澳大利亞運動轉診對中國全科診療與運動協療分擔機制探索的啟示

【摘要】 隨著中國城鎮化、人口老齡化進程的加快，居民各類慢性病患病率日益升高，醫療和公共衛生領域面臨的慢性病防控形勢愈加嚴峻。運動轉診（PARS）作為重要的診療方式之一，在國外慢性病防治中取得了明顯成效，其中澳大利亞的PARS成為“診療+協療”的典范。本研究全面梳理了澳大利亞PARS的形成與發展，并對其實施經驗進行匯總分析。結合中國醫療衛生和運動康復領域發展現狀，建議從以下方面構建中國全科診療與運動協療的分擔和互動機制：構建以全科醫學為核心的轉診架構，促進全科診療與運動協療協同治理；健全全科醫學與鍛煉生理學人才培養體系，加快培養醫用運動與健康教練；推進服務制度體系創新，加快全科診療與運動協療科學化流程建設；大力發揮互聯網優勢，搭建全科診療與運動協療的數據信息平臺。

【關鍵詞】 運動轉診；全科醫療；運動協療；分擔機制；澳大利亞

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0862

【引用本文】 李利強，吳進，張李強，等. 澳大利亞運動轉診對中國全科診療與運動協療分擔機制探索的啟示［J］. 中國全科醫學，2023，26（19）：2311-2317. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0862.［www.chinagp.net］

LI L Q，WU J，ZHANG L Q，et al. Australian physical activity referral and its implications for the sharing mechanism of general practice and sports co-treatment in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2311-2317.

Australian Physical Activity Referral and Its Implications for the Sharing Mechanism of General Practice and Sports Co-treatment in China LI Liqiang WU Jin ZHANG Liqiang WANG Xiaozan

1.College of Physical Education，Xizang Minzu University，Xianyang 712082，China

2.College of Physical Education and Health，East China Normal University，Shanghai 200241，China

3.Xizang Plateau Sports and Health Research Center，Xianyang 712082，China

Corresponding author：WANG Xiaozan，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：xiaozanwan@163.com

【Abstract】 As the acceleration of urbanization and population aging in China，the prevalence of various chronic diseases among residents is increasing，the prevention and control of various chronic diseases in the medical care and public health fields are becoming more and more severe. As one of the important treatment modalities，physical activity referral schemes（PARS） have achieved remarkable results in the prevention and treatment of chronic diseases abroad，among which PARS in Australia has become a model for \"treatment + co-treatment\". This study overviews the formation and development of PARS in Australia comprehensively，summarizes and analyzes its implementation experience. It is recommended to build a sharing and interaction mechanism of general practice and sports co-treatment in China in the context of the current development situation of medical care and sports rehabilitation in China from the following aspects：building a referral structure with general practice as the core，promoting the synergistic governance of general practice and sports co-treatment；improving the personnel training system of general practice and exercise physiology，accelerating the training of medical exercise and health coaches；promoting the innovation of the service system，accelerating the construction of scientific process of general practice and sports co-treatment；exerting the advantages of the Internet vigorously to build a data and information platform of general practice and sports co-treatment.

【Key words】 Physical activity referral schemes；General practice；Sports co-treatment；Sharing mechanism；Australia

隨著經濟的不斷發展和醫療水平的逐漸提高，中國人均壽命明顯增長［1］。然而在社會工業化、城鎮化和老齡化背景下，居民的生活方式發生轉變，隨之而來的行為危險因素增加，居民疾病譜發生改變，面臨的健康風險尤其是慢性病風險呈快速增長趨勢，由慢性病導致的失能和死亡人數不斷增多［1-2］。有數據顯示，僅2019年中國慢性病患病人數已超過2.6億［3］。全球疾病負擔數據還顯示，中國居民與身體活動（physical activity）不足相關疾病的醫療花費在2013年已達48.6億美元，占全球的10%［4］。綜合來看，中國慢性病防控面臨的挑戰巨大，居民身體活動不足及由此導致的疾病風險問題日益突出。2016年，中共中央 國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，要求發展健康服務新業態，優化多元辦醫格局［5］。2022年，國務院辦公廳印發《“十四五”國民健康規劃》，再次明確要推進健康相關業態融合發展，加快建設分級診療體系，優化醫療服務模式［6］。運動轉診（physical activity referral schemes，PARS）又稱運動轉介（exercise referral schemes，ERS），是由全科醫生將健康風險增加的身體活動不足者轉診給專業的運動生理師，由運動生理師為患者制定個性化鍛煉計劃，并指導其進行一定周期的體育鍛煉［7］。PARS建立于20世紀90年代，澳大利亞于21世紀初期開始探索，提倡將身體活動評估與促進作為常規內容納入衛生保健和臨床診療，同時依托完善的醫療體系推動醫學診療服務和運動協療服務發揮各自優勢，進而成為“診療+協療”的典范［8-9］。本文采用文獻分析法、類比歸納法、邏輯分析法，對澳大利亞PARS的實施經驗進行匯總分析，并探討其對中國全科診療與運動協療分擔互動機制的啟示，以期在推動構建新發展環境下診療體系的背景下，為中國加強慢性病防控、優化多元辦醫格局提供參考。

