中國全科醫生資源配置公平性現狀研究

【摘要】 背景 近年來國家高度重視全科醫生隊伍建設和基層衛生服務體系建設工作。圍繞創新全科醫生培養與使用激勵機制和健全全科醫生培養體系，政府出臺了許多政策，從多個方面提出了多項重大改革舉措。目的 分析和評價中國全科醫生資源配置公平性，為科學、公平分配全科醫生資源提供理論支持。方法 于2022年6月，以2017—2021年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》《中國衛生健康統計年鑒》和《中國統計年鑒》作為數據源，提取2016—2020年全國、各省份、各地區（東、中、西部地區）的全科醫生數、注冊為全科醫學專業的人數、取得全科醫生培訓合格證的人數、每萬人口全科醫生數、執業（助理）醫師數，以及2016—2020年國內生產總值、地區生產總值、各省份年末總人口數據；從中國政府網的國情欄目中提取各省份土地總面積數據。使用洛倫茲曲線與基尼系數分析中國全科醫生資源配置公平性，使用泰爾指數分析我國東、中、西部地區全科醫生資源配置差異性。結果 中國全科醫生數由2016年的209 083人增長到2020年的408 820人，2020年中國全科醫生數較2016年增長了95.53%。2020年，在執業（助理）醫師中，全科醫生占比已達10.01%（408 820/4 085 689），每萬人口全科醫生數為2.90人。2016—2020年中國全科醫生資源配置在人口維度上的基尼系數分別為0.235、0.231、0.225、0.177、0.157，在經濟維度上的基尼系數分別為0.178、0.170、0.161、0.147、0.136，在地理維度上的基尼系數分別為0.722、0.726、0.729、0.714、0.707；相較于地理維度的洛倫茲曲線彎曲程度，人口維度與經濟維度的洛倫茲曲線彎曲程度更小。人口維度的泰爾指數由2016年的0.046降至2020年的0.020，經濟維度的泰爾指數由2016年的0.022降至2020年的0.013，地理維度的泰爾指數由2016年的0.482降至2020年的0.428。結論 近5年來，中國全科醫生數量快速上升，全科醫生已成為執業（助理）醫師隊伍的重要組成部分，全科醫生注冊率也在逐漸升高，全科醫生資源總量持續增長，但每萬人口全科醫生配比依舊不理想，不同區域之間的全科醫生資源配置還存在很大差異，地理維度的全科醫生資源配置公平性與人口、經濟維度的全科醫生資源配置公平性相比水平較差。

【關鍵詞】 全科醫生；資源配置；洛倫茲曲線；基尼系數；泰爾指數；健康公平

【中圖分類號】 R 192.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0686

【引用本文】 寇儒欣，梅康妮，秘玉清，等. 中國全科醫生資源配置公平性現狀研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（19）：2339-2345，2354. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0686. ［www.chinagp.net］

KOU R X，MEI K N，BI Y Q，et al. Fairness in the distribution of general practitioner resources in Chinese mainland［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2339-2345，2354.

Fairness in the Distribution of General Practitioner Resources in Chinese Mainland KOU Ruxin1，MEI Kangni BI Yuqing CHEN Tong DENG Shengen XING Jiarun WANG Qianqian WANG Mengxue LI Wei

1.School of Public Health，Weifang Medical University，Weifang 261021，China

2.School of Management，Weifang Medical University，Weifang 261021，China

Corresponding author：LI Wei，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：imliwei@163.com

