基于EQ-5D-3L的寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系研究

【摘要】 背景 探討影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素對于優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)資源配置具有重要作用。健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）作為主觀評價指標(biāo)，能夠在一定程度上體現(xiàn)居民對自身健康狀況的判斷并影響其求醫(yī)行為。目前，國內(nèi)關(guān)于HRQoL對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用影響的研究較少。目的 探索HRQoL與寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系，為政策/計劃的制定、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)化提供參考與依據(jù)。方法 于2019年7—8月，采用寧夏回族自治區(qū)4個樣本縣（海原、彭陽、西吉、鹽池縣）“農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查”2019年數(shù)據(jù)，選取年齡≥15周歲且重要信息（如性別、年齡、HRQoL指標(biāo)、衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)等）完整的9 310例居民作為研究對象，采集調(diào)查對象社會經(jīng)濟(jì)學(xué)與人口學(xué)特征、衛(wèi)生服務(wù)可及性、慢性病患病情況、HRQoL、衛(wèi)生服務(wù)利用情況五方面的資料，基于歐洲五維三水平健康量表（EQ-5D-3L）測量調(diào)查對象HRQoL，采用二分類Logistic回歸分析調(diào)查對象健康效用值及直觀式測量表（VAS）評分對其門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。結(jié)果 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的門診衛(wèi)生服務(wù)利用率為10.85%（1 010/9 310），住院衛(wèi)生服務(wù)利用率為18.86%（1 756/9 310）；健康效用值的均值為（0.965±0.090），VAS評分的均值為（69.97±17.84）分。差異性檢驗結(jié)果表明，在歐洲五維健康量表（EQ-5D）健康描述系統(tǒng)自我照顧能力維度上存在問題者與在其他維度上存在問題者相比，利用門診衛(wèi)生服務(wù)、住院衛(wèi)生服務(wù)的可能性更高〔OR（95%CI）分別為3.197（2.633，3.883）、4.802（4.059，5.681），Plt;0.001〕。二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，矯正各項混雜因素后，健康效用值和VAS評分均是影響寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況的影響因素（Plt;0.05）。此外，是否患有慢性病亦對農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況有明顯影響（Plt;0.05）。結(jié)論 HRQoL和慢性病患病情況是影響寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診和住院服務(wù)利用的主導(dǎo)因素。HRQoL作為農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的獨立預(yù)測因素，可以用來輔助評估與監(jiān)測衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效果，并可為衛(wèi)生資源的合理配置提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 健康相關(guān)生活質(zhì)量；衛(wèi)生服務(wù)利用；衛(wèi)生保健質(zhì)量，獲取和評價；農(nóng)村居民；歐洲五維三水平健康量表；健康公平；寧夏［回族自治區(qū)］

【中圖分類號】 R 163 R 195 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0770

【引用本文】 李培雯，賀嘉慧，馬喜民，等. 基于EQ-5D-3L的寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康相關(guān)生命質(zhì)量與衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（19）：2361-2368. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0770. ［www.chinagp.net］

LI P W，HE J H，MA X M，et al. Health-related quality of life measured using the EQ-5D-3L and health service utilization in rural residents of Ningxia［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2361-2368.

Health-related Quality of Life Measured Using the EQ-5D-3L and Health Service Utilization in Rural Residents of Ningxia LI Peiwen HE Jiahui MA Ximin QIAO Hui

1.School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Ningxia Key Laboratory of Environmental Factors and Chronic Disease Control，Yinchuan 750004，China

Corresponding author：QIAO Hui，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：qiaohui71@163.com

