關注重癥病人的營養評估和營養補充

重癥患者指的是那些由于嚴重疾病或損傷而導致機體功能受損、生命體征不穩定的患者。在重癥狀態下，患者的代謝率增加，機體對能量和營養素的需求也大幅增加。然而，重癥患者由于各種原因，常常面臨著營養不良的風險。營養不良會導致免疫功能下降、肌肉喪失、延緩傷口愈合等不良后果，嚴重影響患者的康復和預后。

一重癥患者營養支持的重要性

重癥患者營養支持的重要性不可忽視。營養支持旨在通過適當的能量和營養素供給，滿足患者的代謝需求，維持機體功能，促進組織修復和康復。合理的營養支持可以改善患者的免疫功能、減少感染發生率、縮短住院時間，同時提高生活質量和生存率。

在重癥醫學科中，患者常因為疾病的嚴重性和治療的復雜性而無法正常攝入足夠的營養。因此，醫務人員通過合適的營養支持手段，來滿足患者的營養需求就顯得尤為重要。重癥患者營養支持的實施不僅需要醫護人員的專業知識和技能，還需要多學科協作，包括醫生、護士、營養師等的合作。

因此，重癥患者營養支持在重癥醫學科護理中具有重要意義。醫務人員通過合理的營養支持，可以改善患者的營養狀態、促進康復，并提高治療效果和預后。

二重癥患者的營養需求和風險因素

（一）重癥患者營養需求增加的原因

代謝率增加：重癥狀態下，患者的代謝率明顯提高。機體為應對疾病狀態、應激反應和修復組織損傷等需求，需要更多的能量和營養素供應。

炎癥反應：重癥疾病常伴隨著炎癥反應的激活，釋放出多種炎癥介質，如細胞因子、白細胞介素等。這些炎癥介質會導致機體代謝紊亂，增加氧化應激和蛋白質分解，進一步提高患者的能量和營養需求。

損傷和創傷：重癥患者常常需要手術治療或經歷外傷，這些損傷和創傷會導致機體對蛋白質和營養素的需求增加，以支持組織修復和傷口愈合。

（二）重癥患者可能面臨的營養不良和并發癥

重癥患者由于疾病本身的影響以及治療過程中的限制，容易面臨營養不良的風險。首先是蛋白質能量營養不良，重癥患者由于代謝率增加和炎癥反應等因素，需要較高的蛋白質和能量供應。如果患者的蛋白質和能量攝入不足，就會出現蛋白質能量營養不良，導致肌肉喪失、免疫功能下降等問題。其次微量營養素不足，重癥患者可能由于攝食受限、胃腸功能受損或營養管路不適用等原因，無法攝入足夠的維生素、礦物質和微量元素。缺乏這些營養素會影響機體的免疫功能和其他重要生理過程。重癥患者還常伴隨有水電解質失衡的情況。大量液體丟失、排泄功能受損或藥物治療影響等因素都可能導致體液和電解質紊亂，需要及時糾正。

重癥患者的腸道菌群也容易受到抗生素治療和疾病本身的影響而失衡。腸道微生態失調可能導致腸道黏膜屏障功能下降、感染風險增加等問題。營養不良和并發癥會進一步加重重癥患者的疾病負擔，延長住院時間，并增加患者的風險。因此，重癥患者的營養支持至關重要，能夠提高治療效果和預后。

三營養評估和制定營養治療計劃

（一）重癥患者的營養評估方法和指標

體重和身高測量：體重和身高是最基本的評估指標之一。醫務人員通過監測體重的變化和計算體重指數（BMI）可以初步了解患者的營養狀況。

臨床觀察和病史采集：仔細觀察患者的體征和病史，包括食欲、口腔衛生、皮膚狀態、肌肉萎縮、壓瘡等，醫務人員以獲取更全面的營養信息。

實驗室檢查：常規實驗室檢查可以提供有關患者的營養狀況的指標，如血液中的蛋白質、電解質、肝功能、腎功能等。

營養評估工具：營養評估工具包括簡化營養評估問卷（簡化版）、營養風險篩查工具（如NRS2002）等，可以幫助醫師系統地評估患者的營養風險和營養狀況。

（二）如何制定個性化的營養治療計劃

醫務人員制定個性化的營養治療計劃需要考慮患者的營養需求、疾病特點和治療目標。醫務人員根據患者的營養評估結果和治療目標，明確營養治療的目標。例如，增加能量和蛋白質攝入以支持組織修復和免疫功能恢復。醫務人員根據患者的能量需求和疾病特點，計算出適宜的能量和營養素攝入量。醫務人員根據患者的病情和腸道功能狀況，選擇合適的營養途徑，包括口服攝入、腸內營養和靜脈營養等。醫務人員根據患者的能量和營養素需求，選擇合適的營養支持方法。定期監測患者的營養狀況和治療效果，并根據需要進行調整。營養治療應與患者的病情和治療進展相適應。

