縣域-綜合醫院合作框架下全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式的構建

【摘要】 基層全科醫生的執業后持續培養是強化基層醫療衛生服務體系的重要工作，綜合醫院全科醫學科是承擔全科醫生培訓培養工作的重要機構。本文介紹自2020年依托浙江省德清縣政府和衛生健康局、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科、德清縣下屬各醫療機構三方共建的區域全科醫生分層階梯式繼續醫學教育培訓模式的實踐，從醫教協同框架體系的建立、教學共同體的建立、分層遞進培訓模式的實施3方面介紹區域全科醫生繼續醫學教育培訓模式的構建過程，為縣域政府與三級綜合醫院全科醫學科合作框架下的區域全科醫生培養模式提供實踐借鑒和參考。

【關鍵詞】 全科醫學；全科醫生；教育，醫學，繼續；在職培訓；跨部門合作

【中圖分類號】 R 192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0075

【引用本文】 方力爭，黃麗娟，朱文華，等. 縣域-綜合醫院合作框架下全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式的構建［J］. 中國全科醫學，2023，26（19）：2408-2411，2416. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0075. ［www.chinagp.net］

FANG L Z，HUANG L J，ZHU W H，et al. Construction of a hierarchical progressive continuing medical education model for general practitioners with the cooperative framework between county-level government and medical institutions and a tertiary general hospital ［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2408-2411，2416.

Construction of a Hierarchical Progressive Continuing Medical Education Model for General Practitioners with the Cooperative Framework between County-level Government and Medical Institutions and a Tertiary General Hospital FANG Lizheng HUANG Lijuan ZHU Wenhua LU Guoqiang ZHANG Yan JIN Mengqi ZHU Yue YU Xiaoming SHENG Wei

1.Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310016，China

2.People's Hospital of Deqing County，Huzhou 313216，China

3.Health Bureau of Deqing County，Huzhou 313200，China

Corresponding author：FANG Lizheng，Chief physician；E-mail：lizheng.f@zju.edu.cn

【Abstract】 Continuing medication education for in-service general practitioners（GPs）is a key measure for strengthening the primary health care system，and the department of general medicine in a tertiary general hospital is an important institution undertaking the trainings for GPs. We introduced the development of a staged continuing medical education model for GPs initiated since 2020 by Deqing County Government with Health Bureau of Deqing County in collaboration with Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine and medical educations in Deqing，with a detailed description of the three stages of development，namely the formation of medical and educational framework of Sir Run Run Shaw Hospital in cooperation with the Deqing County Government and medical institutions in Deqing，the construction of \"Sir Run Run Shaw Hospital-Deqing\" regional GPs education community，and the implementation of trainings for GPs in primary care by the education community using a strategy of \"hierarchical and progressive teaching，and cyclic strengthening\". The development of this model will offer a reference for the construction of a regional GP training model using the cooperative framework between county-level government and medical institutions and the department of general practice in a tertiary general hospital.

【Key words】 General practice；General practitioners；Education，medicine，continuing；Inservice training；Intersectoral collaboration

基層醫療衛生服務體系的建設與發展是達成“健康中國2030”戰略目標的重要一環，以全科醫生為代表的基層醫療衛生人員是基層醫療衛生服務體系最主要的人力資源。2018年1月，國務院發布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》［1］指出“要大力提高全科醫生的培養質量與數量”，再次強調了培養數量與質量并重的全科人才的重要性。我國人口眾多、地區發展差異巨大，基層全科人才需求的缺口仍較大，實現在全科醫生隊伍逐步補充的同時加強對現有基層全科人才的質量提升是待突破的難點［2］。

自2011年住院醫師規范化培訓制度實施以來，經過規范化培訓的全科醫生隊伍在一定程度上補充了基層全科人才需求的缺口，然而，針對全科醫生開展的系統化繼續醫學教育培訓較少，缺乏有效的能夠支撐全科醫生持續職業發展的結構資源，特別是繼續醫學教育資源和持續職業發展的管理系統。主要存在培訓基地數量不足、師資不足和水平參差不齊、培訓內容安排欠合理、缺乏培訓質量評價和監督體系等方面的問題［3］。在此背景下，依托較為優質、先進的全科教學資源，對欠發達地區、機構開展系統化的幫扶，是解決全科醫生人力資源分布不均、缺乏持續職業發展體系的有效手段之一。

