超聲引導下行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉用于老年股骨粗隆間骨折手術的鎮痛效果分析

【摘要】目的 探討老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導下行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉的鎮痛療效，為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至12月蘭陵縣人民醫院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43例。兩組患者均行人工股骨頭置換術，對照組患者采取蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉，觀察組患者采取超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉。比較分析兩組患者神經阻滯起效及維持時間，另外評估其疼痛評分，同時檢測T細胞亞群指標[CD4+T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+、CD4+CD25+T淋巴細胞百分比]及血流動力學[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]水平，記錄不良反應發生情況。結果 與對照組比較，觀察組患者神經起效時間較短，維持時間較長（Plt;0.05）。與對照組比較，觀察組患者術后2 h、12 h、24 h VAS評分更低（Plt;0.05）；術后48 h，兩組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分較術后2 h、12 h、24 h 降低（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。與術前比較，兩組患者術后24 h CD4+T淋巴細胞百分比和CD4+/CD8+比值更低，CD4+CD25+T淋巴細胞百分比更高，但觀察組患者CD4+T淋巴細胞百分比和CD4+/CD8+比值高于對照組，CD4+CD25+T淋巴細胞百分比低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者術后12 h MAP和HR水平低于術前，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。與對照組比較，觀察組患者不良反應發生率更低（Plt;0.05）。結論 老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導下行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉鎮痛療效顯著，并對其免疫功能、血流動力學影響較小，具備安全性。

【關鍵詞】超聲；股骨粗隆間骨折；腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉；鎮痛療效

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.043

股骨粗隆間骨折作為臨床常見骨折疾病，多發于老年群體，主要是因大部分老年患者存在骨質疏松癥，四肢靈活性衰退，故而摔倒概率顯著高于其他年齡段人群。外科手術通常用于股骨骨折診治，可顯著促進骨折端恢復，并改善肢體功能，但由于老年患者大多數合并呼吸及心腦血管等系統疾病，對手術及麻醉耐受性較低[1]。臨床麻醉方式較多，其中，蛛網膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉麻醉起效快、效果好，但其麻醉方式不僅會引發患者尿潴留，還會導致其血流動力學異常，不適合老年患者。而外周神經阻滯麻醉不影響循環呼吸，比較適用于老年患者，且超聲引導下行神經阻滯，可彌補傳統麻醉方式的不足，其具有定位準確、麻醉效果好等優點[2]。本研究探討老年股骨粗隆間骨折手術患者采取超聲引導下行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉的鎮痛療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至12月蘭陵縣人民醫院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各43例。觀察組患者中男性26例，女性17例；年齡60～75歲，平均年齡（68.45±6.23）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[3]：Ⅰ級29例，Ⅱ級14例。對照組患者中男性25例，女性18例；年齡62～78歲，平均年齡（70.78±6.89）歲；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級13例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經蘭陵縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《實用骨科學（第4版）》[3]中股骨粗隆間骨折診斷標準，診斷標準如下：粗隆骨折后局部疼痛、腫脹，且患肢功能受限；查體可見患肢屈曲、外旋畸形，且髖部出現廣泛腫脹及皮下瘀斑，且經X線等影像學檢查確診。②符合人工股骨頭置換術手術指征：出現明顯髖關節骨性關節炎；無痛行走距離lt;500米，且保守治療效果不理想；出現髖部骨折或股骨頸骨折；出現明顯股骨頸移位骨折，且年齡≥60歲；出現明顯股骨頭缺血壞死或塌陷；出現明顯髖關節發育不良或先天性髖關節脫位[4]。上述標準符合其中一項即可判定。③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并心、腎等器官功能障礙者；②存在凝血功能異常者；③本研究相關藥物過敏者；④存在手術禁忌證；⑤存在惡性腫瘤者。