1 澳大利亞PARS的形成與發展

1.1 澳大利亞PARS的形成 保持健康的生活方式是除臨床診療外，能夠有效、主動降低慢性病發病率和死亡率的重要方式［10］。隨著居民生活方式和疾病譜的轉變，這一結論逐漸得到社會各界的認可，包括歐洲聯盟理事會、世界衛生大會等權威機構［11-12］。在此背景下，通過提高身體活動來促進健康的活動在西方迅速展開。1996年，英國衛生部發布《英國國民身體活動指南》，為國民科學提高身體活動提供了具體建議，但這一措施的實施效果并不理想［13］。然而有數據顯示，英國每年約有85%的居民會到全科醫生處就診，鑒于這一現狀，將身體活動干預納入初級保健服務范疇成為英國促進國民健康的最優選擇［14］。因此，由全科醫生和初級保健醫生主導診療，由專業運動生理師分擔協療的PARS在英國正式形成。自20世紀末，澳大利亞的肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性病發病率逐年上升［15］。澳大利亞健康與福利研究所（AIHW）發布的《2003年國民身體活動年度報告》顯示，2.6%的疾病由身體活動不足導致，包括糖尿病、腸癌、子宮癌、癡呆、乳腺癌、冠心病及卒中等［16］，此外約7.5%的≥25歲居民有被診斷為2型糖尿病的風險［17］。因此，將PARS納入國民各類慢性病診療，成為澳大利亞解決因身體活動不足導致的各類健康問題、促進國民主動參與身體活動的必要策略。

1.2 澳大利亞PARS的實踐 進入21世紀以來，PARS作為一項通過跨專業合作促進患者進行身體活動的計劃在澳大利亞多地區得到實施［18-20］，這一措施為全科醫生詢診和居民身體活動轉介服務打開了全新思路。首先，澳大利亞逐步將PARS納入全科醫學診療體系，這意味著參與PARS可以享受澳大利亞全民醫療保險（Medicare）［21］，這一舉措無疑極大地促進了轉診服務的推廣。其次，澳大利亞將轉診服務納入衛生和老齡化部（DoHA）工作范圍，由衛生執業醫師監管機構（AHPRA）、體育與運動科學協會（ESSA）負責轉診服務的機構認證和管理，并將轉診營養管理培訓職責賦予澳大利亞運動營養師協會（SDAA），同時會考慮轉診服務各參與主體的利益加以協調［22］。再次，由澳大利亞衛生部（Department of Health）提出《運動轉診框架》的制定和修訂，并逐步出臺《運動轉診框架》《運動轉診計劃設計、實施和評估工具包》等指導文件［23］。這些措施推動了PARS在澳大利亞的實施，促進了全科診療與運動協療分擔機制的協同，使PARS在各類慢性病防治中取得明顯成效。從實施效果來看，截至2015年，澳大利亞88.9%的初級保健機構參與了PARS服務［24］。近期調查結果顯示，91%的慢性病就診者表示PARS使其不同程度地參與了身體活動；進一步評估結果表明，82%的全科醫生和99%的運動生理師在這一過程中發揮了重要推動作用［25］。可以看出，澳大利亞PARS從發展到逐步實踐，極大地提高了國民身體活動參與度，取得了較好的實踐效果。

