養肌膚，故毛發根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行。此皆風熱乘虛攻注而然”。此例患者之病機在于風邪入侵，上犯巔頂，邪客肌膚，致氣血不和，日久血虛，毛發失養，漸至干枯而脫落，故祛風養血是本證的基本治則。

現代醫家楊志波[28]認為本型多見于久病及產后，精虧血少，血虛生風，失潤化燥，發失所養而致發落。“傷于風者，上先受之”，風為陽邪，易襲陽位，而AA病變為上部，故多見風邪侵襲。因此在辨證論治中，應當治風與治血并舉。吳燕瑜[29]運用神應養真丹和308nm 準分子激光聯合治療血虛風燥型斑禿，結果發現其臨床療效優于單獨使用308nm準分子激光。

AA 是皮膚科常見的一種脫發疾病，各種環境精神因素易誘發疾病，而疾病的表現也會影響患者的生活質量、社會行為。目前西醫治療主要有糖皮質激素、免疫抑制劑以及近年來的JAK 抑制劑等。常伴隨各種不良反應以及停藥后復發的情況。中醫理論強調辨證論治，關鍵在于對病機的判斷，近現代醫家多從肝腎、氣血論治，注重整體觀念，關注先、后天因素在AA發病中的不同作用。

本病中醫辨證論治要點在于分清虛實，疾病初期多為實證，或為虛實夾雜，當以瀉實為主，根據兼癥輔以祛風、清熱、利濕、活血之法；恢復期需注意顧護正氣，加用補虛扶正之品。在治療中，急則治標，緩則治本，補益肝腎思路貫穿疾病治療全程。用藥注意陰陽平衡，切勿過寒過熱，防止閉門留寇或損傷正氣。