“Crowbar Effect”技術促進球囊跨過高阻力冠狀動脈慢性完全性閉塞病變的有效性和安全性研究

【摘要】 背景 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通冠狀動脈慢性完全性閉塞（CTO）失敗的原因之一是球囊不能跨過CTO病變。目的 評估“Crowbar Effect”技術促進球囊穿過冠狀動脈高阻力CTO病變的有效性和安全性，為開通CTO提供一種可選擇的新技術和提高CTO開通的成功率。方法 選擇2010年1月—2019年1月在首都醫科大學附屬北京安貞醫院和北華大學附屬醫院應用前向技術治療冠狀動脈CTO病變患者648例，其中導絲通過了病變，而球囊不能跨過的高阻力CTO病變84例（12.96%），對其應用“Crowbar Effect”技術促使小球囊通過CTO病變，完成PCI。觀察PCI成功率和主要不良心血管事件（MACE）。結果 84例CTO病變的J-score評分為（1.63±0.90）分。在第1條導絲成功穿過CTO病變后，由于使用了“Crowbar Effect”技術，小球囊穿透CTO病變的成功率為91.67%（77/84）。仍有7例（8.33%）失敗，其中2例因360°嚴重鈣化病變和5例冠狀動脈穿孔而失敗。84例患者未發生圍術期心源性死亡和非致死性心肌梗死。結論 “Crowbar Effect”技術是一種有效且安全的技術，可使小型球囊穿過普通球囊不可穿透的CTO病變。應用這種簡單的技術開通CTO有很高的成功率和應用價值。

【關鍵詞】 冠狀動脈閉塞；冠狀動脈慢性完全性閉塞；撬杠作用；冠狀動脈介入治療；治療效果；安全性

【中圖分類號】 R 541.4 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0147

【引用本文】 劉睿方，徐方興，劉同庫，等. “Crowbar Effect”技術促進球囊跨過高阻力冠狀動脈慢性完全性閉塞病變的有效性和安全性研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（29）：3683-3688. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0147. ［www.chinagp.net］

LIU R F，XU F X，LIU T K，et al. Evaluation of the efficacy and safety of “Crowbar Effect” technique to facilitate balloon crossing resistant chronic total occlusions lesions［J］. Chinese General Practice，2023，26（29）：3683-3688.

Evaluation of the Efficacy and Safety of “Crowbar Effect” Technique to Facilitate Balloon Crossing Resistant Chronic Total Occlusions Lesions LIU Ruifang1，XU Fangxing1，LIU Tongku2，ZHOU Yujie1，WU Xiaofan1*

1.Department of Cardiology，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

2.Heart Center，Affiliated Hospital of Beihua University，Jilin 132011，China

*Corresponding author：WU Xiaofan，Chief physician；E-mail：drwuxiaofan@163.com

【Abstract】 Background The inability of the balloon to cross coronary chronic total occlusion （CTO）lessions is one of the reasons for the failure of percutaneous coronary intervention（PCI）in the revascularization of CTO. Objective To evaluate the efficacy and safety of the “Crowbar Effect” technique to facilitate balloon crossing resistant CTO lesions，so as to provide an alternative novel technique for CTO recanalization and improving the success rate of CTO recanalization. Methods A total of 648 patients with coronary artery CTO lesions treated by antegrade approach at Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University and the Affiliated Hospital of Beihua University from January 2010 to January 2019 were collected，84（12.96%） cases of whom suffered from resistant CTO lesions which could be not crossed with balloon after the first guide wire successfully crossed the lesions. The “Crowbar Effect” technique was applied to those patients to facilitate the small-sized balloon crossing CTO lesions to complete PCI. The success rate of PCI and incidence of major adverse cardiac events（MACE） were observed. Results The average J-score of CTO lesions in 84 patients was （1.63±0.90）. After successful crossing of the first guide wire through the CTO lesions，the success rate of small-sized balloon crossing CTO lesions was 91.67%（77/84） due to the use of “Crowbar Effect”technique. There were still failures in 7 cases（8.33%），including 2 cases caused by 360-degree severe calcified lesions and 5 cases caused by coronary artery perforation. No perioperative cardiac death or nonfatal myocardial infarction occurred in 84 patients. Conclusion The “Crowbar Effect” technique is effective and safe in facilitating small-sized balloons to cross balloon uncrossable CTO lesions. The application of this simple technique has a high success rate and application value for CTO recanalization.