1.2 手術方法 兩組患者均行人工股骨頭置換術，常規消毒、鋪巾、麻醉并建立靜脈通路，使用心電監護儀（深圳市科瑞康實業有限公司，型號：AIView V10）監測患者生命體征。同時鼻導管吸氧，氧流量設置為4 L/min，隨后泵入右美托咪定[湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20183150，規格：1 mL∶100 μg（按C13H16N2計）]0.5 μg/kg。對照組患者術中使用蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉，取健側臥位，麻醉針刺入腰椎L3～L4間隙，明確是否為清亮腦脊液，然后在患者蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg（以C17H26N20·HCl計）]2 mL/次，推注完成后，抽出麻醉針，置入3.5 cm硬膜外導管。將麻醉平面定為參照物，根據手術時間、麻醉效果再繼續注入2%利多卡因（國藥集團新疆制藥有限公司，國藥準字H65020295，規格：5 mL∶0.1 g）5 mL/次，行麻醉維持。觀察組患者術中使用超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉，使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳市開立科技有限公司，型號：SSI-1000）掃描L3～L4腰椎。腰叢神經阻滯麻醉：患者取健側臥位，探頭頻率：2～6 MHz，穿刺點定為髂骨上棘最高連線處正中點向下1.5 cm及阻滯側水平旁4 cm處。將電極安裝于小腿部位，電流：1 mA。麻醉針進針至患者腰肌間隙，如股四頭肌回縮，表明穿刺成功。穿刺完成后靜脈注射0.375%羅哌卡因15～25 mL；坐骨神經阻滯麻醉：健側臥位，探頭頻率設置為4～8 MHz，橫切掃描L3～L4腰椎，穿刺點為髂后上棘與股骨大轉子連線中點下端處3 cm。經超聲引導，推針到達腰肌間隙，如足跖屈，表明穿刺成功，后將電流調到0.4 mA，如依舊存在足跖屈，并且回抽無血，則靜脈注入20 mL 0.375%羅哌卡因。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者神經阻滯起效與維持時間。②比較兩組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。使用VAS評估患者術后6 h、12 h、24 h及48 h疼痛情況。VAS最高分為10分，分值越高則疼痛越重[5]。③比較兩組患者T細胞亞群水平。采集患者手術前后24 h空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min離心20min，取血清，利用流式細胞儀（貝克曼庫爾國際貿易有限公司，型號：CytoFLEX SRT）以流式細胞術測定T細胞亞群[CD4+CD25+T淋巴細胞百分比、CD4+T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+]水平。④比較兩組患者血流動力學指標水平。采用心電監護儀觀察記錄患者手術前后12 h心率（HR）和平均動脈壓（MAP）水平。⑤比較兩組患者不良反應發生情況。不良反應包括心動過緩、惡心嘔吐及尿潴留。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經阻滯起效與維持時間比較 與對照組比較，觀察組患者感覺、運動神經起效時間較短，維持時間較長，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較 與對照組比較，觀察組患者術后2 h、12 h、24 h VAS評分更低，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后48 h，兩組患者VAS評分較術后2 h、12 h、24 h降低，差異有統計學意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者T細胞亞群水平比較 兩組患者術前T細胞亞群水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與術前比較，兩組患者術后24 h CD4+T淋巴細胞百分比和CD4+/CD8+比值更低，CD4+CD25+T淋巴細胞百分比更高，且觀察組患者CD4+T淋巴細胞百分比和CD4+/CD8+比值高于對照組，CD4+CD25+T淋巴細胞百分比低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者血流動力學指標水平比較 兩組患者術前MAP和HR水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者術后12 h MAP和HR水平低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 與對照組比較，觀察組患者不良反應發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

臨床治療股骨粗隆間骨折通常采取人工股骨頭置換術，其具有操作簡便、術后愈合快及髖關節恢復好等優勢。但老年股骨粗隆間骨折患者各臟器功能衰退，手術創傷極易導致血流動力學劇烈波動。股骨骨折常見麻醉方式為全身麻醉及椎管內麻醉，其中全身麻醉會對患者呼吸循環產生較大影響，而椎管內麻醉在老年患者中麻醉穿刺困難，還可能會發生硬膜外腔出血，故不適于老年股骨粗隆間骨折患者。因此，如何選用安全且有效的麻醉方式成為當今研究熱點[6-7]。

本研究顯示，相較于對照組，觀察組患者神經阻滯起效時間較短，維持時間較長，術后2 h、12 h、24 h VAS評分更低。這提示超聲引導下行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉起效快、維持時間長，且可以有效緩解老年患者疼痛癥狀。有研究表明，超聲引導行神經阻滯麻醉依靠超聲精準定位，明確進針方向與深度，不僅能避免對患者神經和血管的損傷，還能觀察麻醉擴散情況，使麻醉藥能有效浸潤其神經組織[8]。張延喜等[9]研究顯示，腰叢神經、坐骨神經阻滯不僅能有效阻斷大腿、膝關節及小腿活動和觸覺，還具有顯著的麻醉作用。而蛛網膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉較為依靠體表參數，因此麻醉效果會受影響。另外，由于局部麻醉藥物需要輸送至患者腦脊液，并進一步擴散，故而麻醉起效時間延長。

本研究顯示，相較于對照組，觀察組患者術后CD4+T淋巴細胞百分比和CD4+/CD8+比值水平更高，CD4+CD25+T淋巴細胞百分比水平更低，術后MAP和HR水平更低。這提示超聲引導下行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對患者免疫功能損較輕，有利于維持血流動力學的穩定。有研究報道，手術創傷及麻醉會對患者免疫功能產生嚴重影響，可直接抑制機體免疫功能的正常運轉，加劇切口破裂及延緩創面愈合[10]。而T細胞亞群是參與機體免疫應答的重要細胞，可保持其免疫系統穩定，若機體T細胞亞群水平異常升高或降低，則表示免疫系統病變。王利鴿等[11]研究表示，外周神經阻滯麻醉不僅可以有效減少對機體循環呼吸的影響，還能避免其出現呼吸與循環系統的抑制現象，且能維持血流動力學穩定。另外，本研究顯示，觀察組患者不良反應發生率低于對照組，提示該麻醉方案具備安全性，與郭丹等[12]研究結果相符。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導下行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉鎮痛療效顯著，具備麻醉起效快、維持時間長等優勢。此麻醉方式不僅能緩解患者疼痛癥狀，還對其免疫功能及血流動力學影響較小，具備安全性，值得臨床廣泛應用。

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