【Abstract】 Background Exploring the factors affecting health service utilization is of great significance for optimizing the allocation of health services. Health-related quality of life（HRQoL）focuses on individuals' subjective self-assessment of their current health status，and may affect their health-seeking behaviors，but there are few studies on the impact of HRQoL on health service utilization of rural residents in China. Objective To explore the relationship between HRQoL and health service utilization of rural residents in Ningxia Hui Autonomous Region，and to provide a reference for the development of relevant policies/plans，and for the optimization health services in rural areas. Methods Data were collected from the Health Survey of Rural Residents Families 2019 conducted in four sample counties of Ningxia（Haiyuan，Pengyang，Xiji，Yanchi）from July to August 2019，involving 9 310 cases（≥15 years）with complete key information（gender，age，HRQoL-related indicators，health service utilization indicators）. Detailed data of the residents were extracted，including socio-economic and demographic characteristics，health services accessibility，prevalence of chronic diseases，HRQoL measured using European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version（EQ-5D-3L）and utilization of health services. The effects of health state utility values and visual analog scale（VAS）score on outpatient and inpatient health service utilization were analyzed by binary Logistic regression. Results The utilization rates of outpatient and inpatient health services of rural residents in Ningxia were 10.85%（1 010/9 310）and 18.86%（1 756/9 310），respectively. The mean health state utility values and mean VAS score of them were（0.965±0.090）and（69.97±17.84），respectively. Difference testing showed that residents with impaired self-care（in the EQ-5D-3L descriptive system）had higher rates of using outpatient health services〔OR（95%CI）=3.197（2.633，3.883），Plt;0.001〕and inpatient health services〔OR（95%CI）=4.802（4.059，5.681），Plt;0.001〕compared with those with impaired mobility，usual activities，or higher level of pain/discomfort or anxiety/depression. Binary Logistic regression analysis showed that after adjusting for various confounding factors，health state utility values and VAS score were associated with the use of outpatient and inpatient health services（Plt;0.05）. Moreover，the prevalence of chronic diseases also significantly affect the utilization of outpatient and inpatient health services（Plt;0.05）. Conclusion HRQoL and the prevalence of chronic diseases were leading factors affecting the utilization of outpatient and inpatient services in Ningxia rural residents. As an independent predictive factor of residents' health service utilization，HRQoL can be used to assist in the evaluation and monitoring of health service quality and effect，and provide guidance for rational allocation of health resources.

【Key words】 Health-related quality of life；Health service utilization；Health care quality，access，and evaluation；Rural residents；European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version；Health equity；Ningxia

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民健康需求的不斷提高，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求也在不斷提升。為實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)以改善農(nóng)村居民健康狀況已成為基層衛(wèi)生工作的重要任務(wù)［1］。有研究指出，剖析影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素對于優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)資源配置起到重要作用［2］。Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型表明，環(huán)境因素、人群特征、健康行為、健康結(jié)果均能對居民的衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生影響［3］。健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）的內(nèi)涵與多維健康觀相呼應(yīng)，其是一個包括軀體健康、心理健康、角色活動、社會功能和總體健康等維度的總體健康評價指標(biāo)［4］，其與衛(wèi)生服務(wù)利用之間的關(guān)聯(lián)已在慢性病患者［5］、初級保健環(huán)境中的患者［6］、社區(qū)居民［7］和新產(chǎn)業(yè)工人［8］等群體中得到驗證。目前，研究者在探討農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的決定因素時，多關(guān)注社會人口學(xué)特征、患病情況等方面的客觀指標(biāo)［9］。作為能夠在一定程度上體現(xiàn)居民對自身健康狀況的判斷并影響其求醫(yī)行為的主觀指標(biāo)［10］，HRQoL對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用影響的研究在國內(nèi)尚未得到充分開展。基于此，本文采用寧夏回族自治區(qū)“農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查”數(shù)據(jù)中的部分?jǐn)?shù)據(jù)，將HRQoL與宏觀層面上反映衛(wèi)生服務(wù)利用的指標(biāo)相結(jié)合，分析HRQoL對寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，為政策/計劃的制定、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)化提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所使用的數(shù)據(jù)來源于2019年寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會與哈佛/牛津大學(xué)研究團(tuán)隊合作開展的“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”試點項目數(shù)據(jù)集。于2019年7—8月，選取寧夏回族自治區(qū)4個樣本縣（海原、彭陽、西吉、鹽池縣）“農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查”數(shù)據(jù)。“農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查”的詳細(xì)介紹參見文獻(xiàn)［11］。選取年齡≥15周歲的農(nóng)村居民作為研究對象，剔除其中重要信息（如性別、年齡、HRQoL指標(biāo)、衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)）缺失者，最終將9 310例調(diào)查對象納入分析。