【Key words】 Coronary occlusion；Coronary chronic total occlusions；Crowbar effect；Percutaneous coronary intervention；Treatment efficacy；Safety

冠狀動脈慢性完全性閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是指冠狀動脈血管閉塞時間超過3個月的病變［1］。閉塞程度包括前向性血流為急性心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）［2］血流分級TIMI 0級的絕對性閉塞和TIMI血流Ⅰ級的功能性閉塞。后者實際上閉塞的血管腔微量灌注血流無供血功能。開通CTO病變可以有效地緩解心絞痛癥狀，改善心肌重構和左心室射血功能［3-4］。

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）開通CTO血管存在諸多困難和較低的成功率，被認為是PCI領域最大的障礙和挑戰［5-7］。PCI開通CTO失敗的主要原因之一是球囊不能跨過CTO［8-9］。在臨床實踐中，有10%的CTO病變是導絲能通過病變，但后續球囊難以跨過病變，使PCI失?。?0-11］。為了提高CTO血管再開通的成功率，目前已經開發了多種技術來處理這種球囊不能通過的CTO病變。例如，增強指引導管的支撐力、應用延長導管（guidezilla）、tounas、多導絲擠壓、雙導絲球囊切割、邊支錨定、支架導絲錨定等技術。本研究應用一種簡單、安全、有效的“Crowbar Effect”技術，使經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）球囊成功跨過高阻力CTO病變，提高正向方法開通CTO病變的成功率，希望能成為開通高阻力CTO血管手術中的一種備選方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2019年1月在首都醫科大學附屬北京安貞醫院和北華大學附屬醫院應用前向技術治療冠狀動脈CTO病變的患者648例，其中導絲通過了病變，而球囊不能跨過的高阻力CTO病變84例（12.96%），應用“Crowbar Effect”技術促使小球囊通過CTO病變，完成PCI手術。根據CTO靶血管的不同，分為右冠狀動脈（RCA）、左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。

1.2 CTO和球囊不能跨過的CTO病變的定義 冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）顯示RCA、LAD、LCX任何一支或一支以上血管的前向血流為TIMI 0級或1級，血管閉塞時間gt;3個月即診斷為CTO。CTO病程的估計：有明確的心肌梗死（myocardial infarction，MI）病史未接受過PCI治療或PCI治療失敗者，可依據MI發病日期估計其CTO病史時間長度；無明確的MI病史者，依據其心絞痛癥狀出現時間和加重時間判斷CTO病史時間長度。球囊不能跨過的CTO病變指導絲通過了CTO病變，在指引導管提供最佳支撐的情況下，小球囊（直徑1.0～1.5 mm）不能進入CTO血管段［12］。所有患者的診斷符合美國心臟學會（AHA）/美國心臟病協會（ACC）和歐洲心臟病學會（ESC）非ST段抬高ACS指南中的診斷標準［13-14］。心絞痛癥狀符合加拿大心絞痛癥狀分級標準［15］的2～4級。所有患者有明確的勞力性心絞痛病史3個月以上或有明確的陳舊性心肌梗死（OMI）病史。

