老年卒中后吞咽障礙患者居家進食指南

腦卒中是臨床上比較常見的腦血管疾病之一，伴隨中國老齡化，腦卒中患者病發人數也逐年增多，其中吞咽障礙是腦卒中的并發癥之一，研究發現有50%～67%的卒中患者會發生不同程度的吞咽障礙。

一吞咽過程

我們正常的吞咽過程是食物在口腔里經過咀嚼之后由舌頭送到咽部，啟動吞咽動作，吞咽的時候我們的甲狀軟骨（喉結）上抬，會厭軟骨折返蓋住喉口（防止食物由喉口經氣管進入肺引起吸入性肺炎），食物由食管進入胃。

二什么是吞咽障礙

因為食管、咽喉、口腔等功能或結構出現故障，不能安全把食物送到胃內，這一過程屬于吞咽障礙。廣義吞咽障礙是指攝食吞咽障礙，它涵蓋認知、心理、精神等問題導致吞咽異常行為，從而引發吞咽和進食問題。吞咽障礙是臨床的一種癥狀，中樞神經系統疾病、口腔病變等多種疾病都能引發吞咽障礙。

吞咽障礙可以分為口咽性和食管性兩種類型。口咽性吞咽障礙患者在進食稀薄的液體時常常出現咳嗽或氣道阻塞，聲音嘶啞或流涎現象。食管性吞咽障礙是指食物通過食管能力下降，一些食管性疾病如食管狹窄、痙攣、失弛緩癥等影響食物通過食管進入胃，導致吞咽障礙。

三吞咽障礙可引起多種并發癥

第一，口咽性吞咽障礙的初始癥狀可表現為吞咽固體或液體費力、時間延長，常見癥狀包括食物在口腔滯留、流涎、進餐期間音質變化、清喉嚨伴發咳嗽以及進餐時嗆咳、呼吸短促。很多老年人發生誤吸時無咳嗽、嗆咳等明顯癥狀，表現為隱形誤吸，直至發生吸入性肺炎。

第二，食管性吞咽障礙指食物通過食管能力下降。一些食管性疾病如食管狹窄、痙攣、失弛緩癥以及食管癌等惡性疾病影響食物通過食管進入胃。食管括約肌的損傷或無力可使吞咽下的食物反流入喉，患者常出現上胸部疼痛或食物反流。其他的促發因素包括食管蠕動減慢、酒精中毒、胃食管反流疾病、年齡增加以及糖尿病等。

第三，咳嗽或嗆咳是對起源于咽、喉部或肺部各種刺激的一種非特異性反應。當咳嗽發生在吞咽時或吞咽后，則強烈提示吞咽過程異常。

第四，吞咽障礙患者常見的主訴是梗阻感，患者常常將這種感覺描述為食物或液體黏附在咽或胸部。梗阻感或咳嗽劇烈時，患者有時也描述有窒息感。盡管這兩者都可發生在有吞咽障礙的患者中，它們卻意味著疾病的不同機制。

第五，反流是指食物或液體已通過口腔或咽以后再返回去或返至鼻腔的現象。反流時，不需要用力食物就會回到口腔或咽部。患者常主訴有胃灼熱、胸痛。與嘔吐不同，后者常有惡心、干嘔、腹部肌肉和膈肌收縮等現象。

四吞咽障礙患者食物的選擇

吞咽障礙患者選擇食品需要遵循以下四個原則。

第一，硬質食物變軟。將較硬的食物搗碎或攪拌，方便患者咀嚼和吞咽，例如土豆泥、蘋果泥等等。

第二，稀得增稠。在水、果汁、飲料、牛奶等液體食物中添加食品功能調整劑，以增加黏稠度和內聚性，從而降低食物在食道中流動。

第三，避免異相夾雜。盡量避免讓患者食用易液固分相的食物，同時注意避免患者把液體食物和固體食物混合一起食用。

第四，食物均質，順滑。我們還可以將固體食物改成糊狀或凝膠狀，適合的種類有細餡狀、細泥狀和軟食等，例如在加熱的食物中加入食品功能調整劑后，用攪拌機打碎，然后制成凝膠狀。除了對食物性狀要求嚴格之外，吞咽障礙患者還需注意營養搭配以及個人的飲食喜好，力求患者輕松愉悅地進食。

五吞咽障礙患者安全進食注意事項

第一，進食體位。進食時，臥床患者需呈半坐臥位，床頭抬高大約30°～60°，病人頭部稍偏向健康的一側，頸部保持向前彎曲狀態。狀態良好的病人需呈端坐位進食。有研究發現改變吞咽姿勢可改善甚至消除吞咽時發生誤吸情況。