多年來，浙江大學附屬邵逸夫醫院（簡稱邵逸夫醫院）與浙江省德清縣人民政府建立了長久的醫療服務結對幫扶合作，旨在通過專家下沉、人才培養、遠程協助等多種形式，提高德清地區的醫療服務水平。基層全科人才的培養對補充遠郊地區的基層衛生人力資源具有重要意義，邵逸夫醫院全科醫學科是醫院的傳統優質科室，經過多年積累和建設，形成了較為完備的全科醫學教育體系，是首批國家全科住院醫師規范化培訓重點專業基地，全國十佳培訓基地，在全科醫學的教學領域積累了一定的經驗，這為本項目開展全科醫生分層階梯式繼續醫學教育培訓模式的探索提供了良好的基礎。

本文介紹自2020年來依托浙江省德清縣政府和衛生健康局、邵逸夫醫院全科醫學科、德清縣下屬以德清縣人民醫院為主的基層醫療機構三方合作框架下開展的全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式的實踐經驗，為依托綜合醫院全科醫學科培養區域的全科醫生繼續醫學教育模式提供借鑒和參考。

1 全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式建立的3個階段

“邵醫-德清”區域全科人才教學共同體（簡稱教共體）的建設可分為3個階段。第一階段：“邵醫-德清”醫教協同的框架體系建立階段。2017年起，德清縣人民政府與邵逸夫醫院依托浙江省“山海協作”框架體系，合作共建“健康中國示范縣”。依托邵逸夫醫院，以德清縣人民醫院為建設載體和輻射點，覆蓋德清縣下屬的6家縣級醫療衛生機構、153家基層醫療衛生機構和其他社會辦機構，為全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓構建基本的政策基礎［4］。第二階段：“邵醫-德清”區域全科人才教共體建設階段。自2020年上半年起，以第一階段的醫教協同整體合作框架為指引，由邵逸夫醫院全科醫學科領銜，以德清縣人民醫院為示范教學基地，輻射下屬12家基層醫療衛生機構，通過“線上-線下結合”的教學體系，進行全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式鋪設和架構［5］。第三階段：“邵醫-德清”教共體下“分層遞進、循環強化”的全科人才培訓實施階段。2020年8月，教共體網絡搭建完成，邵逸夫醫院全科醫學科對德清縣人民醫院及下屬12家基層醫療衛生機構全科人才開展“師資培養—骨干培養—同質化輻射”3個階段的分層遞進式教學培養，即本項目。

以德清縣為代表的我國廣大縣域，有相當數量的全科醫生是由專科醫生（內科醫生為主，也有相當數量的基層鄉村醫生）通過轉崗培訓而來，并未經歷系統的全科醫學規范化培訓。因此，本項目嘗試建立的“邵醫-德清”教共體的核心在于如何建立與住院醫師規范化培訓要求接軌、符合縣域基層衛生發展要求的教學體系。因此，本項目建立了“分層遞進、循環強化”繼續醫學教育培訓模式的思路。其中，“分層遞進”的核心是設立崗位能力的最低目標（即本項目全科醫學初級梯隊人才的要求）和發展目標（即本項目所指的中級梯隊人才的要求）。其中最低目標與現行全科住院醫師規范化培訓大綱的要求一脈相承，要求在職在崗的全科醫生在“同質化”層面達到住院醫師規范化培訓的基本能力要求，并通過實訓平臺的反復訓練長期保持能力。而發展目標則是在最低要求的基礎上，繼續根據地區的健康衛生需求和培訓學員的個人意愿，發展個人特長，掌握慢性病管理、全科適宜診療技術等。“循環強化”的核心則是出于讓整個培訓體系產生自我循環動力的總體目標（即本項目全科醫學高級梯隊人才的要求），在兩個梯隊的基礎上遴選一部分醫師擔任本單位全科教學管理的師資人才。該類人才通過在邵逸夫醫院的輪轉學習培訓和后期的持續學習，初步具備自主教學能力，掌握一定的教學方法，能夠在區域全科醫生的繼續醫學教育中起到橋梁作用，不斷根據更新的知識和技能體系組織培訓，起到繼續醫學教育不斷循環和能力強化的功能。

2 “邵醫-德清”全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式的實踐框架

2.1 教共體各方責任 建立區域全科人才的教共體的實踐關鍵是具體落實綜合醫院全科醫學科、區域衛生管理部門、各基層醫療衛生機構的權責，本項目三方的責任清單關系如圖1。

2.2 線下示范性教學基地建設 自2020年7月起，以德清縣人民醫院已有實訓中心為基礎，以邵逸夫醫院全科醫學科實訓中心為模板，通過需求調研、專家論證、政府招標的流程進行示范教學基地的升級建設，根據全科醫生的崗位能力要求，構建“臨床基本技能訓練”“臨床診治思維能力訓練”“臨床技能考核”三大臨床技能教學模塊為一體的全科教學中心，在功能上與邵逸夫醫院全科醫學科實訓基地實現同質化教學和評估［6］。