【Abstract】 Background In recent years，China has attached great importance to strengthening the development of general practitioner（GP）workforce and primary care service system. To innovate the incentive mechanism for GP training and employment and improve the training system for GPs，the government has also promulgated a series of policies and put forward major reform measures involving many aspects. Objective To analyze and evaluate the fairness of distribution of general practitioner（GP）resources in China，and to provide theoretical support for scientific and equitable allocation of GP resources. Methods Data were sourced from five volumes of China Health and Family Planning Statistical Yearbook（2017—2021），China Health Statistical Yearbook（2017—2021），and China Statistical Yearbook（2017—2021）in June 2022，including the number of GPs，the number of people registered as general medicine professionals，the number of people who obtained the General Practitioner Certificate after training，the number of GPs per 10 000 population，and the number of practicing（assistant）physicians in China，in each geographical division（eastern，central or western），and in each regionin，and the annual gross domestic product（GDP），gross regional product（GRP），and the year-end total population data of each region during 2016 and 2020. Additionally，the total land area of each region was extracted from the China ABC column on the website www.gov.cn. The Lorenz curve and the Gini coefficient were used to analyze the fairness in the distribution of GP resources. The Theil index was used to analyze differences in the distribution of GP resources in eastern，central and western China. Results The number of GPs in China increased from 209 083 in 2016 to 408 820 in 2020，showing a growth rate 95.53%. In 2020，the proportion of GPs among all practicing（assistant）physicians reached 10.01%（408 820/4 085 689），and the number of GPs per 10 000 population was 2.90. The Gini coefficients measuring demographic，economic，and geographical distribution inequalities of GP resources were 0.235，0.178，0.722，respectively for 2016，0.231，0.170 and 0.726，respectively for 2017，0.225，0.161 and 0.729，respectively for 2018，0.177，0.147 and 0.714，respectively for 2019，and 0.157，0.136，and 0.707，respectively，for 2020. Overall，the Lorenz curve measuring the inequality in the distribution of GP resources by demographics or economy had lower degree of curvature than that by geography. A reduction was found in Theil index measuring unequal demographic， economic or geographical distribution of GP resources in 2020 compared with that in 2016（from 0.046 to 0.020；from 0.022 to 0.013；from 0.482 to 0.428）. Conclusion During the five years，the distribution of GP resources in China presented the following features：the number of GPs increased rapidly and became an important part of the workforce of practicing（assistant）physicians，the registration rate of GPs gradually increased，and the total GP resources showed a continuous growth，but the ratio of GPs per 10 000 population was still unsatisfactory，great inter-region differences existed in the distribution of GP resources，and the equity of the distribution of GP resources by geography was more unsatisfactory than by demographics or economy.

【Key words】 General practitioners；Distribution of resources；Lorenz curve；Gini coefficient；Thiel index；Health equity

衛生資源是社會在提供醫療服務過程中所消耗的各種生產要素的總稱，包括人力、物力、財力、技術和信息資源。衛生資源是維護居民健康的物質基礎，其配置狀況可影響居民的健康狀況［1-2］。保證衛生資源配置的公平性是在配置衛生資源的過程中必須遵循的原則之一，也是每一個國家/地區在衛生資源配置改革進程中需要面對的一個難點［3］，對于促進社會公正公平具有重要意義。黨的十九大報告明確提出，要加強全科醫生隊伍和基層醫療衛生服務體系建設。國務院辦公廳也出臺了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，圍繞創新全科醫生培養與使用激勵機制和健全全科醫生培養體系，從多個方面提出了許多重大改革舉措［4］。全科醫生作為復合型臨床人才、居民健康的“守門人”、醫防融合的踐行者［5］，在基層致力于為居民提供可及、綜合、協調、連續的基本醫療和公共衛生服務［6-7］。全科醫生資源配置的公平程度是國家/地區衛生健康行政部門（基層）衛生健康投入科學、合理程度的客觀反映，也是用于衡量一個國家或地區衛生事業發展狀況的重要指標［8-10］。目前，有多位學者對中國全科醫生資源配置公平性現狀進行了研究，但采用的方法較為單一，關注的角度較為局限，這也導致研究結果與實際情況之間可能存在較大出入［11-13］。本研究從人口、地理、經濟3個維度出發，利用統計年鑒中的數據，采用基尼系數與泰爾指數評價中國全科醫生資源配置公平性現狀，通過繪制洛倫茲曲線直觀展現中國全科醫生資源配置公平性發展趨勢，旨在科學、合理地評價中國全科醫生資源配置公平性現狀，為促進全科醫學、基層衛生健康事業健康與高質量發展提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源與提取 于2022年6月，以2017—2021年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》與《中國衛生健康統計年鑒》（http：//www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/tjzxtjsj/tjsj_list.shtml）為數據源，提取2016—2020年全國、各省份、各地區的全科醫生數、注冊為全科醫學專業的人數、取得全科醫生培訓合格證的人數、每萬人口全科醫生數及執業（助理）醫師數。2016—2020年國內生產總值、地區生產總值、各省份的年末總人口數據源于2017—2021年《中國統計年鑒》（http：//www.stats.gov.cn/sj/ndsj/）。各省份的土地總面積數據來源于中國政府網的國情欄目（http：//www.gov.cn/guoqing/index.htm）。參考既往文獻所采用的衛生區域劃分方法［14-15］，將全國（未將香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣省納入統計范疇）劃分為東、中、西部三大地區，其中東部地區包括北京市、天津市、河北省、遼寧省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、山東省、廣東省、海南省11個省份；中部地區包括山西省、吉林省、黑龍江省、安徽省、江西省、河南省、湖北省、湖南省8個省份；西部地區包括內蒙古自治區、重慶市、廣西壯族自治區、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區12個省份。計算2016—2020年全國和各地區的每平方千米全科醫生數。