1.3 CTO病變的J-score評分 應用J-score評分評價PCI開通CTO血管段的困難程度。J-score評分包括5項［16］：（1）近端纖維帽圓鈍計1分；（2）迂曲角度gt;45°計1分；（3）閉塞的血管段長度gt;20 mm計1分；（4）CTO病變出現鈣化計1分；（5）此前PCI嘗試失敗的病變計1分。0分為容易開通，1分為中等難度，2分為困難，≥3分為很難開通。本研究選擇的病例均為≤3分。

1.4 冠狀動脈解剖學分段 AHA/ACC制定的冠狀動脈解剖學分段方法［17］，將冠狀動脈分為1～15段。RCA劃分為第1～4段，左主干（LM）為第5段，LAD為第6～10段，LCX為第11～15段。

1.5 PCI圍術期用藥和PCI手術方法 全部患者PCI術前24 h內常規口服負荷量硫酸氫氯吡格雷600 mg和阿司匹林300 mg。PCI次日起口服硫酸氫氯吡格雷75 mg和阿司匹林100 mg，1次/d，手術成功者術后繼續服用12個月或以上。PCI入路：6例（7.14%）選擇股動脈，78例（92.86%）選擇右橈動脈或右肱動脈。按照常規PCI技術實施手術。PCI術中經靜脈注入肝素鈉100 U/kg，手術時間每持續1 h追加肝素鈉1 000 U，維持全血凝固時間（ACT）在350～500 s。

1.6 指引導管選擇 LAD和LCX病變者選用6F XB、EBU或BL指引導管。RCA常規選擇6F JR、BL、MAC、AL或SAL指引導管。當指引導管支撐力不夠時，采用深插技術或應用guidezilla延長導管增加指引導管的主動支撐力。

1.7 “Crowbar Effect”技術操作要點 首先選擇較軟的PCI導絲（guide wire，GW）通過病變（如fielder XT或XTR，SION blue，Pilot50，runthrough等導絲），如果失敗則換用較硬的導絲（如Pilot150或Pilot200，Gaia 2或Gaia 3，Progress 80等導絲）通過CTO血管段。判斷GW走行在遠端的真腔內后，推送球囊不能通過病變時，再選擇第2條親水涂層的較硬的GW沿著第1條GW的蹤跡通過病變到達遠端。之后撤出1條GW，再次推送

1.5 mm×15 mm小球囊（通常選擇通過性較好的Maverick球囊）仍不能進入病變時，這時選擇1條中等硬度的GW沿著第1條GW的蹤跡通過病變到達遠端真腔，再插入第3條較硬的GW以同樣的方法通過病變到達遠端真腔。然后應用1.5 mm×15 mm Maverick球囊保持一定推送力的狀態下高壓（12～16 atm）反復擴張，每次擴張時會使球囊前進1～2 mm，直至球囊進入并通過病變。之后撤出較硬的導絲，保留一條較軟的導絲，換用較大的球囊（通常應用2.0 mm×20 mm）對病變進行預擴張并植入DES。此種小球囊高壓擴張的力量推動另外兩條導絲撬開致密的堅硬的病變組織，由近至遠，使其形成小球囊能進入的通道，此種作用稱為“Crowbar Effect”（圖1、2）。如此反復操作，球囊不能通過，則放棄，為PCI失敗。

1.8 PCI成功的定義 符合以下7項標準定義為PCI成功：（1）正向GW通過CTO病變到達遠端的真腔；（2）PTCA球囊沿著導絲向前推送進入CTO病變和通過CTO病變；（3）成功進行PTCA，實現CTO病變的預擴張；（4）成功植入DES；（5）靶病變血管殘余狹窄lt;10%；（6）靶病變血管血流達到TIMI 3級；（7）術中無PCI并發癥。住院期間未發生主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死及需要停止PCI手術進行特殊處理的冠狀動脈穿孔。

1.9 統計學方法 全部數據輸入SPSS 17.0統計軟件進行處理。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 84例患者中男56例（66.67%），女28例（33.33%）；年齡47～86歲，平均年齡（64.3±11.8）