1.2 資料提取 提取研究對象社會經(jīng)濟(jì)學(xué)與人口學(xué)特征、衛(wèi)生服務(wù)可及性、慢性病患病情況、HRQoL、衛(wèi)生服務(wù)利用情況五方面的指標(biāo)數(shù)據(jù)。社會經(jīng)濟(jì)學(xué)與人口學(xué)特征方面的指標(biāo)包括研究對象的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、是否參加醫(yī)療保險。其中，經(jīng)濟(jì)水平用家庭人均年收入來衡量，將家庭人均年收入由低到高排序，采用五分法［12］，以P₂₀、P₄₀、P₆₀、P₈₀ 4個分位數(shù)為節(jié)點，將研究對象分為5組，即低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組、高收入組。衛(wèi)生服務(wù)可及性用居民居住地距最近的醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的距離來反映。慢性病患病情況根據(jù)調(diào)查對象對“過去您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病？”這一問題的回答來判斷。HRQoL方面的指標(biāo)包括調(diào)查對象在歐洲五維健康量表（EQ-5D）健康描述系統(tǒng)各維度上自評結(jié)果、直觀式測量表（VAS）評分。衛(wèi)生服務(wù)利用情況包括門診衛(wèi)生服務(wù)利用情況和住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況兩個方面，通過兩周內(nèi)就診情況反映調(diào)查對象門診衛(wèi)生服務(wù)利用情況（根據(jù)調(diào)查對象對“調(diào)查前14 d內(nèi)，您是否患病并在兩周內(nèi)找醫(yī)生看過？”這一問題的回答，判斷調(diào)查對象兩周內(nèi)是否就診）；通過近1年內(nèi)住院情況反映調(diào)查對象住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況（根據(jù)調(diào)查對象對“在過去1年中，您在就診時是否有經(jīng)醫(yī)生診斷您需要住院的情況？”這一問題的回答，判斷調(diào)查對象近1年內(nèi)是否住院）。

1.3 主要觀察指標(biāo)

1.3.1 HRQoL 采用歐洲五維三水平健康量表（EQ-5D-3L）測定調(diào)查對象HRQoL，EQ-5D-3L由EQ-5D健康描述系統(tǒng)和VAS兩部分組成。調(diào)查對象在EQ-5D健康描述系統(tǒng)各維度上的自評結(jié)果經(jīng)效應(yīng)積分體系換算得出的健康效用值和VAS評分均可用于評價人群的HRQoL，二者各有優(yōu)劣：健康效用值是基于整體人群視角的評價結(jié)果，較為穩(wěn)定，但是效用積分體系的構(gòu)建受到地區(qū)、文化差異等因素的影響；VAS評分是基于個人視角的評價結(jié)果，可直接從標(biāo)尺上讀出，較健康效用值更靈敏，可以反映HRQoL的微小變化，但若調(diào)查對象文化水平較低，VAS評分可能不能真實反映其HRQoL［13］。故此，本研究同時選用健康效用值和VAS評分來體現(xiàn)農(nóng)村居民的HRQoL。

1.3.1.1 EQ-5D健康描述系統(tǒng) EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括5個維度，分別是行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁，每個維度的評價結(jié)果可分為沒有困難（水平1）、有些困難（水平2）、有極度困難（水平3）3個等級。采用于2018年建立的EQ-5D-3L中國效應(yīng)積分體系［14-15］計算健康效用值，該體系基于人群偏好的時間權(quán)衡法對采用EQ-5D健康描述系統(tǒng)所測得的結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)換，進(jìn)而獲得健康效用值。健康效用值的取值范圍為-0.170 2～1.000 0，計算公式如下：