第二，進食餐具的選擇。盡量選取易抓握、少黏附、勺柄粗的湯匙，碗底盡量添加防滑墊，可選擇有刻度的吸管杯，這樣比較容易把握進食總量。

第三，進食速度。緩慢進食，給予充足的進食時間，但限制在45分鐘以內。

第四，進食一口量。進食量一次不要過多，一般從少量開始嘗試，大約2～4毫升，然后酌情加到5毫升、10毫升、20毫升，最多不超過20毫升。

第五，進食方法。延遲咳嗽、清嗓、咽期反復吞咽、固體和液體交替吞咽。有面頰、咀嚼無力的情況，食物應放在口腔健康一側。唇漏出、嘴唇無力食物應放在口腔后方。

第六，照護者體位。坐位喂食，與患者平視。

第七，進食前注意事項。進食前先判斷患者是否有自主進食能力，并選擇合適的進食濃度。同時筆者建議對患者進行心理疏導，使患者在進食時保持輕松、愉悅的心情，不要使之成為負擔。家屬或陪護應在進食培訓之后，才能安全有效地幫助患者進食。

第八，進食時注意事項。一是，進食時保持室內環境安靜，不要邊進食邊說話，避免固體和液體混合吃，避免匆忙進食或強迫喂食，讓患者在進食時集中注意力。二是，食物放在口腔健側的舌中后部，并用匙背輕壓舌部，可以刺激病人吞咽。三是，患者應在前一口完全咽下后再進食下一口，有助于順利吞咽。四是，陪護或家屬將手放置在患者喉結及舌骨處，觀察患者是否有吞咽動作。五是，患者吞咽后家屬或陪護應檢查口腔是否有食物殘渣或殘留液體，如有食物殘渣應囑咐患者再次做吞咽動作。總之，家屬或陪護通過調配食物、結合吞咽姿勢、一口量與輔助手法等來確保吞咽障礙患者可以安全有效地進食。

第九，進食后注意事項。進食后家屬或陪護要及時清理患者口腔內部，防止口腔內殘留物誤吸入呼吸道，避免發生吸入性肺炎。進食后患者不要立即臥床，保持半坐臥位或坐位半小時左右，以防止發生誤吸，同時在進食后半小時內家屬或陪護不要幫患者叩背、吸痰、翻身等。

六基礎訓練

筆者建議吞咽障礙患者每天進行口腔的基礎操作練習，從而可以改善吞咽相關肌肉和器官的運動情況，以幫助患者提高吞咽功能。

（一）舌肌訓練

第一，拉舌器。家屬或陪護用拉舌器吸住患者舌頭，左右來回活動，然后向前牽拉，囑患者后縮舌頭并做吞咽動作，可以鍛煉舌頭的力量和靈活性。

第二，咬棒。家屬或陪護把咬棒放在倒數第二顆磨牙處，叮囑患者做反復咀嚼的動作，每側10～20次，交替進行，用咬棒來鍛煉咀嚼功能，可以增加咬肌力量。

第三，Masake訓練（舌制動吞咽法）。用紗布包住舌尖，舌頭后縮抵抗紗布拉力做吞咽動作。如果患者感覺疼痛，可將紗布沾水后再進行牽拉。

第四，Shaker訓練（頭抬升訓練）。讓患者仰臥在床上，去掉枕頭，然后盡量抬高頭部，同時保持肩膀不離開床面，用眼睛看自己的腳趾，重復多次，可以鍛煉食道上肌群的力量。

（二）口唇訓練

第一，撇唇。雙唇后閉緊向前撅起，然后向左歪、向右歪、向上抬、向下壓。

第二，咧唇。將雙唇閉緊盡力向前撅起，然后將嘴角用力向兩邊伸展。

第三，繞唇。雙唇閉緊向前噘起，然后向左或向右作60度的轉圈運動。

第四，噴唇。雙唇緊閉堵住氣流，將唇的力量集中在唇中央的三分之一處。

（三）下頜訓練

使用張口訓練的方法，用力慢慢地把嘴巴張到最大，然后慢慢地閉合，可用手置于下巴施加阻力，起到鍛煉下頜的作用。

（四）適當運動

長期制動或者運動量下降會導致胃腸蠕動紊亂，每日可以適當結合肢體活動，輔助吞咽后的食物消化，防止胃食管反流。

七結語

綜上所述，大家對吞咽障礙也有了一個清晰的認知，了解了卒中后吞咽障礙患者的進食方法，便于更好地照顧患者進食。每天進行科學有效的口腔基礎訓練，提高患者的吞咽能力，保持患者身心愉悅，以幫助老年卒中后吞咽障礙患者更好實現居家康復。

（作者單位系上海中醫藥大學附屬第七人民醫院康復治療科）