經皮組織氧分壓/二氧化碳分壓聯合氧負荷實驗對創傷失血性休克患者組織灌注及預后評估

【摘要】目的 探討經皮組織氧分壓/經皮組織二氧化碳分壓（PtcO2/PtcCO2）聯合氧負荷實驗（OCT）評估創傷失血性休克患者組織灌注及預后價值。方法 選取2022年1月至12月儋州市人民醫院收治的75例失血性休克患者為研究對象進行回顧性分析。所有患者進行液體復蘇治療，在液體復蘇0 h、6 h、12 h、24 h進行OCT檢查與PtcCO2/PtcCO2檢測，比較相關指標情況。結果 液體復蘇治療24 h后，患者心率（HR）水平低于0、6、12 h，平均動脈壓（MAP）水平高于0、6、12 h（均Plt;0.05）。液體復蘇24 h后，患者中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）水平高于0、6、12 h，乳酸（Lac）水平低于0、6、12 h（均Plt;0.05）。液體復蘇24 h后，患者PtcO2、PtcO2指數、二氧化碳分壓差（CO2gap）水平高于0、6、12 h，PtcCO2水平低于0、6、12 h（均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結果顯示，液體復蘇治療2 h和24 h，PtcO2/PtcCO2聯合OCT對評估患者預后的準確性更高（Plt;0.05）。結論 PtcCO2/PtcCO2聯合OCT對創傷失血性休克組織灌注及預后評估滿意，應用價值突出。

【關鍵詞】經皮組織氧分壓；經皮組織二氧化碳分壓；氧負荷實驗；創傷失血性休克；組織灌注；預后

【中圖分類號】R541.6+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.038

創傷是一種公共危害事件，因創傷所致病死率占據疾病死亡譜第三位，僅次于腫瘤及心腦血管疾病[1]。創傷失血性休克的早期死亡率高，其中休克的本質主要是組織細胞缺氧，因此評估相應氧指標水平十分重要。測定動脈血乳酸、靜脈血氧飽和度及消化道pH值是間接評價微循環的一種指標，而動脈血乳酸水平測定屬于常用方法，休克期間血流動力學、間接微循環指標往往無法反映組織缺氧情況及組織灌注情況，需要選擇更具敏感性的指標[2]。研究結果顯示，嚴重創傷的患者經皮組織氧分壓（PtcO2）水平降低，而經皮組織二氧化碳分壓（PtcCO2）水平升高[3]。經皮氧負荷實驗（OCT）主要是短時間增加吸氧濃度，增加全身氧輸送，根據氧負荷實驗觀察PtcO2、PtcCO2增氧后差值，可判定組織氧代謝情況，所以監測OCT能評估局部皮膚灌注及氧代謝狀態。本研究分析監測創傷失血性休克患者液體復蘇過程PtcO2/PtcCO2及OCT指標情況，以了解局部組織灌注流量變化與缺氧代謝情況，探討創傷失血性休克監測局部組織灌注對于判斷休克者液體復蘇療效及預后價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至12月儋州市人民醫院收治的75例失血性休克患者為研究對象進行回顧性分析。所有患者中男性43例，女性32例；年齡30～71歲，平均年齡（48.21±3.26）歲；創傷原因：交通事故31例，高空墜落23例，外力擊打14例，其他7例；急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[4]34～51分，平均APACHE Ⅱ（43.01±1.58）分；28 d內病死例數7例，病死率為9.33%。本研究經儋州市人民醫院醫學倫理委員會批準。診斷標準：參照《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》[5]中創傷失血性休克的診斷標準，符合以下②、③、④項中2項，或⑤、⑥、⑦項中1項，即可診斷為創傷失血性休克，①有導致大出血的創傷者，如道路交通傷等；②意識改變者，如煩燥不安或神志淡漠、昏迷等；③脈搏細速，gt;100次/min或不能觸及，休克指數gt;1.0；④皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性（指壓后再充盈時間gt;2 s），皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發紺，尿量lt;30 mL/h 或無尿；⑤收縮壓lt;80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥脈壓差lt;20 mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。納入標準：①符合上述診斷標準者；②年齡≥18歲；③引起失血性休克時間在創傷發生后24 h內；④具有良好的溝通交流能力，認知正常。排除標準：①存在非創傷失血引起休克者；②前胸部位存在皮膚破潰情況者；③對置入電極存在禁忌者。