健康效用值=1-0.076 6×MO2-0.266 8×MO3-0.044 1×SC2-0.291 2×SC3-0.037 0×UA2-0.053 8×UA3-0.027 4×PD2-0.040 9×PD3-0.053 9×AD2-0.177 1×AD3

其中，MO2、SC2、UA2、PD2、AD2表示調(diào)查對象在行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服、抑郁/焦慮維度上處于水平2時則取1，否則為0；MO3、SC3、UA3、PD3、AD3表示調(diào)查對象在行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服、抑郁/焦慮5個維度上處于水平3時則取1，否則為0。

1.3.1.2 VAS VAS是一條刻度范圍為0～100分的標(biāo)尺，以“1分”為單位，調(diào)查對象本人在刻度尺上指出最能代表調(diào)查當(dāng)天健康狀況的位置，從而得出VAS評分，0分代表心目中最差健康狀況，100分代表心目中最好健康狀況。

1.3.2 衛(wèi)生服務(wù)利用情況 選用兩周內(nèi)就診率、近1年內(nèi)住院率作為評價寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用總體情況的指標(biāo)：兩周內(nèi)就診率（%）=調(diào)查前兩周內(nèi)就診的人數(shù)/調(diào)查的總?cè)藬?shù)×100%近１年內(nèi)住院率（%）=調(diào)查前１年內(nèi)住院的人/調(diào)查的總?cè)藬?shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用EpiData 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人平行錄入的方式錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行邏輯糾錯。使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（x-±s）表示；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic回歸研究調(diào)查對象健康效用值及VAS評分對其門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況的影響。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料 9 310例調(diào)查對象中，男4 830例（51.88%）；年齡為15～99歲，平均年齡為（49.5±15.9）歲，年齡為45～59歲者3 459例（37.15%）；務(wù)農(nóng)者5 861例（62.95%）；未接受教育者3 199例（34.36%）；在婚者7 897例（84.82%）；3 624例（38.92%）家庭人口規(guī)模為4～5人；中等收入水平者2 316例（24.88%）；參加醫(yī)療保險者9 199例（98.81%）；4 147例（44.54%）居住地距最近的醫(yī)療機構(gòu)的距離≥5.0 km；未患有慢性病者5 745例（61.71%），見表1。

2.2 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的HRQoL

2.2.1 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民在EQ-5D健康描述系統(tǒng)各維度上的自評結(jié)果及健康效用值 將EQ-5D健康描述系統(tǒng)各維度：（1）按處于沒有困難水平者占比由高到低排序依次為自我照顧能力〔8 697例（93.41%）〕、日常活動能力〔8 269例（88.82%）〕、行動能力〔8 131例（87.34%）〕、焦慮/抑郁〔7 990例（85.82%）〕、疼痛/不舒服〔7 263例（78.01%）〕；（2）按處于有些困難水平者占比由高到低排序依次為疼痛/不舒服〔1 848例（19.85%）〕、焦慮/抑郁〔1 219例（13.09%）〕、行動能力〔1 073例（11.52%）〕、日常活動能力〔862例（9.26%）〕、自我照顧能力〔511例（5.49%）〕；（3）按處于有極度困難水平者占比由高到低排序依次為疼痛/不舒服〔199例（2.14%）〕、日常活動能力〔179例（1.92%）〕、行動能力〔106例（1.14%）〕、自我照顧能力〔102例（1.10%）〕、焦慮/抑郁〔101例（1.09%）〕。研究對象健康效用值的均值為（0.965±0.090）。

2.2.2 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民VAS評分及其分布情況 9 310例農(nóng)村居民的VAS評分的均值為（69.97±17.84）分，其中得分為0～lt;10、10～lt;20、20～lt;30、30～lt;40、40～lt;50、50～lt;60、60～lt;70、70～lt;80、80～lt;90、90～100分者分別有24例（0.26%）、35例（0.38%）、106例（1.14%）、222例（2.38%）、389例（4.18%）、?1 067例（11.46%）、1 463例（15.71%）、1 875例（20.14%）、2 298例（24.68%）、1 469例（15.78%）、362例（3.89%）。

