以健康管理為導向的基層門診慢性病按人頭付費標準測算研究

【摘要】 背景 門診醫療服務是醫保支付方式改革的重要組成部分，隨著我國住院醫療服務醫保支付方式改革的全面推進，門診按人頭付費、門診病例分組（APG）點數法等多元支付方式的改革將逐步提上日程。目的 本研究基于國內外不同國家和地區按人頭付費的實踐，以及目前北京市慢性病管理的情況，探索適合北京市慢性病按人頭付費的測算方案，為北京市實施慢性病按人頭付費改革提供參考。方法 選擇高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種常見慢性病，以北京市C區和H區為例，對研究現場的醫療、醫保等基本醫療數據和基本公共衛生服務經費進行分析，設計出適合所選地點的慢性病人頭費標準的測算方法，并測算基層門診主要慢性病按人頭付費的標準，為推進門診慢性病按人頭付費改革提供參考。結果 根據兩地2017—2019年的醫保數據和公共衛生經費，采用自上而下的方法，測算出H區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的人頭費標準分別為4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人；采用自下而上的方法測算出C區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費標準分別為4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。結論 在人頭費標準的測算中，不同慢性病人群門診產生的費用不同，考慮醫保的公平性和人頭費的合理性，需要對基準人頭費進行風險調整；針對不同種類和嚴重程度的慢性病制定個性化的服務包；在門診慢性病按人頭付費改革的推廣中，要為不同慢性病患者提供個性化的基本醫療和公共衛生服務包，還要進一步提升社區衛生服務慢性病管理能力以提高簽約率，建立有效的全科醫生激勵和考核機制合理分配按人頭付費結余。

【關鍵詞】 全民醫療保險；衛生保健改革；慢性病；門診醫療；人頭費；健康管理

【中圖分類號】 R 197.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483

【引用本文】 倪劍瀟，高廣穎，趙寧，等. 以健康管理為導向的基層門診慢性病按人頭付費標準測算研究［J］.中國全科醫學，2023，26（19）：2355-2360. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483.［www.chinagp.net］

NI J X，GAO G Y，ZHAO N，et al. Measurement of the capitation-based reimbursement standard for chronic disease management in primary care clinics［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2355-2360.

Measurement of the Capitation-based Reimbursement Standard for Chronic Disease Management in Primary Care Clinics NI Jianxiao GAO Guangying ZHAO Ning LI Jin XU Jiajie WU Nina YANG Jia

1.Fangzhuang Community Health Service Center，Beijing 100078，China

2.School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 100069，China

3.National Institute of Healthcare Security，Capital Medical University，Beijing 100069，China

Corresponding author：YANG Jia，Associate professor/Master supervisor；E-mail：yangjiakm@163.com

【Abstract】 Background The reimbursement of outpatient services is an essential part of the reform of medical insurance payment methods. With the comprehensive promotion of the reform on the medical insurance payment methods for inpatient services in China，the reform on insurance payment methods for outpatient services，such as capitation-based reimbursement and ambulatory patient groups（APG） point method，will gradually be put on the agenda. Objective To explore a capitation-based reimbursement scheme for chronic diseases applicable to Beijing based on an analysis of capitation-based reimbursement implemented in different countries and regions and the current situation of chronic disease management in Beijing，to provide a reference for implementing the capitation-based reimbursement reform for chronic diseases in Beijing. Methods This study used information related to essential medical services，reimbursement by health insurance，and essential public health service funds in Beijing's C and H districts. Then through an analysis of the information，the calculation method for capitation-based reimbursement standard for four common chronic diseases（hypertension，diabetes，coronary heart disease and stroke were selected in this study） applicable in the districts was designed to calculate the capitation-based reimbursement standard for major chronic diseases in primary outpatient clinics，providing a reference for promoting the capitation reform for chronic diseases in outpatient clinics. Results By analyzing the above-mentioned information in 2017—2019，the capitation-based reimbursement standard was 4 693.11 yuan/person for hypertension，6 597.70 yuan/person for diabetes，5 644.46"yuan/person for coronary heart disease，and 6 437.78 yuan/person for stroke in H district calculated using the bottom-up costing，and was 4 884.18 yuan/person for hypertension，5 960.63 yuan/person for diabetes，3 733.93 yuan/person for coronary heart disease，and 3 886.66 yuan/person for stroke in C district calculated using the top-down estimating. Conclusion In calculating the capitation-based reimbursement standard，as different chronic disease patient groups have different outpatient costs，considering the equity of medical insurance reimbursement and the rationality of capitation-based reimbursement，it is necessary to adjust the risk of the benchmark capitation，and develop personalized service packages for different types and severity of chronic diseases. In the promotion of capitation payment for chronic disease patients，it is necessary to provide personalized essential medical service and public health service packages for patients with different chronic diseases，further improve the chronic disease management capacity of community health institutions to improve the contracting rate and establish an effective incentive and assessment mechanism for general practitioners to rationally allocate capitation balance.