歲；既往接受過PCI治療（PCI史）10例（11.90%）；估計的CTO病程為5～96個月，平均為（35.8±26.5）個月，≤6個月10例（11.90%），gt;6個月74例（88.10%）；吸煙45例（53.57%），高血壓33例（39.29%），高血脂23例（27.38%），糖尿病32例（38.10%），腦卒中11例（13.10%），OMI 57例（67.86%），PCI史10例（11.90%），穩定性心絞痛3例（3.57%），不穩定性心絞痛60例（71.43%），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）21例（25.00%）。

2.2 CAG結果 84例球囊不能通過的高阻力CTO病變靶血管分布：RCA 43例（51.19%），其中RCA第1段14例（32.56%），2段19例（44.19%），3段10例（23.25%）；LAD 19例（22.62%），其中LAD 6段7例（36.84%），7段12例（63.16%）；LCX 22例（26.19%），其中LCX第11段6例（27.27%），12段4例（18.18%），13段12例（54.55%）。CAG顯示84例高阻力CTO病變的冠狀動脈血流均為TIMI 0級。72例（85.71%）有來自對側或同側的側支循環逆行灌注使其CTO病變遠端或末梢分支顯影，其中RCA 37例（86.05%），LAD 17例（89.47%），LCX 18例（81.82%）。

2.3 CTO病變的J-score評分 84例CTO病變的J-score評分為（1.63±0.90）分，其中15.48%的病變為0分，19.05%的病變為1分，52.38%的病變為2分，13.09%的病變為3分（表1）。RCA和LAD、LAD和LCX、RCA和LCX的J-score評分比較，差異均無統計學意義（t=0.935，P=0.352；t=0.291，P=0.772；t=1.349，P=0.181）。

2.4 PCI成功率和冠狀動脈穿孔發生率 84例患者中，PCI成功77例（91.67%），PCI失敗7例（8.33%），見表2。RCA和LAD、LAD和LCX、RCA和LCX的PCI成功率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.212，P=0.645；χ2=0.155，P=0.694；χ2=0.022，P=0.881）。PCI失敗的病例中，2例因小球囊無法通過（因為病變處嚴重360°鈣化，反復操作球囊仍不能進入病變，最終放棄）、5例因冠狀動脈穿孔停止了PCI。

2.5 MACE發生率 84例患者未發生圍術期心源性死亡和非致死性心肌梗死。PCI術中有5例（5.95%）發生冠狀動脈穿孔，可見造影劑外漏，經適當處理后（小球囊封堵10～20 min，同時使用魚精蛋白中和肝素）穿孔閉合，停止PCI，未發生血流動力學紊亂，無不良后果。

3 討論

3.1 CTO病變開通的意義和開通CTO的成功率 現代研究已經證實開通冠狀動脈CTO病變，可以改善缺血部位心肌的血液供應和形成多交通側支循環，可緩解患者心絞痛癥狀，改善左心室功能和患者的預后等［18-19］。然而，由于CTO病變是由動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成和纖維內膜增殖所致復雜性病變，使PCI開通CTO病變的難度增大，X線曝光時間長，成功率較低、并發癥較高，成為冠狀動脈介入治療中的挑戰性病變［20］。近10年來，隨著CTO器械的進步，合理選擇的CTO-PCI治療成功率顯著提升。文獻報告CTO開通的成功率為70%～90%［21］。HAN等［22］報告了單中心注冊PCI治療CTO患者1 263例，成功開通CTO病變血管1 147例，成功開通率為90.8%，是成功率最高的一組注冊研究報告。MORINO等［23］報告日本多中心注冊研究CTO-PCI成功率為86.6%。加拿大多中心注冊研究報告PCI治療CTO病變的開通率為70%［24］?？傊?，CTO-PCI的成功率與CTO病變選擇標準有關，還與術者的經驗和技術熟練程度有關。本研究納入J-score評分≤3分的病例，其中86.91%（73/84）的病例J-score評分≤2分，是困難度不大的病例，所以正向開通的成功率較高。建議應結合患者臨床特點（有典型的心絞痛癥狀）及造影特點（J-score），選擇成功率高、患者獲益顯著的CTO病例行PCI治療。