2.3 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民兩周內(nèi)就診率，即門診衛(wèi)生服務(wù)利用率為10.85%（1 010/9 310）；近1年內(nèi)住院率，即住院衛(wèi)生服務(wù)利用率為18.86%（1 756/9 310）。

2.3.1 不同特征農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較 不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、慢性病患病情況的農(nóng)村居民門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。另外，居住地距最近的醫(yī)療機構(gòu)的距離不同的農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3.2 在EQ-5D健康描述系統(tǒng)各維度上處于不同水平的農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較 以EQ-5D健康描述系統(tǒng)維度為單位，將在某一維度上處于沒有困難水平者歸入沒有問題組，將在該維度上處于有些困難、有極度困難水平者歸入存在問題組，就門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況分別進(jìn)行組間差異分析。結(jié)果顯示，在EQ-5D健康描述系統(tǒng)各維度上，不同組別的農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。其中，在自我照顧能力維度上存在問題者與在其他維度上存在問題者相比，利用門診衛(wèi)生服務(wù)、住院衛(wèi)生服務(wù)的可能性更高〔OR（95%CI）分別為3.197（2.633，3.883）、4.802（4.059，5.681），Plt;0.001〕，見表2。

2.4 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民HRQoL對其門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用影響的二分類Logistic回歸分析 分別以農(nóng)村居民兩周內(nèi)是否就診、近1年內(nèi)是否住院為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)與人口學(xué)特征方面的變量為自變量，建立二分類Logistic回歸模型1；分別以農(nóng)村居民兩周內(nèi)是否就診、近1年內(nèi)是否住院為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，建立二分類Logistic回歸模型2；分別以農(nóng)村居民兩周內(nèi)是否就診或近1年內(nèi)是否住院為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為控制變量，以健康效用值、VAS評分為自變量（賦值：原值進(jìn)入），建立二分類Logistic回歸模型3，分析農(nóng)村居民HRQoL對其門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。

2.4.1 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民HRQoL對其門診衛(wèi)生服務(wù)利用影響的二分類Logistic回歸分析 在3個模型中，性別、年齡、婚姻狀況對農(nóng)村居民門診衛(wèi)生服務(wù)的利用均具有明顯影響（Plt;0.05），與男性、lt;45歲、未婚者相比，女性、45～59歲、在婚和離異/喪偶者利用門診衛(wèi)生服務(wù)的概率更高；家庭人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平對農(nóng)村居民門診衛(wèi)生服務(wù)利用也具有明顯影響（Plt;0.05），與家庭人口規(guī)模≤3人、低收入水平者相比，家庭人口規(guī)模≥6人、高收入水平者利用門診衛(wèi)生服務(wù)的可能性更低。將是否患有慢性病納入模型2后，回歸分析結(jié)果顯示，患有慢性病者利用門診衛(wèi)生服務(wù)的概率為未患有慢性病者的2.405倍（Plt;0.05）。將HRQoL指標(biāo)作為自變量納入模型3后，回歸分析結(jié)果顯示，模型3與模型1、2相比擬合程度更優(yōu)，健康效用值和VAS評分的OR均lt;1.000，提示HRQoL越好，利用門診衛(wèi)生服務(wù)的可能性越低（Plt;0.05），見表3。