【Key words】 Universal health care；Health care reform；Chronic disease；Ambulatory care；Capitation；Health management

在健康中國戰略背景下，醫學模式正在由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，由此我國的醫療保障模式也將逐步由“疾病經濟保障型”向“健康管理型”轉變。2017年國務院辦公廳發布了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），提出對基層醫療服務可實施按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合的付費方式。2019年7月，國務院出臺了《關于實施健康中國行動的意見》（國發〔2019〕13號）和《健康中國行動（2019—2030年）》，強調慢性病防治的重要作用，要求改革慢性病醫保支付方式，健全醫保支撐體系［1］。2020年2月，中共中央、國務院出臺了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出建立管用高效的醫保支付機制，推進門診特殊慢性病按人頭付費。慢性病是當前影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題，慢性病按人頭付費改革將助力健康中國戰略的實現，成為當前我國醫保支付方式改革的必然趨勢。

我國現有的慢性病醫保制度多是對患者費用進行事后補償，只起到被動付賬、被動控制風險的作用［2］。不完善的醫保制度使慢性病的醫保費用在原有基礎上增多，給基本醫療保險基金帶來沉重的壓力。而重治療輕預防的醫療模式使健康管理和慢性病的預防不受重視，患者依從性差，慢性病患病率增高。按人頭付費的支付方式是一種預付制，是醫保部門根據醫療機構的服務人數，計算出人均定額標準，根據該醫療機構的收支情況，通過以收定支確定基金總額，定期向醫療機構預先支付醫療費用，采用“按年預付，年終考核，結余獎勵，超支分擔”的模式［3］。這種支付方式一方面有利于醫療機構控制醫療費用，另一方面有助于形成以健康為導向的醫療模式，激勵醫務人員為參保人提供高質量的慢性病管理服務，從而達到有效控制慢性病、增進健康的目的［4］。

許多國家已采用按人頭付費的支付方式控制醫療費用的上漲，比如英國將按人頭付費支付方式用于家庭醫生守門人制度［5］，美國健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）模式下“管理式醫療”也采用按人頭付費的支付方法［6］，泰國采用的“30泰銖計劃”等［7］。我國一些地區也開始進行慢性病管理與醫保支付方式的探索，比如天津市實施慢性病門診特殊病種按人頭付費方式［8］，鎮江市探索多元復合慢性病醫保支付方式［9］，常德市配合首診制度進行按人頭付費［10］，浙江省金華市實施醫保門診按人頭包干結合門診病例分組（APGs）點數法付費改革［11］等。國內外慢性病按人頭付費的實踐均為本研究提供了有益的借鑒。本研究將以北京市C區和H區為例，通過對醫療、醫保等基本醫療數據和基本公共衛生服務經費的分析，測算基層門診主要慢性病按人頭付費的標準，為推進門診慢性病按人頭付費改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究現場的選擇 有研究顯示，郊區和城區慢性病患者疾病特征與就醫行為存在差異［12］。因此，本研究在北京市城區和郊區各選取一個區為研究現場，其中城區選取C區，郊區選取H區（C區和H區近年來在慢性病防治方面進行了大量的探索和實踐，掌握較為全面的慢性病醫保相關數據）。北京市C區于2011年通過驗收，成為國家首批39個慢性病綜合防控示范區之一。C區在建立國家慢性病綜合防控示范區期間開展了多項慢性病防控工作：建立了包括組織、資金等在內的保障措施；開展了社區診斷及多項慢性病監測工作；開展了健康教育與健康促進活動；以“35歲以上人群首診測血壓”“家庭醫生式服務”等為切入點，開展了高危人群發現與干預活動；以高血壓、糖尿病及體質量自我管理小組為切入點，開展了患者管理工作［13］。北京市H區于2013年和2017年先后創建了“北京市慢性病綜合防控示范區”“國家慢性病綜合防控示范區”等。該區以創建國家級慢性病綜合防控示范區為契機，對慢性病綜合防治工作進行了有益探索：（1）政府成立示范區建設領導小組，建立多部門協作聯動機制，慢性病防控工作納入經濟社會發展規劃，各部門將慢性病防控融入政策規章制度，建立有效的績效管理及評價機制等。（2）在區衛生健康委員會組織下，建立以區衛生健康委員會社管中心、區疾病預防控制中心慢病科、區3家二級甲等醫院為龍頭，16家社區衛生服務中心為紐帶，社區站或村衛生室為“網底”，防治結合、分工協作、上下聯動的慢性病綜合防控體系［14］。（3）在社區衛生服務中心和村衛生室開展以健康檔案為中心，為社區居民提供預防、保健、健康教育、慢性病管理、康復、醫療六位一體的服務，并開展檢查指導、評估工作；對區域內高血壓、糖尿病等慢性病人群進行管理和隨訪。