1.2 全科醫生資源配置公平性的評價 運用基尼系數、洛倫茲曲線和泰爾指數從人口、地理、經濟3個維度對全科醫生資源配置公平性進行分析。

1.2.1 基尼系數與洛倫茲曲線 （1）基尼系數于1912年由意大利學者Corrado Gini提出，是用來評價分配均衡程度的指標［16］。將特定數量的人口/土地總面積/生產總值按照全科醫生人數從低到高排序，一共分成n組，假設第1～i組的累計全科醫生人數占全部全科醫生人數的比重為w_i，那么洛倫茲曲線會經過點（i/n，w_i）；定義w₀=0、w_n=1，則得到洛倫茲曲線上的i=0，1，2……n，共n+1個點。然后使用梯形法則對洛倫茲曲線下面積進行積分并求出直角三角形面積，最終可得基尼系數=A/（A+B）=1-2B（實際全科醫生人數分配曲線和全科醫生人數分配絕對平等曲線之間的面積為A，實際分配曲線右下方的面積為B）。基尼系數取值范圍為0～1.0，其中lt;0.2提示高度平均，0.2～0.6提示相對平均，gt;0.6提示差距懸殊。（2）洛倫茲曲線通過曲線的彎曲程度反映資源配置公平性水平，彎曲程度越大，表示公平性水平越差［17］。根據計算基尼系數過程中得出的全科醫生人數累計百分比繪制人口、地理和經濟維度的洛倫茲曲線。

1.2.2 泰爾指數 泰爾指數是用于考察資源配置不公平性的常用指標，其值越高代表資源配置不公平水平越高。使用泰爾指數分析我國東、中、西部地區全科醫生資源配置差異性［18］。泰爾指數可被分解為組內泰爾指數和組間泰爾指數兩個部分，本研究通過分維度對各年度泰爾指數、組內泰爾指數和組間泰爾指數進行分析、計算，衡量組內差異、組間差異對東、中、西部地區（間）全科醫生資源配置不公平性的貢獻程度［19］。泰爾指數的計算公式為：

1.3 統計學方法 運用SPSS 25.0、Excel 2019軟件進行數據處理與統計分析。計數資料采用相對數表示。對2016—2020年全國/各省份/各地區的全科醫生數、注冊為全科醫學專業的人數、取得全科醫生培訓合格證的人數，以及全國/各省份/各地區每萬人口全科醫生數、全國/各地區每平方千米全科醫生數進行描述性分析。基尼系數和泰爾指數的計算通過Python 3.0軟件實現，采用Excel 2019軟件繪制洛倫茲曲線。

2 結果

2.1 2016—2020年中國全科醫生隊伍基本情況 2020年，我國全科醫生總數為408 820人，較2016年的209 083人增長了95.53%，較2018年的308 740人增長了32.42%；2016—2020年中國全科醫生人數年均增長率為18.25%。經過5年的發展，注冊為全科醫學專業的人數占比從37.13%（77 631/209 083）升至62.59%（255 867/408 820），注冊率低迷的現象得到一定程度的改善［20］。2020年，在執業（助理）醫師中，全科醫生占比已達10.01%（408 820/4 085 689），每萬人口全科醫生數為2.90人，見表1。2016年各省份全科醫生數、注冊為全科醫學專業的人數、取得全科醫生培訓合格證書的人數、每萬人口全科醫生數分別為202～25 162、130～9 721、72～16 347、0.61～4.04人；2020年各省份全科醫生數、注冊為全科醫學專業的人數、取得全科醫生培訓合格證書的人數、每萬人口全科醫生數分別為730～49 628、547～37 816、183～11 812、1.78～5.86人，見表2。