2.4.2 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民HRQoL對其住院衛(wèi)生服務(wù)利用影響的二分類Logistic回歸分析 在3個模型中，性別、年齡、婚姻狀況對農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用均具有明顯影響（Plt;0.05），與男性、lt;45歲、未婚者相比，女性、45～59/≥60歲、在婚者利用住院衛(wèi)生服務(wù)的概率更高；職業(yè)、家庭人口規(guī)模對農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用亦具有明顯影響（Plt;0.05），與非務(wù)農(nóng)、家庭人口規(guī)模≤3人者相比，務(wù)農(nóng)、家庭人口規(guī)模≥6人者利用住院衛(wèi)生服務(wù)的可能性更低。文化程度和經(jīng)濟(jì)水平在模型1和模型2中對農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)的利用存在影響（Plt;0.05），與未接受教育者相比，初中、高中及以上文化程度者利用住院衛(wèi)生服務(wù)的概率更低，低收入水平者利用住院衛(wèi)生服務(wù)的概率高于其他收入水平人群，但是將兩變量作為控制變量納入模型3后，兩者對農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用無明顯影響（Pgt;0.05）。將是否患有慢性病納入模型2后，回歸分析結(jié)果顯示，患有慢性病者利用住院衛(wèi)生服務(wù)的可能性高于過去未患有慢性病者（Plt;0.05）。將HRQoL指標(biāo)作為自變量納入模型3后，回歸分析結(jié)果顯示，健康效用值和VAS評分的OR均lt;1.000，提示HRQoL越好，農(nóng)村居民利用住院衛(wèi)生服務(wù)的概率越低（Plt;0.05），見表4。

3 討論

本研究分析了寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HRQoL和慢性病患病情況是影響其門診和住院服務(wù)利用的主導(dǎo)因素。此外，性別、年齡、婚姻狀況、家庭人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、居住地距最近醫(yī)療機構(gòu)的距離亦對居民門診和/或住院衛(wèi)生服務(wù)利用有重要影響。HRQoL作為農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的獨立預(yù)測因素，可以用來輔助評估與監(jiān)測衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效果，并可為衛(wèi)生資源的合理配置提供指導(dǎo)。

3.1 寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的門診衛(wèi)生服務(wù)利用嚴(yán)重不足 本次研究結(jié)果顯示，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的慢性病患病率為38.29%，兩周內(nèi)門診就診率為10.85%，近1年內(nèi)住院率為18.86%。《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查報告》顯示，2018年我國農(nóng)村居民的慢性病患病率為35.2%，兩周內(nèi)就診率為24.8%，近1年內(nèi)住院率為14.7%［16］，由此可見寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民對慢性病衛(wèi)生服務(wù)的需求較高，對門診衛(wèi)生服務(wù)的利用嚴(yán)重不足。針對寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診衛(wèi)生服務(wù)利用率較低的現(xiàn)況，應(yīng)加快采取干預(yù)措施，通過完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給的頂層設(shè)計、開展健康教育與健康促進(jìn)項目，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。