1.2 研究疾病的選擇 根據目前國家和北京市對慢性病管理的要求，主要選擇高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種主要慢性病為研究疾病。

1.3 研究所需的資料 課題組從C區和H區的醫保中心社區衛生服務管理中心和部分社區衛生服務中心收集兩個區2017—2019年高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的發病率、衛生支出、次均補償費用和個人現金支付費用等指標數據，為慢性病人頭費的測算提供數據支撐。

1.4 按人頭付費標準的測算方法

1.4.1 基本醫療部分的測算方法 關于門診統籌籌資總額及基準人頭費的計算，世界銀行在其報告中推薦了兩種方法：自下而上法（bottom-up costing）和自上而下法（top-down allocation）。自下而上法是通過估計個體衛生服務支出來計算門診統籌所需資金總量和基準人頭費。自上而下法則根據預先確定的比例從醫療保險籌資總額中提取一部分作為門診統籌資金，然后再根據參保人員總數計算分配到每一個參保個體的資金額度（即基準人頭費）［15］。

基于H區的慢性病門診醫保相關基礎數據，采用自上而下的方法測算H區慢性病基本醫療的人頭費的基準費率。（1）確定醫保基金總額：醫保基金總額=總費用×報銷比例×（1+增速）（式3）。（2）計算基準人頭費：基準人頭費=醫保基金總額/某慢性病患病人數（式4），就診人數=就醫人次數/平均就診次數（式5）。

1.4.2 基本公共衛生服務費用包含內容及其提取方法 慢性病按人頭付費的目的是使基層醫務人員從注重疾病治療向注重疾病管理轉變，以提升居民的整體健康水平。在疾病治療模式下，慢性病患者在基層尋求的醫療服務主要是購藥服務；在以健康為導向的疾病管理模式下，基層醫療衛生機構當前提供的醫療服務遠不能滿足慢性病患者需求。基層醫療衛生機構不僅要為慢性病患者提供醫療服務，還要為慢性病患者提供健康教育、健康體檢、健康監測等健康管理服務。基于前期的實地研究，在國家基本公共衛生項目中包含慢性病健康管理服務的內容，因此在進行慢性病按人頭付費費用標準測算時，將包括基本公共衛生服務項目中針對慢性病管理的部分費用，也包括目前北京市針對家庭醫生簽約服務中對于重點人群（慢性病患者）補償服務的費用。另外，為了早發現慢性病患者，并對其病情進行及時干預，也應包含針對不同慢性病的定期實驗室檢查項目的費用。本研究根據不同慢性病的防治指南，確定不同慢性病患者需要的實驗室檢查費用。每項檢查的費用標準參考北京市醫保局官方網站給出的醫療服務價格標準。慢性病患者定期實驗室檢查應該包含在基本公共衛生中的慢性病健康管理項目中。

1.4.3 慢性病按人頭付費測算方法 綜上，慢性病人頭費標準應該是基本醫療的基準人頭費、基本公共衛生服務項目中慢性病管理相關經費、家庭醫生簽約服務費和慢性病患者定期實驗室檢查產生費用之和。公式如下：慢性病人頭費標準=基本醫療的基準人頭費+基本公共衛生服務項目中慢性病管理相關經費+家庭醫生簽約服務費+慢性病患者定期實驗室檢查費用（式6）。

