做好胸腰段脊柱骨折分型有助于正確判斷病情

胸腰段脊柱骨折屬于骨科非常常見的一種損傷，在全身骨折中，胸腰段脊柱骨折大約占5%～6%的比例，在脊柱骨折中大約占40%的比例。機體的胸腰段脊柱部位主要由椎間盤、骨性椎節、后側韌帶復合體以及小關節等各個部分共同維持一定的穩定性，如果胸腰段脊柱發生骨折，會使上述結構和功能受到一定程度的損傷，使患者喪失脊柱部位的穩定性。而且，胸腰段脊柱骨折還會引起圓錐損傷、脊髓損傷、神經根損傷以及馬尾損傷等一系列的神經損傷。目前，主要采取手術方法和保守治療方法來對胸腰椎脊柱骨折患者進行治療，其中的手術方法多種多樣。因為現在對胸腰段脊柱骨折的治療方法還沒有形成統一的定論，加上患者的病情往往非常復雜，必須有一個針對胸腰段脊柱骨折完善、科學、具有較強實用性的分型系統。而一個適合的分型系統應當能有效指導治療方法的選擇和應用，正確判斷胸腰段脊柱骨折患者的病情。雖然目前有較多關于胸腰段脊柱骨折的診斷方法和治療方法的研究，但是還沒有一個被普遍認可的科學、全面、有效的胸腰椎脊柱骨折分型系統。目前，診斷胸腰椎脊柱骨折的分型設計理念如下：根據患者骨折受損的嚴重程度進行分型，根據骨折形態以及損傷暴力機制進行分型，采取損傷定量計分進行分型。

一Denis分型

Denis分型主要是通過CT檢查結果中患者的具體骨性結構特點，利用三柱模型評估患者脊柱的穩定性。按照患者骨折的形態，可以將其分成由于前中柱部位受到壓迫而導致的爆裂型骨折、由于前柱部位受到壓迫而導致的壓縮性骨折、由于三柱部位受損而導致的骨折脫位、由于中后柱部位發生分離而導致的安全帶型骨折。此種分型方法認為，導致患者的脊柱出現不穩定的原因主要是神經不穩定以及機械不穩定，神經不穩定是由于機體發生神經功能障礙導致，患者的脊柱也常常處于不穩定的狀態。機械不穩定使機體脊柱序列的穩定性受到破壞，往往會導致雙柱損傷。Denis分型系統第一次把神經功能的減退與機體脊柱的生物力學穩定性之間進行關聯，此為對目前胸腰段脊柱骨折分型系統的最大貢獻。Denis分類系統按照患者脊柱的不穩定嚴重程度可以分成1～3度，患者都必須進行手術減壓治療和融合治療。雖然Denis分型方法操作比較簡單，但是在胸腰段脊柱骨折患者的實際分類過程中常常太過模糊和籠統。有長期隨訪研究發現，有些累及前、中雙柱損失的胸腰段脊柱骨折患者，采取保守治療就能產生較好的效果。但Denis分型方法可能會認為此種骨折患者具有不穩定性，必須開展手術治療。Denis分型還沒有明確規定韌帶損傷，而部分韌帶受到損傷且力學不穩定的患者，如果采取Denis分型就能采取保守治療的方法。但會大大增加發生繼發性骨折移位的危險程度。而且，采取L1骨折模型對Denis分型系統進行評估，認為與中柱相比較，機體后柱結構的完整性更有助于維持脊柱的穩定性，因此，Denis中柱評估患者脊柱穩定性并不可靠。

二AO分型

此種分型方法認為，骨折損傷的發生機制主要包括壓縮、軸向扭轉和牽張，可以據此分成A型（壓縮）、B型（牽張）以及C型（扭轉）。AO分型把主要的類型細分成具體的亞型，利用形態的觀察結果，進一步細分成次亞型，還能進一步進行劃分，因此，AO分型能準確地描述大部分的創傷。盡管AO分型方法可以較好地對各種類型的胸腰段骨折患者進行分類，但是AO分型的實際可操作性比較差，方法比較復雜，其可重復性及可靠性尚存在一定的爭議，導致AO分型方法的應用受到一定的限制。