3.2 社會經(jīng)濟(jì)學(xué)與人口學(xué)特征方面的因素可明顯影響寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)的利用 二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在社會經(jīng)濟(jì)學(xué)與人口學(xué)特征方面的變量中，影響寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素為性別、年齡、婚姻狀況、家庭人口規(guī)模和經(jīng)濟(jì)水平，這與國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果［17-18］基本一致。女性利用衛(wèi)生服務(wù)的概率高于男性，究其原因，一方面可能與兩性在生理和心理上存在差異有關(guān)，另一方面可能是農(nóng)村女性常會承擔(dān)更多的家務(wù)勞動，而勞動負(fù)荷過重已被證明是影響多種疾病發(fā)生的原因之一［19］，可導(dǎo)致女性對衛(wèi)生服務(wù)的利用率增加。這也提示基層衛(wèi)生服務(wù)的供方要更加關(guān)注女性健康，重視女性的衛(wèi)生服務(wù)需求。與年齡lt;45歲者相比，年齡為45～59歲者利用門診、住院衛(wèi)生服務(wù)的可能性更高，≥60歲者利用住院衛(wèi)生服務(wù)的概率更高，其原因可能是隨著年齡的增長，個體軀體及各器官功能逐漸衰退，進(jìn)而使得其對衛(wèi)生服務(wù)的需求、利用率增高。建議老年人適當(dāng)運動，合理膳食，采取健康的生活方式，提升自身健康水平。在婚者利用門診、住院衛(wèi)生服務(wù)的概率高于未婚者，其原因可能是在婚者的年齡普遍大于未婚者，其對婦幼保健、生殖健康服務(wù)的需求較高［20］，故其利用門診和住院衛(wèi)生服務(wù)的可能性較高。與家庭人口規(guī)模≤3人者相比，家庭人口規(guī)模≥6人者利用衛(wèi)生服務(wù)的概率更低，這可能是因為家庭成員間的相互支持對于疾病防治具有積極作用［21］，家庭人口多者能從家庭成員處獲得更多的經(jīng)濟(jì)支持和情感支持，這能幫助其抵御部分疾病的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而有助于降低其衛(wèi)生服務(wù)的利用率。與低收入水平者相比，高收入水平者利用門診衛(wèi)生服務(wù)的概率更低，這可能與高收入水平群體擁有較好的經(jīng)濟(jì)保障，健康素養(yǎng)更高，更加重視對疾病的早期預(yù)防有關(guān)。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)職業(yè)是影響寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，與非務(wù)農(nóng)者相比，務(wù)農(nóng)者利用住院衛(wèi)生服務(wù)的概率更低，與田艷梅［22］的研究結(jié)果一致。由于務(wù)農(nóng)者長期從事農(nóng)業(yè)勞作，其體質(zhì)相對較強，健康狀況較好，故其對住院衛(wèi)生服務(wù)的需求量較少。

3.3 慢性病患病情況是影響寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的主導(dǎo)因素 本研究結(jié)果顯示，患有慢性病的居民利用衛(wèi)生服務(wù)的概率明顯更高，這與樊長佳等［18］針對西部某地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況開展的研究結(jié)果一致。慢性病作為威脅居民健康的主要因素，其具有起病隱匿、治療周期長、病情遷延不愈等特點。整體而言，慢性病患者免疫力水平較低，身體健康狀況較差，因此其對門診和住院衛(wèi)生服務(wù)的需求較高。這提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要重視慢性病防治工作，持續(xù)開展關(guān)于慢性病的健康科普宣教活動，積極宣傳慢性病相關(guān)知識，加強農(nóng)村居民對慢性病預(yù)防與治療的重視程度；應(yīng)鼓勵慢性病患者定期接受健康體檢，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)而助力降低慢性病的發(fā)病率。其次，應(yīng)完善慢性病醫(yī)療服務(wù)體系及相關(guān)醫(yī)療保障政策，提高慢性病患者門診、住院醫(yī)療費用報銷比例，建立并完善以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、以慈善幫扶/商業(yè)保險為補充、以大病保險和醫(yī)療救助為“托底”的多層次農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系［23］。

3.4 HRQoL對于寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用具有預(yù)測作用 HRQoL具有交叉性和多維性，是體現(xiàn)個體主觀健康狀況并影響其求醫(yī)行為的重要指標(biāo)。本研究中，研究對象的健康效用值為（0.965±0.090），與謝易嫻等［7］針對珠三角地區(qū)社區(qū)居民開展的研究結(jié)果相似（0.977±0.093），高于蘭州市居民（0.957±0.084）［24］和江西省居民（0.914±0.137）［25］，說明寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民HRQoL狀況整體良好。但寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民VAS評分（69.97分）明顯低于珠三角居民（79.70分）、蘭州市居民（87.9分），分析其原因，可能與VAS評分易受受試者文化水平的影響，而本研究的調(diào)查對象中未接受教育者較多（占34.36%），有部分調(diào)查對象對自己的健康情況評0/1/2分有關(guān)。調(diào)查對象在EQ-5D健康描述系統(tǒng)各維度上的自評結(jié)果顯示，在“疼痛/不舒服”和“焦慮/抑郁”維度上處于有些困難水平者較多，這與相關(guān)研究結(jié)果相一致［24，26-27］。分析在EQ-5D健康描述系統(tǒng)各維度上處于不同水平的農(nóng)村居民門診、住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況后，發(fā)現(xiàn)在自我照顧能力維度上存在問題者與在其他維度上存在問題者相比，利用門診衛(wèi)生服務(wù)、住院衛(wèi)生服務(wù)的概率更高。自我照顧能力明顯減弱者多長期受嚴(yán)重疾病困擾，身體狀況大都無法在短期內(nèi)得到明顯改善，因此此人群對衛(wèi)生服務(wù)存在著較大的需求。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、是否患慢性病均可影響寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診和住院衛(wèi)生服務(wù)的利用。本研究中，老年人口占研究對象總數(shù)的27.53%，研究對象慢性病患病率高達(dá)38.29%。居民隨著年齡的增長自我照顧能力亦多呈下降趨勢，而慢性病可導(dǎo)致居民自我照顧能力、活動能力及社會參與度下降［28］。因此，減輕農(nóng)村居民，尤其是老年人和慢性病患者在自我照顧方面的困難程度，對于改善農(nóng)村居民HRQoL，進(jìn)而提高其衛(wèi)生服務(wù)利用水平具有一定意義。