2.3 線上資源輻射平臺建設 為使“邵醫-德清”區域全科教共體進一步輻射德清全域的各基層醫療衛生機構，繼續以德清縣人民醫院為中心，建立了線上的教共體平臺。（1）教學管理“云”平臺部署：在德清縣人民醫院示范性教學基地部署“云”平臺，將教學基地內的硬件資源和考核數據與云平臺對接，運用信息化手段將區域內各家基層醫療機構全科醫生的線下考核評估數據及個人檔案全面對接，實時開展動態管理；同時，在德清縣衛生健康局、邵逸夫醫院設置管理賬號，根據示范性教學基地內醫師的評測情況，實時進行教學計劃調整和優化。（2）線上教學資源庫搭建：依托邵逸夫醫院全科醫學科在全科人才教學方面的優勢經驗，線上平臺加載教學資源，包括全科醫學理論課程、全科診療技能操作視頻等，考慮到德清縣下屬各基層醫療機構交通不便、全科醫師臨床業務繁忙的特點，在線資源支持碎片化學習、直播回看等各項功能。（3）線上自我考核模塊搭建：開展線上理論測試、臨床思維模塊，全科醫生可實時進行自我練習，測試結果能夠實現實時地自動化評估和反饋，上傳到云教學管理平臺；全科醫生在所屬機構完成技能操作訓練后，亦可基于“互聯網+”技術將考評結果實時記錄到教學管理云平臺中。同過，上述三方面基于信息化技術的平臺部署，將“邵醫-德清”區域全科人才教共體的內涵覆蓋到德清縣全域所屬的基層醫療衛生機構，方便教學單位隨時了解各全科醫生的能力培訓情況，進行有效跟蹤。

3 “邵醫-德清”區域全科人才教學培養體系

自2020年10月線上、線下的教共體資源平臺搭建完成后，以邵逸夫醫院全科醫學科專家團隊為引領，德清縣衛生健康局為管理協調中樞，全面開展覆蓋德清縣區域全科醫生的教學培養工作。根據主動報名、雙向遴選的程序，將德清縣人民醫院及下屬12家基層醫療衛生機構共計124名全科（助理）醫生分層為全科高級師資學員14名（高級梯隊）、骨干人才28名（中級梯隊）、同質化輻射的基層全科人才82名（初級梯隊），以2020年10月至2021年10月為周期。該教學體系進程設計如下。第一階段：邵逸夫醫院全科醫學科專家團隊對基層全科高級師資學員進行培養和考核認證。首批遴選的全科師資學員利用碎片化時間進行線上課程學習，同時在邵逸夫醫院全科醫學科進行為期3個月的臨床輪轉，在指導老師帶領下完成全科醫學能力培訓和教學方法傳授，依照培訓方案完成必修核心課程。第二階段：邵逸夫醫院全科醫學科專家團隊聯合基層全科高級師資學員對社區全科骨干人才進行培養和考核認證。受訓的基層全科高級師資學員考核合格后，授予師資資質，回到德清縣并開始對社區全科骨干人才進行理論授課、教學實踐帶教，邵逸夫醫院全科醫學科專家團隊通過云平臺和實地兩種途徑進行實時的管理和協助教學工作，確保教學質量。第三階段：基層全科高級師資學員和全科骨干人才聯合對基層社區全科人才進行持續培養。基層全科人才以線上學習為主，依據自主意愿選擇參加由基層全科高級師資學員、全科骨干人才組織的理論授課、教學帶教。針對師資開展中期及年度考核。“邵醫-德清”區域全科人才教學培養體系的總體培養框架見圖2。

4 建設成果和思考

當前，國家衛生健康委員會要求網格化布局，組建城市醫療集團和縣域醫共體［7］。從本文介紹的實踐模式來看，開展以人才培養和職業發展管理為“抓手”的培訓，不僅是提高醫共體內龍頭單位與下屬單位緊密度的有效手段，也對提升區域內基層全科醫生的服務能力、促進基層醫療衛生服務體系的發展具有積極的意義。