2 結果

2.1 C區基本醫療基準人頭費測算

2.1.1 C區慢性病管理基本情況 C區位于北京市主城區中南部，有常住人口345萬人。其中，男性人口占49.4%，女性人口占50.6%；≥60歲人口占總人口數的20.5%。2014年，C區18歲以上居民糖尿病患病率為14.9%，高血壓患病率為37.2%［18］。2019年C區社區衛生服務中心服務范圍內各個年齡組的慢性病患病人數見圖1，結果顯示4種慢性病患病人群中60～74歲的人群占比最大，其次是45～59歲和75～89歲人群。

2.1.2 自下而上法測算C區慢性病門診基準人頭費 根據公式（1）計算得C區近3年高血壓門診人均費用為3 253.94元，糖尿病門診人均費用為4 008.04元，冠心病門診人均費用為1 420.13元，腦卒中門診人均費用為1 397.76元（表1）。2017—2019年度高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中門診人均發生費用見表2。根據公式（2）計算得C區高血壓基準人頭費為2 559.18元，糖尿病基準人頭費為3 227.63元，冠心病基準人頭費為1 139.93元，腦卒中基準人頭費為1 147.66元。

2.2 H區基準人頭費測算

2.2.1 H區慢性病管理基本情況 H區屬于北京遠郊區（縣），位于北京市東北部。H區男性人口占53.3%，女性人口占46.7%；≥60歲人口占總人口數的19.5%。根據對2016年的調查，H區成年居民4種慢性病的患病率順位依次是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中，患病率依次是49.19%（標化率為31.57%）、17.12%（標化率為12.32%）、9.10%（標化率為5.94%）、5.93%（標化率為3.58%）［19］。2015年6月，國務院新聞辦公室發布《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》指出，全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%［20］。H區18歲及以上居民高血壓的患病率和糖尿病患病率均高于國家水平，H區慢性病預防管理刻不容緩。

2.2.2 自上而下法測算H區慢性病門診基準人頭費 2020年H區某社區衛生服務中心高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的總費用分別為8 849 444.15、9 618 573.61、587 316.93、471 317.42元。根據H區醫保中心給出的數據，2019年社區衛生服務中心門診費用增速為8%，2021年北京市社區衛生服務中心門診醫保報銷比例是90%。根據公式（3）計算得出2021年預測H區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中醫保基金總額分別為8 601 659.71、9 349 253.55、570 872.06、458 120.53元。

一般情況下慢性病患者會每個月到社區衛生服務中心就診開藥，但是2020年受疫情影響，北京市在疫情期間推出了慢性病長處方服務。2020年2月，國家醫保局發出通知，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等病情穩定需長期服用同一類藥物的患者，一次可開具不超過12周的長期處方，估算出2020年平均就診次數為7次。根據公式（4），采用自上而下的方法測算出H區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中基準人頭費分別為2 368.11、3 864.70、3 050.46、3 698.78元，見表3。

2.3 基本公共衛生經費

2.3.1 基本公共衛生服務項目經費 2014年以來我國基本公共衛生經費逐年增長，人均費用由2014年的35元/人增長到2021年的79元/人，提供服務的范圍也越來越全面。目前我國基本公共衛生服務有14項內容，其中慢性病按人頭付費服務包應包括基本醫療和基本公共衛生服務項目中的健康檔案管理、健康教育、健康體檢、慢性病健康管理等內容。

2.3.2 家庭醫生簽約服務費用 在2019年北京市人力資源和社會保障局、北京市財政局和北京市衛生健康委員會聯合發布的《關于完善基層醫療衛生機構績效工資政策保證家庭醫生簽約服務工作的通知》中，將家庭醫生簽約服務的簽約居民分為重點人群和普通人群。兒童、孕產婦、65歲以上老年人、慢性病患者、重性精神病患者為重點人群。2019年重點人群簽約服務費為70元/人年。