三Ferguson-Allen分型

有研究表明受傷的具體機制是對胸腰段脊柱骨折進行分型的一個重要參考因素，主要包括四種受力組合（伸展、壓縮、扭轉和平移），可以將胸腰段骨折患者分成側方屈曲型、屈曲壓縮、水平移位壓、屈曲分離直、扭轉屈曲垂、伸展分離型和垂直壓縮型。Ferguson-Allen分型與Denis分型具有較大的差異，從生物力學角度及解剖學角度對三柱理論曲線進行探討，認為三柱概念并不適用。Ferguson-Allen分型認為通過后柱及前柱觀察患者的外力作用效果，有助于更加準確地判斷患者的受損程度，同時了解患者的神經功能受損有沒有出現、脊柱畸形導致的慢性疼痛有沒有限制活動、有沒有采取過損傷脊柱穩定性手術等多種因素綜合評估患者脊柱的穩定性。Ferguson-Allen分型認為脊柱不穩定的患者需要進行手術治療。盡管與Denis分型相比，Ferguson-Allen分型更加細化和全面，但是有研究認為Ferguson-Allen分型非常復雜，具有機械化的缺點，實際應用性較差。

四TLICS分型

TLICS分型屬于一種比較新型的方法，有助于使醫師更加準確地了解胸腰段脊柱骨折患者的手術指征，使患者獲得更加有效的治療，而且有助于臨床醫師與研究人員之間進行交流。TLICS分型引入了后方韌帶復合體的完整性、損傷的形態學分類和神經系統情況這三個互相之間獨立的變量。按照患者損傷機制的差異，把損傷的形態分旋轉移位/成移、壓縮以及平分離移位，壓縮性骨折的發生是由于機體的脊柱承受軸受到暴力損傷，如果暴力程度不同，患者的骨折形態也具有較大的差異。旋轉移位往往會引起脊柱不穩定，患者進行影像學檢查通常能發現機體的椎弓根或椎體棘突部位和鄰近的正常節段之間出現旋轉。平移移位主要是由于水平方向直接受到暴力導致，患者進行影像學檢查可以有效區分內側、外側的不穩定或前方、后方的不穩定。TLICS分型可以評估機體后方韌帶復合體（黃韌帶、小關節囊、棘上及棘間韌帶）的完整性，從而評估神經系統損傷。TLICS分型系統不僅能評估患者損傷的嚴重程度及具體類型，而且有助于臨床醫師選擇適合的手術入路。與后路短節段內固定失效相關的因素主要包括患者椎體出現粉碎的嚴重程度；側位片上后凸畸形矯正的具體度數；骨折碎片發生移位的具體程度。一般情況下，如果患者的TLICS評分≥5分需要進行手術治療，≤3分則可以進行保守治療，4分可以采取手術治療或者保守治療。在選擇手術入路時，如果患者的椎管前受到壓迫可以選擇前入路，如果患者的不完全小神經受到損傷可以選擇切口復位，如果患者的后方韌帶復合體受到損傷可以選擇后方入路。如果患者同時存在兩種損傷，則可以聯合前后入路。

五LSC分型

此種分型可以有效評估患者進行后路短節段內固定手術的失敗風險。研究表明，有些前柱結構嚴重受損的患者由于喪失了前柱的支撐效果，導致后方內固定裝置的張力負荷明顯升高，會使畸形和內固定失效的發生風險大大增加。LSC分型能評估患者外傷后脊柱的具體結構情況，評估患者的骨折分型是否適合選擇進行后路短節段固定手術。

六結語

綜上所述，胸腰段脊柱骨折患者的分型方法經過多年的發展后已出現了較大的改變，最開始的分型方法主要為參考影像學檢查表現及解剖序列，相對應的治療手段主要包括外固定和閉合復位方法。但是，隨著近些年來外科新治療技術及臨床研究的不斷發展，胸腰段脊柱骨折患者的分型方法也在不斷更新，并且最后確立了受損機制以及脊柱分柱在胸腰段脊柱骨折患者分型中所占有的重要地位。TLICS分型方法屬于對胸腰段脊柱骨折患者進行分型的最新總結，且通過有效結合后縱韌帶復合體狀態、神經損傷狀況與單純骨折形態學，量化損傷的程度等級，以決定最終的治療方法，這樣可以全面、科學地評估胸腰段脊柱損傷，有助于臨床治療方案的選擇。但是TLICS分型系統還比較新穎，需要進行更長期隨訪及更大樣本量的臨床檢驗，還有部分經濟欠發達地區由于醫院條件有限，沒有MRI檢查來準確評估胸腰段脊柱骨折的損傷，使TLICS分型系統的應用受到限制。

（作者單位系商南縣醫院）