目前，醫共體的一種主流構建模式是依靠區域中心醫院托管基層醫療衛生機構，構建人、財、物合并的縣域共同體模式。這一模式雖然有利于患者在縣域內的就醫協同，促進區域范圍內的分級診療工作開展，有效控制醫療費用增長，但也面臨管理模式和人力資源發展兩方面的重要挑戰。由于基層醫療衛生機構的全科醫生長期匱乏，即使在醫共體內讓一些優秀的專科醫生去基層輪崗，也只能解決一部分問題，無法真正替代基層醫療衛生機構內全科醫生健康“守門人”的作用。要形成分級轉診的有序體系，并不是靠簡單的人力資源的合并就能解決，而是需要建立一種有序、有效的基層醫療衛生機構的全科人才培訓模式。同時，即使在合格的全科醫生上崗后，也需要建立不斷強化的繼續醫學教育模式，根據轄區居民的健康衛生服務需求和醫學知識體系的更新不斷加強全科醫生的診療能力。這是“邵醫-德清”區域全科人才教共體教學培訓模式構建的立足點。

德清縣域與邵逸夫醫院協同教學培訓模式啟動至今，在人員培養方面，完成了德清縣人民醫院及下屬12家社區衛生服務中心/衛生院的14名全科高級教學師資學員、28名全科骨干人才的全程培養和認證，通過“線上-線下結合”的教學推進，帶動全域124名全科醫生參與能力提升。14名師資在18個月內組織線下全縣集中培訓29期，每期約50人參加，共計1 452人次；14名師資和28名全科骨干成員線下組織社區衛生服務中心/衛生院內培訓49期，3～19人/期，共計441人次；124名全科人才在線累計學習時長77 120 h，人均在線學習時長621.94 h；利用德清縣人民醫院示范教學中心的軟硬件資源，組織全縣全科醫生理論知識、技能和健康講學競賽各1次，600余人次參加，全面建立了覆蓋德清縣全科人才的能力評價檔案。從初步的建設成效來看，“線上-線下結合”的教學培訓體系以邵逸夫醫院的優質全科教學資源為依托，在“邵醫-德清”整體共建的健康示范縣的醫共體內實現了針對基層全科人才的教學培訓模式的基本目標。

在本項目教共體建設的實踐過程中，邵逸夫醫院全科醫學科與德清縣政府及衛生健康局緊密合作，提供了一種綜合醫院全科醫學科與偏遠地區聯合機制下提升基層全科人才能力的教學模式。當前，在各類醫共體下開展綜合醫院全科醫學科與基層醫療衛生機構全科人才執業后教育的相關模式多借助單病種或診斷相關病種的診療流程，開展基于病種的教育來提升全科醫生的執業能力和服務水平［8-9］，這種合作模式通常較為依賴地理環境上的緊密關系，容易造成綜合醫院“虹吸”現象，一旦綜合醫院與基層醫療衛生機構在地理上有距離，帶來的效果更為有限［10］。本項目提供的是播種式、級聯式人才培養模式，這種方式既能在能力上保障人才同質化，又能夠促進良好教學培養內循環機制，避免既往模式中基層全科醫生缺乏主觀能動性的缺陷［11］；另一方面是“線上-線下教學結合”“教學和評估”“教學幫扶和自我提升”三方面通過“云”管理平臺和信息化技術互相融合，方便區域衛生管理部門和教學領導部門實時了解人才的學習和能力提升情況從而加強管理［12］。

在實踐的過程中，本項目也發現了一些局限和可改進之處：（1）目前對于執業后的全科醫生的能力標準和職業發展路徑，尚無較為權威的政策進行參照，因此目前的持續培訓體系缺乏量化的效果評價標準；（2）在培養全科醫生人才過程中對具體臨床業務、醫師職業晉升發展的教學課程和實操方法關注不足，這與教學單位（三級醫院）和被培訓單位的執業環境有差異相關，需要進一步進行因地制宜地優化；（3）如何進一步調動基層全科醫生接受培訓和學習的主觀能動性，尚有待深度實踐，建議建立與人力資源升級匹配的激勵制度。

本項目的下一步建設方向是通過全面的崗位執業能力評估體系的優化和數據累計，將全科人才的認證、能力評估進一步與績效評估、學科業務等緊密相連，進一步優化全科人才檔案，將其融入醫共體的整體建設，從而為“邵醫-德清”整體合作框架下的健康示范工程提供行政基層，同時進一步論證教學模式的可行性，為我國廣大偏遠地區開展基層全科人才的執業后持續能力提升和教學幫扶體系建設提供依據和參考。

作者貢獻：方力爭負責總體研究目標的制定，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；方力爭、黃麗娟、朱文華收集和整理研究資料，并撰寫論文初稿；黃麗娟、朱文華、陸國強、張艷進行活動規劃、監督和領導；金夢綺、祝悅負責分析或整合研究數據；俞曉明、盛偉負責項目規劃及執行的管理和協調。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-20；修回日期：2023-03-07）

（本文編輯：鄒琳）