懷疑患上肺結節，拍個片子看看

在免疫系統疾病中肺結節病較為常見，其在臨床上又被稱為鮑氏類肉瘤、肉樣瘤等，按照病理等劃分屬于一種非干酪性肉芽腫。該疾病會導致患者出現胸痛、咳嗽等癥狀，若發病后沒有及時接受有效治療會引發多發性關節炎等并發癥，對患者生命健康有嚴重負面影響。目前，臨床上常采取影像學技術輔助診斷，對此本文對肺結節病的發生原因及影像學表現進行講述。

一肺結節病概述

（一）肺結節病的病因

肺結節病的病因目前并不明確，多考慮感染、遺傳及免疫因素與該疾病的發生有較高相關性。免疫病理學假說認為，結節病的發生是在某些未知抗原的作用下產生，主要是受到巨噬細胞的影響，其會釋放多種因子，如IL-1。當IL-1水平升高時會導致T輔助細胞聚集與增生，以此啟動結節病的細胞免疫應答。此外，若B淋巴細胞受多因素刺激后，其會產生的免疫球蛋白會增加，呈現為細胞也會出現增生的情況。上述免疫學變化產生的相互作用會導致炎癥細胞在受累器官增生形成肉芽腫。此外，吸煙、空氣污染與肺部結節的發生有較高相關性。

（二）肺結節病的臨床表現

該疾病起病較為隱匿，臨床上以隱匿的慢性或亞急性起病者多見，臨床表現缺乏特異性，約有2/3的患者早期階段可沒有任何表現，大多在體檢時會發現疾病。全身癥狀可表現為乏力、發熱、體重降低等癥狀。若為胸內結節病者，其肺實質、肺門、縱隔淋巴結受累最為常見，其常見的臨床表現為血痰、咳嗽、胸悶、咳痰等癥狀，若病情發展為廣泛肺纖維化時會引發氣短等癥狀，嚴重時甚至引起發紺。若為胸外結節病其會累及多個系統，包括眼部（角膜炎、虹膜睫狀體炎等）、皮膚（丘疹、結節性紅斑等）、心臟（心律失常）、神經系統（腦膜炎、腦神經麻痹等）、表淺淋巴結、骨關節（指骨囊性變、多發性關節炎等）等。

（三）肺結節病的組織病理學

肺結節病的組織病理學特征表現為多個器官非干酪性肉芽腫，肉芽腫的組織形態學表現缺乏特異性，但由于該疾病會累及多個器官組織，因此在多個器官中可見到同樣的組織病變。肺結節病患者的淋巴結一般會呈現增大的情況，但一般不融合，包括主動脈弓旁、兩肺門、氣管旁。肺內肉芽腫的直徑一般在0.4毫米以下，且存在肺間質，病變發展方向主要沿著小葉間及支氣管血管周圍結締組織鞘，并且胸膜下肺間質內肉芽腫形成更為密集。

二肺結節病的影像學表現

（一）常見征象

肺結節病的影像學常見征象表現為左、右肺門淋巴結及氣管旁淋巴結腫大，且常伴有鈣化的情況，病灶部位以上葉、中葉為主，出現沿淋巴管走行的小結節。罕見征象則表現為大結節；肺門周圍融合成塊的腫物；結節直徑小且分布較密，表現為磨玻璃影甚至實變。

（二）X線表現

肺結節病X線檢查一般呈現為肺部病變分布廣泛且對稱，可見直徑為1～3毫米的結節以及磨玻璃影絮狀或斑點狀陰影。X線片中多見呈現對稱性特點的兩側肺門淋巴結腫大。部分可見肺紋理發生改變，主要不限為聚攏、增粗、扭曲、間隔線增構等改變。根據X線表現進行分型可分為0～Ⅳ期，0期：肺結節X線檢查為陰性，肺部結構較為清晰；Ⅰ期：淋巴結出現腫大的情況，但無肺部浸潤，淋巴結腫大部位主要為縱隔與雙肺門，且常伴有氣管右旁淋巴結腫大；Ⅱ期：淋巴結發生腫大，且伴有肺浸潤的情況；Ⅲ期：僅見肺部浸潤，不存在肺門淋巴結腫大的情況；Ⅳ期：肺部出現纖維化。

（三）CT表現

一是局灶性磨玻璃影：患者肺部CT影像學表現出彌漫性磨玻璃影，其分布特點表現為對稱、斑點狀，且邊界較為模糊。二是小葉間隔結節狀增厚：其增厚特征表現為“串珠”征，CT影像學表現出大小不等的結節影形成網狀結節。三是支氣管血管束呈現增粗的情況，且邊緣呈現結節狀或不規則的情況；淋巴結病變CT影像學表現為以兩側肺門常見，發生淋巴結腫大，且大多呈現為對稱性特點。部分患者會伴有縱隔淋巴結腫大的情況，常見于主動脈前組與支氣管旁淋巴結。部分患者CT影像學表現僅有明顯的肺門淋巴結腫大。腫大的淋巴結呈現邊緣清晰、密度均勻，且淋巴結之間很少融合，但其可發生鈣化，特點呈現為斑點樣或蛋殼樣。