2.3.3 不同慢性病種的定期實驗室檢查項目費用 根據《國家基層高血壓防治管理指南2020版》［21］，建議所有高血壓患者每年進行1～2次評估，必要的實驗室檢查包括血常規（15元）、尿常規（35元）、生化三項（12元）、動態心電圖（200元）。有條件者可選做動態血壓監測（150元）、超聲心動圖（300元）、頸動脈超聲（220元）、尿白蛋白/肌酐比（100元）、X線胸片（140元）、眼底檢查（6元）等。按每年進行兩次高血壓評估，計算出每年高血壓患者需要的實驗室檢查費用是2 176元。

《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［22］建議糖尿病患者至少每周測一次空腹血糖及餐后2 h血糖（6元），每3個月查一次糖化血紅蛋白（80元）。針對糖尿病腎臟病變，推薦基層醫療衛生機構為所有糖尿病患者每年至少進行一次腎臟病變篩查，包括尿常規（35元）和血肌酐（20元）測定。有條件的地區開展尿蛋白/肌酐比值（UACR）檢測（100元）。對于眼底病變，糖尿病患者每半年做一次眼底檢查（6元），包括眼底熒光造影（400元）和彩色多普勒超聲造影（40元）。對于血管病變，建議每年做一次血管超聲，包括頸動脈超聲（380元）、雙下肢動脈超聲（290元）、頭顱CT（400元）及腹部超聲（140元），并每4年做一次心臟CT（300元）。糖尿病患者如果定期接受比較系統全面的檢查，費用為2 584元。

《穩定性冠心病基層診療指南（2020年）》［23］推薦病情穩定的冠心病患者3～6個月復查一次，建議冠心病患者定期做的實驗室檢查包括：血常規（15元）、甲狀腺功能（180元）、心電圖檢查（200元）、胸部X線檢查（120元）、超聲心動圖檢查（300元）。按每4個月復查一次，冠心病患者每年的實驗室檢查費用是2 445元。

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［24］建議病情穩定的后遺癥期腦卒中患者每6個月復查血常規（15元）、血脂四項（60元）、肝功能（220元）、頸部血管彩超（300元）、腦部核磁共振（700元）。腦卒中患者每年實驗室檢查費用合計為2 590元。

2.4 C區和H區人頭費標準 根據公式（6）測算出H區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費標準分別為4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人；C區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費標準分別為4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。

3 討論

3.1 4種慢性病基準人頭費比較 本研究結果顯示，H區和C區糖尿病、高血壓的基準人頭費相差不大，但是H區冠心病和腦卒中的基準人頭費遠高于C區。可能是因為高血壓、糖尿病患者更傾向到社區衛生服務中心就診，冠心病、腦卒中患者更傾向去二、三級醫院就診。H區是北京的遠郊區，醫療資源相對較少，C區位于城區，醫療資源相對較豐富，二、三級醫院較多，所以C區冠心病、腦卒中患者更多選擇去二、三級醫院就診，社區衛生服務中心產生的費用較少，但是患病人數是固定的，所以C區測算的基準人頭費低于H區。有研究顯示，城區慢性病患者更傾向去“大醫院”就診，可能是由于城區慢性病患者的收入較高，同時在城區有一半以上慢性病患者的醫保為城鎮職工基本醫療保險或公費醫療，所以城區慢性病患者對社區醫療的認可度低于近郊區慢性病患者，導致城區慢病患者社區首診意愿要低于近郊區的慢性病患者［17］。

3.2 影響人頭費標準測算的因素 人頭費的測算方法會直接影響人頭費的測算基準。本研究采用自下而上和自上而下兩種方法測算了不同地區的人頭費，這兩種方法各有利弊。自下而上法通過估計個體衛生服務支出來計算門診統籌所需資金總量和基準人頭費。這種方法更加符合實際衛生支出情況，但是實際上，個人衛生服務支出可能比慢性病患者實際需要的衛生支出少，原因可能是患者維護健康的意識弱、地區內醫療資源少、地區內經濟欠發達等。自上而下法則要先確定資金總量，根據參保人員總數計算基準人頭費。實行總額預付制是采用自上而下法測算人頭費標準的前提，基金總量的測算是否合理會影響慢性病按人頭付費標準的測算。測算H區的基準人頭費采用自上而下法，這是因為H區開展了基本醫療保險付費總額控制，比較容易確定資金總量。