2.2 2020年不同地區全科醫生資源配置狀況 東部地區全科醫生數占中國全科醫生總數的50.84%（207 862/408 820）。東部地區全科醫生占執業（助理）醫師的比例最高，為11.21%（207 862/1 854 494），中、西部地區全科醫生占執業（助理）醫師的比例分別為8.97%（106 306/1 185 189）、9.05%（94 652/1 046 006）。東部地區每萬人口全科醫生數最高，為3.43人，中部和西部地區每萬人口全科醫生數差距不大，分別為2.53、2.47人，從總體來看，3個地區每萬人口的全科醫生配比仍處于較低水平，見表3。

2.3 2016—2020年中國全科醫生資源配置公平性分析

2.3.1 2016—2020年中國全科醫生資源配置的洛倫茲曲線和基尼系數 2016—2020年中國全科醫生資源配置在人口維度上的基尼系數分別為0.235、0.231、0.225、0.177、0.157，在經濟維度上的基尼系數分別為0.178、0.170、0.161、0.147、0.136，在地理維度上的基尼系數分別為0.722、0.726、0.729、0.714、0.707。通過繪制2016—2020年中國全科醫生資源配置在人口、經濟、地理維度上的基尼系數變化趨勢圖（圖1），可以看出，3個維度的基尼系數總體上呈下降趨勢，且人口、經濟維度基尼系數下降趨勢更明顯，即在人口、經濟維度上，中國全科醫生資源配置的公平性水平提升更快。2016—2020年人口、經濟維度基尼系數都在警戒值（0.400［21］）之下，但地理維度基尼系數均gt;0.700，遠高于警戒值，表明中國全科醫生資源配置在地理維度上差距懸殊。通過繪制2016—2020年中國全科醫生資源配置的洛倫茲曲線（圖2），亦可以看出人口和經濟維度的洛倫茨曲線的彎曲程度更小，地理維度的洛倫茲曲線的彎曲程度最大，更遠離絕對公平線［22］。

2.3.2 2016—2020年中國東、中、西部地區全科醫生資源配置的泰爾指數 2016—2020年，3個維度按照泰爾指數由高到低排序依次為地理維度、人口維度和經濟維度。人口維度的泰爾指數在5年內由0.046降至0.020，經濟維度的泰爾指數在5年內由0.022降至0.013，地理維度的泰爾指數在5年內由0.482降至0.428。2016—2020年，區域內部全科醫生資源配置差異性最大的地區是東部地區，全科醫生資源配置在人口與經濟維度上的不公平主要源自區域內差異，而在地理維度上的不公平主要源自區域間差異，見表4。

3 討論

3.1 持續推動全科醫生數量穩步增長，不斷提升全科醫生資源配置水平，做到“穩中求進” 中國基本公共衛生服務與發達國家相比起步較晚［23］。2016—2017年中國注冊為全科醫學專業的人數占比低于40%，而近幾年注冊為全科醫學專業的人數占比明顯提升，在2020年達到了60%以上。2020年，在執業（助理）醫師中，全科醫生占比已達10.01%，每萬人口全科醫生數為2.90人。全科醫生制度在世界范圍內已得到廣泛建立，對比來看，法國每千人口全科醫生數為1.6人、美國每千人口全科醫生數為1.0人、澳大利亞每千人口全科醫生數為1.4人［24］，中國在全科醫生的培養與使用方面仍有巨大的進步空間。基層全科醫生資源配置情況及相關制度的建立和發展與國家的衛生體制、國民經濟發展狀況、政府政治意愿和大眾健康水平密切相關［25］。在經濟保持穩步快速發展、持續推進全民健康水平提升行動、深化醫藥衛生體制改革、不斷加強基層全科醫生培養培訓和使用力度的大背景下，我國全科醫生總量持續上漲，5年內增長了近一倍，全科醫生數量進入快速增長期。

但是我國全科醫生資源配置總量不足的問題依然存在，每萬人口全科醫生數仍處于較低水平。此外，中國全科醫生面臨著工作負荷重、壓力大和收入低等困境［26-27］。隨著中國人口老齡化形勢日益嚴峻，老齡人口將呈“井噴式”增長，慢性病疾病負擔日益沉重，全科醫生的工作壓力與日俱增［28］。因此，應通過抓緊落實已出臺政策、財政激勵（如選拔培訓對象時優先考慮全科醫生，加強對接受培訓的全科醫生的薪酬激勵［29］）等措施，改善全科醫生培養與使用面臨的困境，全面提升全科醫生職業吸引力。各地在通過推進醫聯體、分級診療制度建設，推動家庭醫生簽約服務高質量發展來為全科醫生營造良好發展環境的基礎上，要著眼于縮小區域內部全科醫生資源配置差異，促進自身經濟的發展，因地制宜采取措施，完善和落實本地區全科醫生培養培訓與使用相關的政策和機制，進而確保全科醫生資源的發展呈現良好態勢，促進中國全科醫生資源的可持續發展［30］。