2 澳大利亞運動轉診實踐的經驗探賾

2.1 合理的轉診服務制度 澳大利亞具有較為完善的醫療服務制度，在將PARS納入醫療體系后，又制定并完善了一系列保障性制度。第一，充分利用全科首診制度。在澳大利亞醫療體系中，全科醫生是患者的第一接觸者，居民需要就醫時，首先要去全科醫生處，這是其獲得醫保補償的前提［26］。全科醫生會根據患者的診斷結果、參保情況等給出最優建議，如遇到久坐不動、糖尿病、卒中等慢性病患者，全科醫生會首先考慮將其轉介給運動生理師（不在全科診所執業，而是在自己的營業場所執業），運動生理師通過評估結果指導患者進行適當的身體活動和體育鍛煉。一般來說，全科醫生的一次看診時間為15～20 min，運動生理師的訓練單元為45 min。這樣，全科醫生和運動生理師都各自做了應該做的事情，且提高了工作效率，兩者通過轉介關系開展協調護理，各自得到政府的補助。將全科醫生和運動生理師的利益納入PARS體系，促進了各參與主體的利益共享和權責共擔［21］。第二，健全全民醫療保險制度。澳大利亞是實行全民醫療保險較早的國家之一，在醫療保險方面，一是通過全民醫療保險制度進行基本保障，二是推出私人醫保制度為有較強經濟能力和特殊需要的人群提供優質服務保障。PARS于2006年被引入醫療保險系統［20］，同時醫療保險資助的慢性病管理計劃（CDM）也被發布，這使得慢性病患者可以通過就診的任何專職醫療專業人員（AHP）獲得醫保補償，包括運動生理師［27］。第三，建立轉診機構保障制度。澳大利亞政府于2013年設立專門從事轉診的機構（central referral service，CRS）［28］，由兼職醫生和護士負責協同全科醫生對不同類型/病情的患者實施針對性轉診，這一措施既提高了轉診實施效率，又為轉診過程設置了機制保障。綜合來看，澳大利亞基于成熟的全科醫學體系，以全科醫生為“抓手”，通過利用全科首診制度、健全全民醫療保險制度、建立轉診機構保障制度，實現了利益相關者的利益協調和協同治理，為PARS的實施提供了制度保障（圖1）。

2.2 健全的人才培養與發展體系 澳大利亞的衛生系統以全科為核心，全科醫生是所有醫療服務的協調者和基本醫療服務的提供者，醫院服務、專科服務、協療服務、社會保健服務等均是圍繞全科醫生這一醫療“守門人”展開。因此，全科醫學人才的教育、培養和發展尤為重要。在澳大利亞的全科醫學教育及全科醫生職業發展中，通過銜接和關聯不同階段形成了完善的全科醫學專業學生展業發展旅程［29］。第一階段，本科學習。學生通過所在州舉行的高考、醫學入學資格考試、面試進入大學，前2～3年進行通識教育和全科醫學、社區知識等的學習，第4年開始接受不少于9周的全科學習，獲得醫學學士學位［30］。第二階段，醫院輪轉。通過在醫院臨床科室輪轉，學習并掌握臨床醫學的基本知識和必須技能，通常輪轉1年后可獲得AHPRA頒發的醫生執照［31］。第三階段，全科醫生職業學習。通過3年左右的全科醫生職業培訓，全面學習全科診療的知識并進行醫療實踐［32］。第四階段，獲得資質與后續發展。通過由皇家澳大利亞全科醫生學會（RACGP）舉辦的資格考試，正式獲得RACGP會員資格。最后，通過約每3年1次的考核，確保全科醫生的職業發展和質量保證（CPD/QI），并由全民醫療保險購買其提供的全科診療服務［30］。此外，澳大利亞2011年版全科醫生課時計劃（RACGP Curriculum for Australian General Practice 2011）強調，全科教育需要培養掌握群體健康和全科醫學知識的“全科醫學之星”［33］。該計劃鼓勵澳大利亞SDAA、ESSA等機構對運動生理師的培訓和支持發揮積極作用，進而系統保證了澳大利亞全科醫學人才培養質量和發展的長期性，提供了重要的人才保障（圖2）。