此外，慢性病基本醫療發生的費用，會根據不同人群的年齡、性別、健康狀況等因素而產生差別。因此，可以根據不同慢性病患者的健康狀況、是否患有兩種及以上慢性病、所在地區、歷史醫療費用對人頭費進行風險調整。特定危險因素與慢性病發病率和死亡率之間關系的流行病學證據是選擇所研究的慢性病危險因素的基礎，可以針對不同人群的風險大小，使用回歸模型對“人頭費”進行風險調整。艾麗喚等［15］在以深圳為例的基于風險調整的人頭付費標準測算研究中，通過兩個模型選擇風險調整因素，其中運用邏輯回歸模型得到影響參保者參保期間個體門診就診率的因素，包括性別、年齡、所在社區健康服務中心和有無慢性病或大病。美國HMO模式中按人頭付費支付方式將年齡、性別、收縮壓水平、血清膽固醇水平、葡萄糖耐受水平、左心室肥厚、是否吸煙、性別與葡萄糖耐受狀態的相互作用及年齡與膽固醇的相互作用作為衡量個人健康狀況的指標［25］。在慢性病人頭費測算的風險調整中，還應該考慮慢性病的嚴重程度和共病問題。不同程度的疾病花費相差很大，所以應該在定義服務包時，將慢性病人群按嚴重程度分類。慢性病嚴重程度不一樣，支付標準不一樣，但每個患者患病嚴重程度的標準難以界定，且數據獲取比較困難。另外，在確定按人頭付費服務包時，還應該考慮患者同時患有多種慢性病的問題，應該對其人頭費標準做出相應的調整，以保證醫保的公平和避免患者重復購買衛生服務。

4 建議

4.1 為不同慢性病患者提供個性化的基本醫療和公共衛生服務包 不同的慢性病人群需要的衛生服務不同，因此需要根據慢性病的病種和嚴重程度設計個性化的服務項目。比如腦卒中，由于每位患者的預后不一樣，并發癥不一樣，需要定期接受的實驗室檢查和治療項目也不同，費用差別比較大。因此，應該根據慢性病的病種和嚴重程度設計個性化的按人頭付費服務包，從個體水平上調整不同慢性病的按人頭支付費用標準。

4.2 進一步提升社區衛生服務機構的慢性病管理與服務能力，以提高簽約率 目前，大部分社區衛生服務機構服務能力不強、服務水平不高，不能滿足患者的需求［26］，導致患者對其信任度不高，即便生了“小病”患者也要到“大醫院”去看。基層首診制是實施按人頭付費的基礎，需要將家庭醫生簽約服務和按人頭付費融合。社區家庭醫生在依托基層、深入社區的情況下，可發揮其貼近居民的距離優勢和了解居民病情的優勢，通過提供主動、連續的診療服務和健康管理服務，增強居民對基層的信任。在居民與基層醫療衛生機構建立契約服務關系基礎上，探索符合居民需求的個性化簽約服務包，滿足居民的健康需求，增強居民對基層醫療衛生機構的依從性。

4.3 建立有效的全科醫生激勵和考核機制，合理分配按人頭付費的結余 2019年，北京市衛生健康委員會《關于完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》提出，建立基層績效工資增長機制，建立家庭醫生簽約服務獎勵機制、完善分級績效考核來提高社區衛生服務的能力和水平。在按人頭付費“按年預付，年終考核，結余獎勵，超支分擔”的模式下，可以促進基層醫療衛生機構加強對慢性病患者的管理，延緩慢性病患者疾病的發生和發展，最終達到節約醫保基金的目的，提高患者的健康水平。當基層醫療衛生機構提升了參保人員的健康水平，會使服務量減少，按人頭付費基金就會有所結余。因此，需健全與門診按人頭付費相匹配的考核辦法，建立有效的基金結余分配機制，從而將家庭醫生服務和按人頭付費的簽約管理進行整合，協同推進支付方式改革與家庭醫生簽約服務的高質量發展。

作者貢獻：楊佳提出研究思路，設計研究方案，對文章進行質量控制和審校，并對文章的整體負責；高廣穎負責課題組織協調；吳妮娜負責收集數據；趙寧、李進、徐嘉杰負責數據整理；倪劍瀟負責論文的撰寫，對主要結果進行分析解釋，并繪制表格。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-07-06；修回日期：2022-12-30）

（本文編輯：張亞麗）