3.2 優化區域內資源分配，努力提高西部地區全科醫生資源配置公平性 根據2016—2020年中國全科醫生資源配置洛倫茲曲線，中國全科醫生資源配置在人口維度和經濟維度上更接近絕對公平水平，但在地理緯度上離絕對公平水平還有較大距離。2020年，全科醫生資源配置在人口與經濟維度上的基尼系數均低于0.200，這與近年來各地全科醫生培養培訓與使用相關政策的密集出臺及國家對基層醫療的重視程度不斷提高密切相關［31］，但全科醫生資源配置在地理維度上的基尼系數卻遠超警戒值，達到了0.700。本研究結果顯示，2020年東部地區全科醫生數占中國全科醫生總數的50.84%（207 862/408 820），這一比例高于中、西部地區全科醫生數之和占中國全科醫生總數的比例［32］。東部地區由于地理位置優越、面積較小，再加上在經濟總量和人口數量（醫療服務需求量）方面具有較大優勢，全科醫生數量、每萬人口全科醫生數量、每平方千米全科醫生數高于中部與西部地區。

根據泰爾指數，2016—2020年各維度按泰爾指數由高到低排序，依次為地理維度、人口維度和經濟維度。區域內部全科醫生資源配置差異性最大的地區是東部地區，全科醫生資源配置在人口與經濟維度上的不公平主要源自區域內差異，而在地理維度上的不公平主要源自區域間差異。西部地區幅員遼闊、人口稀疏、基層醫療衛生機構的服務半徑較大，再加上西部地區全科醫生的從業條件相對艱苦、衛生資源相對匱乏，導致西部地區全科醫生數量增長緩慢［33］。因此，政府應堅持政策導向，不斷加大財政投入力度，支持西部地區全科醫生的培養與發展；應根據不同地區的經濟發展水平和人口密度，并結合地區人口、經濟和地理指標水平，公平、科學、合理地配置全科醫生資源，進而滿足偏遠地區、經濟欠發達地區居民的衛生服務需求；在制定政策、分配衛生資源時應適當向中、西部地區傾斜；應鼓勵中、西部偏遠地區借助互聯網優勢，充分利用“線上診療”和“智慧醫療”模式，改善全科醫生資源不足造成的居民“看病難”這一困境［34］。同時，需要制定更多的激勵政策來提高中、西部地區全科醫生注冊率，增強中、西部地區全科醫生的留任意愿，推動中、西部地區“專科醫生”向“全科醫生”轉型，并吸引更多的全科醫學畢業生前往中、西部地區執業，政策需涉及薪酬、聘用管理、職業發展與晉升、補助和補貼等方面［35］。只有將各項政策落到實處，才能有效推動全科醫學的發展，助力全科醫生資源配置水平的提升，并為實現全科醫生資源配置公平提供保障。

本研究存在不足之處。（1）本研究基于資源同質性假設評估了中國全科醫生資源配置公平性，但不同全科醫生的服務質量和能力存在明顯差異，理論上的公平并不意味著絕對公平。（2）研究者僅從省級角度評估人口、經濟和地理維度的全科醫生資源配置公平性，研究結果的準確度和精度還有進一步的提升空間。（3）一個地區的經濟發展水平越高，居民的文化水平和生活水平也就越高，這可能導致其對全科醫學服務的需求也相應增加，但研究者并未探討居民的文化水平和生活水平與全科醫生資源配置公平性之間的關聯。今后，有必要將更多的影響因素納入分析，用更準確、合理的方法來評估和分析中國全科醫生資源配置情況。

作者貢獻：寇儒欣、梅康妮負責文章初稿的撰寫與數據處理；秘玉清負責對文章進行審查，并提出修改意見；陳彤、鄧神根負責相關文獻的收集與理論分析；邢家潤、王芊芊、王夢雪負責原始數據的查找與整理；李偉對文章的結構邏輯、可行性進行指導、審查，負責文章的質量控制與審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-23；修回日期：2023-03-10）

（本文編輯：陳俊杉）