四營養支持的不同途徑和方式

（一）腸內營養支持

口服攝入：如果患者的胃腸道功能良好，醫務人員可以通過口服食物或特殊的營養補充劑滿足其營養需求。口服攝入具有方便、經濟和生理適應性好的優點。

腸內飼養管：不能通過口服攝入足夠營養的患者可通過插入腸內飼養管（如胃造瘺管或空腸造瘺管）來給予營養。腸內飼養管可以通過重癥醫學科護理人員或專業人士進行放置和管理。

（二）腸外營養支持

中心靜脈營養（TPN）：醫務人員通過中心靜脈導管輸注包含各種營養成分的營養液，以滿足患者的能量和營養需求。TPN通常包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素和礦物質等。

周圍靜脈營養（PPN）：一些需要短期靜脈營養支持的患者可以通過周圍靜脈滴注給予少量的營養物質。

（三）特殊營養支持技術

腸內外聯合營養：在腸道功能受限的情況下，通過腸內營養和腸外營養的聯合應用，以提供更全面和充足的營養支持。

全胃腸外營養：在一些嚴重的胃腸道問題，如胃腸道瘺、嚴重胰腺炎等情況下，腸內和腸外營養支持均受限，患者可以通過全胃腸外營養的方式來獲得足夠的營養支持。

胃腸內營養增強：胃腸內營養增強是一種特殊的營養支持技術，旨在促進腸道功能的恢復和促進腸內菌群的平衡。這種方法可以通過提供有益的營養素（如益生菌和益生元）來增強腸內微生物群落，提高營養吸收和免疫力。

在選擇合適的營養支持方式時，醫護人員需要根據患者的情況和具體的治療目標來制定個性化的營養治療計劃，以進行定期評估和調整，并確保患者獲得足夠的營養支持。

五營養治療的具體措施和注意事項

（一）適當的能量和營養素攝入

在重癥患者的營養治療中，確定適當的能量和營養素攝入目標至關重要。這可以通過計算能量消耗、評估患者的營養需求以及考慮疾病狀態和代謝要求來確定。個體化的能量和營養素目標有助于滿足患者的特殊需求。

（二）蛋白質支持

蛋白質在重癥患者的營養支持中起著重要的作用。蛋白質有助于維持肌肉質量、促進傷口愈合和提高免疫功能。重癥患者需要攝入足夠的蛋白質以滿足其需要。蛋白質的補充可以通過食物、腸內或腸外營養途徑實現。在制定蛋白質攝入目標時，需要考慮患者的病情和營養評估結果。

（三）微量營養素的補充

除了能量和蛋白質外，重癥患者還需要適當的微量營養素，如維生素和礦物質。這些微量營養素對維持正常的生理功能和免疫系統的正常運作至關重要。在制定營養治療計劃時，醫務人員應確保提供充足的維生素和礦物質，可以通過膳食和口服補充劑來實現。

（四）液體管理和腸功能保護

在重癥患者的營養治療中，液體管理和腸功能保護也是非常重要的。適當的液體管理可以維持患者的水電解質平衡和循環穩定。腸功能的保護包括減少使用腸外營養的時間、盡早恢復腸道功能和避免并發癥，如腸道萎縮等。這可以通過適當的液體攝入、定期監測腸道功能和使用腸內營養支持等方法來實現。

（五）營養支持的監測與調整

在營養治療過程中，醫務人員需要定期監測患者的營養狀態和營養支持效果。這可以通過評估體重變化、血液生化指標、肌肉質量和營養相關并發癥的發生情況來實現。根據監測結果，醫務人員及時調整營養支持方案，以確保患者獲得充分的營養支持。

六結語

在重癥患者的治療過程中，營養支持扮演著至關重要的角色。適當的營養支持能夠滿足患者的能量和營養素需求，促進組織修復和康復，提高機體免疫力，并降低并發癥的發生率。合理的營養評估和個性化的營養治療計劃是實施營養支持的關鍵。團隊合作和持續監測是確保營養支持效果的重要手段。通過不斷改進和優化重癥患者的營養支持策略，我們能夠為他們提供更好的護理和治療，提高其生活質量和康復程度。

（工作單位系浙江大學醫學院附屬第二醫院）