國內(nèi)外已有不少學(xué)者開展了關(guān)于HRQoL與個體衛(wèi)生服務(wù)利用間的關(guān)聯(lián)研究。DOMINICK等［2］的研究結(jié)果顯示，HRQoL評價指標(biāo)，尤其是疼痛頻率，可以作為預(yù)測老年骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者未來衛(wèi)生服務(wù)使用情況的有力工具。SINGH等［29］采用健康調(diào)查簡表（SF-36）對退伍OA患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)HRQoL可以預(yù)測其未來的住院和門診醫(yī)療服務(wù)利用率和死亡率。相似地，我國學(xué)者LU等［8］也應(yīng)用SF-36對中國進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HRQoL對其衛(wèi)生服務(wù)利用情況具有明顯的影響；王煜［30］指出，運用EQ-5D測量出的HRQoL可獨立地影響居民的門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況。本研究結(jié)果與上述研究的結(jié)果基本相符，將HRQoL相關(guān)變量作為自變量納入模型3，發(fā)現(xiàn)矯正各項混雜因素后，通過EQ-5D-3L測量出的HRQoL對于寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民門診和住院衛(wèi)生服務(wù)的利用情況均有影響，健康效用值和VAS評分越高，其利用衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性越低。考慮到EQ-5D健康描述系統(tǒng)的運用有助于識別可能會利用更多醫(yī)療資源的患者，并且EQ-5D-3L所提供的HRQoL測量工具具有條目簡短、測量方法簡單的特點，可將HRQoL列為針對特定群體開展的大型調(diào)查研究的觀察指標(biāo)。未來，在開展農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用研究時，應(yīng)加強對HRQoL這一主觀評價指標(biāo)的應(yīng)用，發(fā)揮其在衛(wèi)生決策中的作用，通過測定HRQoL了解調(diào)查對象現(xiàn)時的服務(wù)需求，從而合理、有效地分配衛(wèi)生資源。

本研究存在不足之處。一是受到現(xiàn)有資料的限制，本文未能將個體行為特征、衛(wèi)生服務(wù)滿意度等方面的影響衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素納入分析。二是本文未能揭示HRQoL與衛(wèi)生服務(wù)利用之間的因果關(guān)系，未考慮變量的中介效應(yīng)、調(diào)節(jié)效應(yīng)等，下一步需以本研究的不足之處為出發(fā)點，深入研究農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，進(jìn)一步剖析農(nóng)村居民HRQoL對其衛(wèi)生服務(wù)利用的影響及其機制。

作者貢獻(xiàn)：李培雯負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、文章構(gòu)思與撰寫，并對文章整體負(fù)責(zé)；賀嘉慧、馬喜民負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與文稿修訂；喬慧負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-26；修回日期：2023-03-24）

（本文編輯：陳俊杉）