3.2 CTO-PCI失敗的主要原因 CTO-PCI手術失敗的主要原因有3點：第一是導絲不能通過CTO病變到達遠端的真腔；第二是導絲通過CTO閉塞段后，球囊不能通過CTO病變；第三是球囊不能擴張開CTO病變［25］。球囊不能進入CTO病變的原因包括；（1）長病變（長度gt;20 mm）伴有纖維化和鈣化；（2）血管迂曲的纖維鈣化性病變；（3）成角度的血管伴有鈣化病變等原因。文獻報告球囊不能通過CTO病變的發生率為6%～10%［11］，其發生率與病例的選者有關。本研究648例CTO病例中有84例（12.96%）球囊不能通過。這與所選擇的CTO病例的J-core評分≤2分的病例數多有關。使用“Crowbar Effect”技術，使球囊通過了91.67%的CTO病變。表明該技術的有效性較好和適用性較高。

3.3 促進球囊通過CTO病變的策略 當小球囊不能通過CTO病變時，可以采取：（1）更換支撐力強的指引導管（例如EBU、Amplatz、XB、MAC等）來解決這個問題。然而，更換指引導管，會面臨導絲再進入困難或失去導絲已在遠端真腔內的風險。（2）考慮使用延長導管（例如，GuideLiner、TrapLiner、Guidezilla等導管）作為輔助方法［26］。（3）考慮使用小球囊（直徑1.5～2.0 mm）做側枝錨定來進一步增加支撐力。（4）使用微導管通過病變（如Tornus、corsair、Finecross微導管等）［27］。（5）應用雙導絲技術（如“buddy wire”“wire cutting”或“see-saw wire-cutting”技術等）［28-30］。（6）使用準分子激光或旋磨技術［31-32］。但是，在微導管未能成功通過CTO病變的情況下，更換旋磨導絲的操作會很困難，有使原來的導絲失去真腔的風險。這些解決球囊不能跨越CTO的方法，當受某些客觀條件的限制時，常不能發揮作用。應用“Crowbar Effect”技術可使球囊通過高阻力CTO病變，改善CTO病變患者PCI手術成功率［33］。

“Crowbar Effect”主要操作要點是當使用單導絲或雙導絲通過CTO病變進入遠端真腔，而后續的PTCA球囊不能跨過病變時，再插入第三條導絲使其沿著原導絲的蹤跡到達遠端真腔。沿著其中1條導絲送入小球囊（常用1.5 mm×15 mm Maverick球囊）并在保持一定推送力的狀態下，高壓（12～16 atm）反復充容球囊

（5 s/次）。每次高壓擴張后回抽球囊，會使球囊前進1～2 mm。如此反復操作，球囊由近至遠緩慢通過病變，實現小球囊跨過病變和預擴張病變，開通CTO血管。本研究的結果表明了這種方法簡便、安全、有效。

綜上所述，“Crowbar Effect”技術是一種有效且安全的技術，可使小型球囊穿過普通球囊不可穿透的CTO病變。應用這種簡單的技術開通CTO病變，有很高的成功率和應用價值。但本研究結果僅表明了該方法的有效性和安全性，沒有與其他方法進行比較，故不能證明該方法優于其他方法，只證明該方法可以作為處理高阻力性CTO病變一種可以選擇的技術。

作者貢獻：劉睿方、徐方興、周玉杰提出研究設計思路；所有作者參與手術操作、資料收集和整理；劉睿方、吳小凡負者起草文章；劉同庫、周玉杰審閱手稿和提出修改意見。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-20；修回日期：2023-03-29）

（本文編輯：賈萌萌）