2.3 清晰的轉診服務流程 患者旅程（patient journey）是患者就診過程中經歷的環節和步驟，清晰、簡潔的旅程設計有助于提高醫療效率和患者體驗［34］。澳大利亞的患者就診旅程設計在轉診服務領域內具有一定借鑒價值［8］。從PARS服務過程來看，患者主要經歷5個步驟：（1）全科醫生看診，發現患者有身體鍛煉指導的需要，如糖尿病前期或臨界糖尿病患者需通過加強鍛煉來控制血糖，卒中后患者需通過鍛煉來恢復生活功能，患者久坐且不了解適合自身的鍛煉策略；（2）全科醫生與患者協商是否需要轉診到運動生理師處，如確需轉診，由全科醫生為患者做出轉診安排（CRS協助），患者需在一段時間后（通常為3個月）回到全科診所進行評估；（3）患者與運動生理師聯系、預約，到運動生理師處接受鍛煉評估、鍛煉計劃制定（運動處方）、鍛煉指導（解釋/答疑）等具體服務；（4）患者回到家中，按照運動處方自我鍛煉，運動生理師通過郵件/電話與患者保持定期聯系，并請患者定期（通常間隔1個月）回到運動生理師處行進一步評估和指導；（5）患者回到全科診所，由全科醫生評估轉診效果，并決定患者是否需繼續接受運動生理師的服務（圖3）。澳大利亞清晰且科學的轉診流程，使全科醫生和運動生理師為患者提供服務的過程中既有分工、又有合作，在分別發揮各自作用的基礎上實現了協作，做到了全科診療和運動協療的分擔和互動［24］。

2.4 全面的轉診信息服務和轉診評估架構 PARS是通過CRS實現的涉及全科醫生、運動生理師、患者的多方跨領域協作，需要多方主體互聯互通、共同參與。如果全科醫學與鍛煉生理學的互動只發生在特定疾病群，那么對于全科醫生、運動生理師、患者而言，何種疾病最適用PARS是非常有用的信息。澳大利亞一方面通過發揮全科醫生的“守門人”作用為患者提供初診，另一方面通過多個相關部門的網絡平臺發布相關信息（表1），為PARS各主體提供信息，從而促進全科診療與運動協療的信息互通［22］。

此外，評價是醫療服務的另一個重要環節。WHO于20世紀初期提出，對轉診服務的評價應結合“過程性評價”和“結果性評價”［35］。澳大利亞全科診療、運動協療的評價主體和評價方式相互配合，貫穿PARS服務的整個過程。階段1和階段2，主要由全科醫生和患者參與并通過過程性定性評價和過程性定量評價相結合的方式確定、商議轉診方向和具體建議；階段3，主要由運動生理師指導患者進行鍛煉，過程性定量評價是此階段的主要評價方法；階段4和階段5，轉診的三方主體均參與，并通過過程性定性評價和過程性定量評價綜合確定患者下一步的治療和保健措施（圖4）［24，27］。可見，在全科診療與運動協療服務過程中，多方參與和多評價措施是保證全科診療和運動協療服務效益的重要一環。

3 對中國全科診療與運動協療分擔和互動機制探索的啟示

3.1 構建以全科醫學為核心的轉診架構，促進全科診療與運動協療協同治理 醫療體系中的轉診制度架構是決定醫療效率的最重要因素［36］。澳大利亞衛生服務系統的核心思想是建立以全科為核心的醫療體系架構，通過全科醫療的服務和協調，實現醫療服務“有效率”和“有質量”發展。其中，全科診療與運動協療之間的關系就是在全科主導的制度下進行健康促進分擔服務的實踐。中國現階段各級醫療機構在分級診療中的職責和分工尚不清晰，首診可在三級醫院任意環節進行［37］。中國社會發展的人口老齡化趨勢明顯，各類慢性病成為居民健康危險因素的風險持續增大［38］。為積極應對國民慢性病危機，構建以全科醫療為核心的診療體系、促進全科與協療協同發揮作用是解決這一社會問題的重要方向。可依托現有醫療接診架構，創新診療機制，進行“全科首診”和“分流就診”的機制創新，患者掛號后由全科醫生初診并決定需轉診到哪個專科科室，而非目前初診時“患者自判病情、自行抉擇科室”。這樣既能為患者提供便捷化服務，也能提高患者就醫效率，同時可以通過醫院體系甄別身體活動不足的患者，并為其提供及時的運動促進和健康干預建議，促進全科診療與運動協療的協同治理。