（四）MRI檢查

MRI檢查能夠較好顯示縱隔與肺門淋巴結腫大情況。腫大的淋巴結信號呈現較為均勻的狀態，T1WI檢查信號呈現為中等稍低，T2WI檢查信號呈現中等稍高，且邊緣較為清晰。MRI增強掃描時淋巴結呈均勻一致輕至中度強化。

三常見的惡性肺結節影像特征

（一）分葉征

分葉征表現為腫塊或結節向不同方向生長時的速度存在差異，或者在生長過程中受到周圍結構阻擋，導致輪廓呈現出多個弧形凸起，弧形相見為凹入而形成分葉狀。該征象多見于肺癌，在臨床上又被稱為結節的惡性征。淺分葉征也是實性肺結節惡化的常見征象，一般良性肺結節影像學表現邊界均較為清楚，且呈現為類圓形特點，而惡性結節的形態缺乏規則性。

（二）空泡征

空泡征是臨床鑒別診斷肺癌與其他良性結節的重要征象。X線圖像上空泡征主要表現為結節多為卵圓形、圓形及不規則性，且結界內夾雜小密度減低區。結節邊緣不清晰，多數呈現為半透明狀態。CT圖像上空泡征表現為孤立結節中夾有小的低密度透亮泡影，其形狀大多呈現為卵圓形、圓形，形態具有不規則特點，直徑一般小于5mm，可多發或單發。

（三）蜂窩征

蜂窩征是指經CT檢查所得影像學圖像中表現出多個密集的、呈現囊狀、泡狀的低密度腔聚集在一起。該病灶大多為偏實性密度或實性密度。在CT影響表現中，蜂窩征表現為病變區內密度不均勻，常常累及一個肺段或者整個肺段。

（四）毛刺征

毛刺征是指結節邊緣伸展向周圍肺實質，且不與胸膜相粘連，呈現放射狀無分支的線條狀影，且其遠近端粗細及長短相近。部分結節周圍可見環繞的暈輪狀，毛刺樣改變明顯。

（五）血管集束征

血管集束征是指病灶組織旁邊存在血管相連的情況，并且血管大多存在扭曲或增粗的改變。血管直接伸入結節是診斷肺結節為腫瘤的重要依據，若血管發生增粗改變提示腫瘤已經存在浸潤情況。

（六）囊腔征

囊腔征是指肺結節內出現液化狀壞死的組織，待其排出后會形成空腔的肺結節。該征象與腫瘤有較高相關性。若發現囊腔征時應進一步進行檢查，包括腫瘤相關因子、血常規等檢查，明確結節發生的病因，并予以患者對因治療。

（七）月牙鏟征

在混合磨玻璃結節中月牙鏟征較為常見，該征象特點表現為病灶一側往外突出，但某一側向病灶內部明顯凹陷。

四肺結節病的診斷標準

第一，胸片顯示縱隔及雙側肺門呈現出具有對稱性特點的淋巴結腫大，伴有或不伴有肺內網狀、片狀陰影以及結節狀。必要時可進行胸部CT對肺結節病進行分期。第二，經組織活檢證實符合肺結節病標準。第三，經結核素菌試驗結果顯示弱陽性或陰性。第四，結節病抗原實驗（+），即經結節病抗原試驗結果呈現為陽性。第五，高血鈣、高尿鈣，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高。第六，SACE（血管緊張素轉化酶）活性經檢測呈現增高狀態。若同時出現第一、第二項情況或第一、第三項情況者可診斷為肺結節病，其余指標可作為臨床診斷的重要參考指標。

五肺結節病的鑒別診斷

（一）肺門淋巴結結核

該疾病涉及年齡段較為年輕，其影像學表現主要為支氣管旁、氣管旁淋巴結腫大，可伴有鈣化。結核菌素反應呈現為陽性。

（二）淋巴瘤

淋巴瘤影像學表現主要為單側縱隔淋巴結腫大，可累及胸膜，出現胸腔積液。淋巴結可呈現融合的情況，且部分融合會對周圍血管造成壓迫，腫瘤組織會侵犯鄰近器官，引發相應臨床癥狀。

（三）霍奇金病

霍奇金病瘤影像學表現主要為鎖骨、頸部上淋巴結腫大，出現單側或雙側縱隔淋巴結腫大，分布呈現不對稱特點，且前縱隔淋巴結發生腫大較后縱隔多見。

（四）未分型小細胞肺癌

大多未分型小細胞肺癌影像學表現呈現為肺門或單側縱隔呈現分葉狀淋巴結腫大，該疾病病程進展迅速，病情嚴重程度與結節病的發展速度較為緩慢。

六結語

綜上所述，影像學檢查技術應用于肺結節病鑒別診斷中有重要作用，可表現病變組織分布、形態、體積特點。

（作者單位系寶雞市人民醫院）