1.2 研究方法 所有的患者均參照《創傷失血性休克早期救治規范》[1]進行治療，液體復蘇可允許低壓復蘇，徹底止血借助常規復蘇液體進行復蘇，積極預防及處理致死三聯征，采用血管活性藥物或者根據病因予以對癥綜合治療。此外監測有創動脈血壓及中心靜脈壓。OCT檢查：待PtcO2讀數逐步穩定后，記錄基礎PtcO2，然后增加吸入氧濃度至100%，并同時記錄增氧10 min后PtcO2的數值，OCT=增氧后PtcO2-增氧前PtcO2。PtcO2/PtcCO2檢測：①使用聯合探測電極測定PtcO2/PtcCO2，電極溫度設置為44 ℃；取傳感器，將探頭與傳感器相連，放在機器指定位置進行校零；②患者準備：選擇前胸第二肋間皮膚菲薄處為探測器測定部位，局部無瘢痕及色素沉著；安置探測器前以70%乙醇擦拭清潔皮膚，再將專用卡環固定于皮膚表面；③連接傳感器：將卡環內放入導聯液，排盡空氣，將傳感器粘貼于患者皮膚；④結果讀取：局部加熱平衡15～20 min，待PtcO2/PtcCO2讀數逐步穩定后（5 min內波動lt;5 mmHg），記錄PtcO2/PtcCO2；采用血氣生化分析儀（美國GE，型號：Mpremier3000）測定動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計算PtcO2指數（PtcO2/PaO2）和二氧化碳分壓差（CO2gap）（CO2gap=PtcCO2-PaCO2）。

1.3 觀察指標 ①比較患者液體復蘇治療不同時間血流動力學指標。采用動態心電圖儀（上海聚慕醫療，型號：tlc6000）檢測血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]水平。②比較患者液體復蘇治療不同時間氧代謝及全身組織代謝指標。采用血氣生化分析儀檢測氧代謝及全身組織代謝指標[中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸（Lac）]水平。③比較患者液體復蘇治療不同時間局部皮膚灌注指標。局部皮膚灌注指標包括PtcO2、PtcCO2、PtcO2指數及CO2gap。④分析PtcO2指數、OCT對預后的預測價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。評估價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，以曲線下面積（AUC）gt;0.75為準確性高。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者液體復蘇治療不同時間血流動力學指標比較 液體復蘇治療24 h后，患者HR水平低于0、6、12 h，MAP水平高于0、6、12 h，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 患者液體復蘇治療不同時間氧代謝及全身組織代謝指標比較 液體復蘇24 h后，患者ScvO2水平高于0、6、12 h，Lac水平低于0、6、12 h，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 患者液體復蘇治療不同時間局部皮膚灌注指標比較 液體復蘇24 h后，患者PtcO2、PtcO2指數、CO2gap水平高于0、6、12 h，PtcCO2水平低于0、6、12 h，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 PtcO2/PtcCO2、OCT對患者預后評估價值分析 液體復蘇治療2 h和24 h，PtcO2/PtcCO2聯合OCT對評估患者預后的準確性更高（Plt;0.05），見表4、圖1、圖2。

3 討論

創傷引起失血性休克的病情嚴重、死亡率高，病理生理情況常是微循環障礙或者局部無氧代謝，此外伴乳酸形成及血氣分析指標的變化[6]。創傷失血性休克的早期預后較差，早期進行液體復蘇治療對于降低患者死亡率、改善預后有重要作用[7]。血氣分析、氧代謝及全身組織代謝指標是常見的評估方式。本研究結果顯示，隨著液體復蘇時間的推移，在血流動力學指標中HR水平不斷降低，MAP水平不斷升高；在氧代謝指標中ScvO2水平持續升高，在全身組織代謝指標中Lac水平逐漸降低，反映基礎指標對于早期評估創傷失血性休克有重要意義。

PtcO2、PtcCO2指標的監測是國外首先應用的檢測指標，指標可以反映機體組織灌及微循環情況[8]。對于創傷失血性休克者，若機體存在微循環障礙變化，氧代謝及二氧化碳指標也見一定變化，這樣也間接反映出機體微循環情況。在本研究中，針對創傷失血性休克者經液體復蘇后不同時間的局部皮膚灌注指標存在差異，隨著時間不斷推移，PtcO2水平隨之升高，而PtcCO2水平降低，可見液體復蘇引起皮膚灌注指標的變化，此外在PtcO2指數及CO2gap也在改變，反映指標監測輔助判定有利[9]。本研究顯示，PtcO2/PtcCO2、OCT在判定創傷失血性休克預后的AUC均在0.75以上，而其中PtcO2/PtcCO2在不同復蘇時間的AUC比OCT更高，說明PtcO2/PtcCO2對于預后判定效能高，而若是經指標聯合判定，對于提升病變早期診斷準確性有重要幫助。

綜上所述，對于創傷失血性休克者，PtcO2/PtcCO2聯合OCT對液體復蘇治療后組織灌注情況的評估有重要幫助，此外也有較高的預后判定價值，值得臨床應用。

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