3.2 健全全科醫學與鍛煉生理學人才培養體系，加快培養醫用運動與健康教練 專業人才是體系發展的基本保障，尤其是對于全科醫學的發展［39］。先進醫療器械和醫療方法固然重要，但其要真正落地并切實為患者帶來利益則主要依靠醫療人員的專業知識和操持水平。澳大利亞在全科醫學發展體系中，極為注重全科醫學人才的培養和終身化發展規劃，同時通過多部門促進運動生理師的培訓。中國目前之所以沒有這樣的“全科診療-運動轉診”，從服務架構上看主要是“醫生沒得轉”，從醫院角度看是“幾乎沒有經過職業化培訓的醫用運動與健康教練”，大多數運動康復醫院醫生的培養知識體系注重對重大醫療事故和特殊患者的護理（如截肢、癱瘓、術后恢復等），因缺乏身體活動罹患慢性病者則“轉診無門”，針對性的科學運動處方無處可得。健全中國全科醫學與鍛煉生理學人才培養體系，需從人才端提供保障。一方面，應完善全科醫學人才培養體系，在其培養規劃中加大設置因缺乏運動致病的系統知識，以保證全科醫生能夠識別“什么病最適合考慮這種轉診方向”；另一方面，應加快培養醫用運動與健康教練，可通過醫學院康復醫學、體育保健等相關專業招收具有一定興趣、潛力或運動經歷的人才進行系統培養，系統學習包括骨關節炎、骨質疏松癥、肥胖、糖尿病、卒中和其他神經系統疾病、淋巴水腫、疼痛管理、運動損傷后等可接診疾病的康復訓練知識，解決醫用運動與健康教練人員缺乏的問題，保障人才供給。

3.3 推進服務制度和體系創新，加快建設全科診療與運動協療科學化流程 制度體系是醫療服務中的上層建筑，只有基于科學化的制度架構創設醫療服務流程，才能為診療、轉診帶來高效率，為患者帶來好體驗［40］。澳大利亞運動轉診的流程體系設置，充分考慮和發揮了其整體醫療服務系統中全科醫生的初始功能，并通過階段1→階段5的步驟規劃，將轉診流程和運動干預的過程納入整個流程。中國目前轉診服務流程科學化和規范化程度較低，大量由身體活動不足引起的慢性病患者面臨“無人轉、不知如何轉、無處轉”的境地［41］。中國和澳大利亞在醫療服務體制上有一定不同，但中國在運動轉診流程體系建設中可以充分借鑒其經驗，以全科醫生接診為起點，根據特定疾病類型，設置明晰的轉診服務流程。可以全科診療和運動協療為突破口，探索建立全科醫生轉診身體活動不足引發疾病的患者到運動專業人員（醫用運動與健康教練）處這一機制，建立運動干預促進的全科診療與運動協療流程體系，后逐漸鋪開納入其他轉診類型，實現“從點到面”、逐步完善。

3.4 大力發揮互聯網優勢，搭建全科診療與運動協療的數據信息平臺 轉診服務科學、高效開展一方面需要深化不同參與主體對鍛煉生理學與全科醫學之間互動轉介的理解，另一方面需要充分利用信息及技術資源，暢通不同參與主體的了解與認知渠道，同時做好過程性數據采集。分析來看，澳大利亞一方面依托RACGP、DoHA、AHPRA、澳大利亞醫療保險地方聯盟（AMLA）、ESSA等官方機構發布全科醫生和運動生理師的相關信息，另一方面通過評估架構實現了多主體的協同治理［22，24，27］。中國可充分利用大數據、云計算、人工智能算法發展優勢，搭建全科轉診與運動協療信息平臺，利用可穿戴設備等進行運動干預的過程監控和數據采集，并逐步建立轉診信息庫，實現“診—療—動—存”的一體化信息服務平臺。

綜上所述，轉診與協療基于“分工效率最大化”原則，在融合與分割間把握中間狀態，通過“分擔”實現子系統間有交集但同時保持自身特征，發揮醫療和協療的最大效能，從而為患者提供更優質的服務［42］。澳大利亞PARS是轉診與協療的現實案例。隨著人口老齡化進程的加快，中國未來面臨的健康風險日益加大，探索全科與協療的分擔和互動機制，對中國實現高效率醫療治理具有極大的現實意義，同時也需要廣大醫療、公共衛生、運動專業人員及其管理者共同參與，優化多元辦醫格局。

作者貢獻：李利強提出研究選題，進行資料的收集和整理，撰寫論文；吳進進行資料的整理、翻譯，文章修改；張李強負責論文修改和校對；汪曉贊審校文章，對文章整體質量負責；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-30；修回日期：2023-04-06）

（本文編輯：王鳳微）